脛骨平臺(tái)后外側(cè)柱骨折的原因主要為暴力傷害、 扭傷、 墜落傷等, 發(fā)生率占所有脛骨平臺(tái)骨折的8% ~15%[1]。 脛骨平臺(tái)后外側(cè)柱因腓骨頭遮擋且重要血管、 神經(jīng)較多, 致使其骨折后復(fù)位和固定難度較大。 傳統(tǒng)的膝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路方式較易損傷外側(cè)副韌帶, 為提高此類疾病的治療效果, 部分專家將傳統(tǒng)膝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路方式進(jìn)行了改良, 但有關(guān)改良Carlson 后外側(cè)入路與改良膝關(guān)節(jié)后外側(cè)倒“L” 形入路的治療效果爭(zhēng)議較大[2-3], 故筆者于本研究中對(duì)兩種入路方式治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)柱骨折的臨床效果進(jìn)行了對(duì)比, 現(xiàn)報(bào)告如下。
選取2016 年6 月至2018 年6 月核工業(yè)四一七醫(yī)院外科收治的67 例脛骨平臺(tái)后外側(cè)柱骨折患者作為研究對(duì)象, 并按照隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組, 其中治療組34 例, 對(duì)照組33 例,兩組患者性別、 年齡、 致傷原因等一般資料對(duì)比,P 均>0.05, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 具有可比性(表1)。 本研究經(jīng)核工業(yè)四一七醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),且所有患者均簽署了知情同意書。
納入標(biāo)準(zhǔn): (1) 確診為脛骨平臺(tái)后外側(cè)柱骨折者; (2) 骨折移位>3 mm 者; (3) 干骺端明顯移位或成角>50°者; (4) 對(duì)本研究知情, 并自愿簽署知情同意書者。
排除標(biāo)準(zhǔn): (1) 開放性骨折者; (2) 合并有嚴(yán)重心、 肝、 腎等臟器功能障礙或損傷者; (3)存在手術(shù)禁忌證者; (4) 患有精神疾病或認(rèn)知、意識(shí)障礙者。
治療組: 麻醉成功后, 患者取斜側(cè)臥位或俯臥位, 沿股二頭肌內(nèi)側(cè)緣做長約15 cm 的“S” 形切口; 切開深筋膜, 在股二頭肌后方暴露腓總神經(jīng),適當(dāng)游離并徹底松解至其進(jìn)入小腿外側(cè)及前外側(cè)間室; 鈍性分離腓腸肌外側(cè)頭和比目魚肌, 暴露膝下外側(cè)動(dòng)靜脈血管束(若影響手術(shù)操作, 可予以結(jié)扎); 沿腓骨頭內(nèi)側(cè)緣切斷部分比目魚肌腓骨近端起點(diǎn), 并于骨膜下剝離部分脛骨后外側(cè)起點(diǎn), 向內(nèi)側(cè)牽拉腓腸肌外側(cè)頭, 鈍性剝離腘肌, 打開腘腓韌帶, 切開后關(guān)節(jié)囊, 向上牽拉外側(cè)半月板后角及腘肌腱, 徹底暴露脛骨平臺(tái)后外側(cè)區(qū)域; 復(fù)位脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折塊, 抬起塌陷關(guān)節(jié)面, 并于克氏針臨時(shí)固定及C 型臂X 線機(jī)透視確定復(fù)位滿意后, 行鋼板固定; 修復(fù)關(guān)節(jié)囊、 比目魚肌, 縫合切口。
表1 兩組患者一般資料對(duì)比Table 1 Comparison of general data between the two groups
對(duì)照組: 麻醉成功后, 患者取斜側(cè)臥位或俯臥位, 自腘窩橫紋內(nèi)側(cè)端向外至橫紋外側(cè)端后轉(zhuǎn)折向下, 并沿腓腸肌外側(cè)頭外緣與腓骨外側(cè)皮質(zhì)縱行軸線做長約15 cm 的“L” 形切口; 結(jié)扎并離斷位于腘筋膜淺面中央的小隱靜脈, 并沿水平部切口打開腘筋膜; 鈍性分離腓腸肌外側(cè)頭外緣周圍及其深面結(jié)締組織, 向內(nèi)側(cè)牽拉腓腸肌外側(cè)頭及其表面神經(jīng)和內(nèi)側(cè)腘動(dòng)靜脈, 暴露比目魚??; 在比目魚肌腓骨頭附著點(diǎn)稍遠(yuǎn)端與肌腹垂直方向離斷并剝離部分比目魚肌, 橫行切開后外側(cè)關(guān)節(jié)囊并暴露脛骨平臺(tái)后外側(cè)區(qū)域; 復(fù)位脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折塊, 抬起塌陷關(guān)節(jié)面, 并于克氏針臨時(shí)固定及C 型臂X 線機(jī)透視確定復(fù)位滿意后, 行鋼板固定; 修復(fù)關(guān)節(jié)囊、 比目魚肌, 縫合切口。
對(duì)比觀察兩組患者骨折愈合時(shí)間、 不良反應(yīng)發(fā)生情況以及術(shù)后3、 6、 12 個(gè)月的美國特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery, HSS) 膝關(guān)節(jié)評(píng)分與膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion, ROM)。
HSS 評(píng)分包括膝關(guān)節(jié)疼痛、 功能、 活動(dòng)度、 肌力、 屈曲畸形及穩(wěn)定性6 個(gè)方面, 總分為100 分,其中分值越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好, 反之則表示膝關(guān)節(jié)功能越差[3]。
采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析, 其中計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示, 采用卡方檢驗(yàn); 計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差(±s) 表示, 采用t 檢驗(yàn); 均以P <0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
