國(guó)外公共健康倫理研究的新進(jìn)展

喻文德

與國(guó)外相比，國(guó)內(nèi)的公共健康倫理研究目前相對(duì)滯后。以“公共健康倫理”為篇名在中國(guó)知網(wǎng)檢索，從2004 年1 月至2018 年6 月期刊網(wǎng)發(fā)文總數(shù)37 篇，2004 年以前是空白。以“public health ethics”為“title”在加拿大渥太華大學(xué)圖書(shū)館期刊論文網(wǎng)檢索，從1986 年1 月至2018 年6 月發(fā)表論文2243 篇，涉及9 種語(yǔ)言（不包括中文）其中英語(yǔ)論文最多，2003 篇，其次是法語(yǔ)，192 篇。自2010年本人寫(xiě)過(guò)《國(guó)外的公共健康倫理研究》（《河北學(xué)刊》2010 年第1 期第26-29 頁(yè)）以后，至今無(wú)人介紹國(guó)外公共健康倫理的研究進(jìn)展。當(dāng)年，我從公共健康倫理的學(xué)科定位、道德難題、分析框架等方面述評(píng)了國(guó)外公共健康倫理的研究狀況?，F(xiàn)在，我想利用到加拿大渥太華大學(xué)訪學(xué)的機(jī)會(huì)，再次梳理一下近年來(lái)國(guó)外公共健康倫理的研究進(jìn)展。本人特意檢索了從2013 年7 月1 日至2018 年6 月30 日以“public health ethics”為篇名的英語(yǔ)論文，發(fā)表論文總數(shù)740 篇，涉及公共健康、醫(yī)學(xué)、健康政策、健康法律、健康倫理、健康促進(jìn)、健康教育、人權(quán)等18 個(gè)主題（subject）。通過(guò)對(duì)上述文獻(xiàn)的閱讀、整理，我發(fā)現(xiàn)，近五年以來(lái)國(guó)外公共健康倫理始終圍繞公共健康、公民權(quán)利、政府責(zé)任及其相互關(guān)系這一主線展開(kāi)探討，而公共健康倫理原則的價(jià)值排序、公共健康倫理的分析方法與公共健康倫理的教育普及則是其中的理論熱點(diǎn)。

一、公共健康倫理原則的價(jià)值排序

倫理原則是關(guān)于道德判斷與道德選擇的價(jià)值原則與理論依據(jù)。在道德推理和倫理決策過(guò)程中，倫理原則起著價(jià)值導(dǎo)向作用。有很多倫理原則都可以用于分析公共健康問(wèn)題，當(dāng)不同的原則之間發(fā)生沖突時(shí)怎么辦，由此產(chǎn)生了倫理原則的價(jià)值排序問(wèn)題。當(dāng)前，關(guān)于這個(gè)問(wèn)題有特定原則、中層原則和主導(dǎo)原則等排序主張。

1.特定原則

邱卓斯等人提出了公共健康干預(yù)在倫理上可接受的五個(gè)“正當(dāng)條件”——（1）有效性，即一個(gè)違背一般道德考慮的干預(yù)必須能有效地維護(hù)公共健康；（2）相稱性，即獲得的可能的公共健康利益必須超過(guò)對(duì)一般的道德考慮的侵犯；（3）必要性，即并非所有有效的、相稱的干預(yù)，對(duì)實(shí)現(xiàn)公共健康目標(biāo)都是必要的，要盡可能尋找不侵犯一般的道德考慮的替代性策略；（4）最小侵權(quán)，即使一項(xiàng)干預(yù)滿足了前面三個(gè)辯護(hù)條件，還必須做到對(duì)個(gè)人自由限制最??；（5）公示理由，即公共健康機(jī)構(gòu)有責(zé)任對(duì)侵犯一般道德考慮的干預(yù)向公眾說(shuō)明理由[1]（P170）。

多年來(lái)，邱卓斯等人提出的這一公共健康干預(yù)的倫理原則在學(xué)界備受爭(zhēng)議。食用反式脂肪這對(duì)人類健康造成了重大風(fēng)險(xiǎn)，反式脂肪禁令有利于維護(hù)公共健康。雷斯尼克認(rèn)為，反式脂肪禁令只符合有效性、相稱性和公示理由等三個(gè)條件，而不符合必要性和最小侵權(quán)兩個(gè)條件。因?yàn)榻逃?、產(chǎn)品標(biāo)簽和征稅等措施同樣可以減少反式脂肪的消費(fèi)。相對(duì)于這些措施而言，反式脂肪禁令既不是必要的，也不是侵權(quán)最小的，而是最具限制的干預(yù)[2]（P27）。而阿倫等人認(rèn)為，“必要性”和“最小侵權(quán)”在邏輯上是等價(jià)的，這兩個(gè)條件實(shí)為同一原則。因?yàn)槟撤N干預(yù)符合必要性條件意味著不存在道德成本較低而又能夠達(dá)到目標(biāo)的替代策略。一種干預(yù)符合必要性條件也就符合最小侵權(quán)條件。分為兩個(gè)原則會(huì)給決策者帶來(lái)困惑，合為同一原則在實(shí)踐中更為有利?！氨匾浴?“最小侵權(quán)”原則“適用于為了達(dá)到一個(gè)特定目標(biāo)只有一種干預(yù)的情況。在其他情況下，沒(méi)有必要只要求實(shí)施最小侵權(quán)的干預(yù)?！盵3]（P525）這是一種適用范圍小的倫理原則——一個(gè)原則對(duì)應(yīng)一種公共健康干預(yù)，我們姑且把這種原則稱之為特定原則。特定原則是針對(duì)某種特定情況而設(shè)立的最低限度的價(jià)值原則——他們位于價(jià)值等級(jí)的底部。“必要性”/“最小侵權(quán)”原則意味著公共健康干預(yù)最好盡可能不侵犯?jìng)€(gè)人權(quán)利，如果不得已要侵犯?jìng)€(gè)人權(quán)利，必須實(shí)現(xiàn)侵犯最小。

2.中層原則

原則是抽象的，現(xiàn)實(shí)是復(fù)雜的。不是所有的事情都能還原為一個(gè)單一的原則，試圖以一種方式解釋一切的原則很難全面地解釋現(xiàn)實(shí)的復(fù)雜性。由此，中層原則具有很大的吸引力。中層原則是眾所周知和廣泛接受的價(jià)值綱領(lǐng)，類似于大眾所理解的公共道德。那么，公共健康倫理到底有哪些中層原則呢？學(xué)者們可謂見(jiàn)仁見(jiàn)智。

斯派克認(rèn)為，“程序正義原則、最小限制選擇原則、預(yù)防原則和社群主義原則等是公共健康倫理的四個(gè)中層原則