治療組患者手術(shù)時(shí)間為傷后(6.78 ±2.24) d,對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間為傷后(7.51 ±1.38) d, 兩組對(duì)比采用t 檢驗(yàn), t =1.600, P =0.114, P >0.05, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 具有可比性。
最終兩組患者骨折面均完全愈合, 其中治療組患者骨折愈合時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生情況與對(duì)照組無明顯差異, 兩組對(duì)比, P 均>0.05, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 術(shù)后3 個(gè)月及6 個(gè)月, 治療組患者HSS 評(píng)分及ROM 均明顯高于對(duì)照組, 兩組對(duì)比, P 均<0.05, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義; 術(shù)后12 個(gè)月, 治療組患者HSS 評(píng)分及ROM 與對(duì)照組無明顯差異, 兩組對(duì)比, P 均>0.05, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。
表2 兩組患者治療情況對(duì)比Table 2 Comparison of treatment condition between the two groups
脛骨平臺(tái)后外側(cè)柱骨折多因直接或間接暴力所致, 表現(xiàn)為關(guān)節(jié)脹痛難耐、 活動(dòng)障礙等[4]。 常規(guī)手術(shù)采用的膝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路方式可導(dǎo)致外側(cè)副韌帶及腓總神經(jīng)損傷, 影響骨折附近的血液供應(yīng)及部分關(guān)節(jié)功能, 增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn), 不利于患者的早期功能鍛煉[5]。 2005 年, Carlson 提出后內(nèi)側(cè)與后外側(cè)雙入路方式治療脛骨平臺(tái)骨折, 且獲得了滿意療效[6]。 其中, 后外側(cè)入路并非單純?yōu)槊劰瞧脚_(tái)后外側(cè)骨折所設(shè)計(jì), 為了兼顧內(nèi)外側(cè)切口間的皮瓣寬度, 其外側(cè)切口位置偏外。 而筆者改良的Carlson后外側(cè)入路更靠近內(nèi)側(cè), 在股二頭肌與腓腸肌外側(cè)頭、 腓腸肌外側(cè)頭與比目魚肌間隙分離進(jìn)入, 將比目魚肌在腓骨近端的部分起點(diǎn)及脛骨附著點(diǎn)切斷,不累及外側(cè)副韌帶和腘腓韌帶的止點(diǎn), 可在充分暴露脛骨平臺(tái)后外側(cè)柱的同時(shí), 更好地保護(hù)骨折塊附著的軟組織, 且不影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性, 更有利于膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)[7-8]; 同時(shí), 切口設(shè)計(jì)為縱“S” 形, 近端在股二頭肌內(nèi)緣, 在通過膝關(guān)節(jié)橫紋時(shí)弧形向外, 避開了腓總神經(jīng)主干, 降低了損傷神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。 研究顯示, 改良膝關(guān)節(jié)后外側(cè)倒“L” 形入路雖然也可保護(hù)腓總神經(jīng)主干及骨折塊附著的軟組織, 但需切開后方關(guān)節(jié), 這有可能損傷后外側(cè)韌帶和肌腱, 影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性; 同時(shí), 此入路方式由于需要游離較大面積皮瓣, 術(shù)中發(fā)生腓腸神經(jīng)損傷的幾率很高, 且術(shù)后可因切口瘢痕攣縮影響膝關(guān)節(jié)的屈伸功能[9]。
本研究結(jié)果顯示, 治療組患者骨折愈合時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生情況與對(duì)照組均無明顯差異(P 均>0.05); 術(shù)后3 個(gè)月及6 個(gè)月治療組患者HSS 評(píng)分及ROM 均明顯高于對(duì)照組(P 均<0.05); 術(shù)后12 個(gè)月治療組患者HSS 評(píng)分及ROM 與對(duì)照組無明顯差異(P >0.05)。 由此可見, 改良Carlson 后外側(cè)入路較改良膝關(guān)節(jié)后外側(cè)倒“L” 形入路更有利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。 此外, 俞光榮等[10]認(rèn)為, 由于膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)應(yīng)力較為集中, 單純的拉力螺釘難以承受, 因此主張采用鋼板內(nèi)固定。 故筆者在本研究中即采用鋼板內(nèi)固定, 在手術(shù)操作中發(fā)現(xiàn), 應(yīng)充分顯露腘動(dòng)脈分支, 放置鋼板時(shí)不可太過偏向遠(yuǎn)端, 應(yīng)使鋼板的遠(yuǎn)端直接貼于脛骨骨面而不壓迫腘動(dòng)脈分支。
綜上所述, 改良Carlson 后外側(cè)入路鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)柱骨折, 可明顯促進(jìn)患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù), 效果顯著, 值得臨床推廣應(yīng)用。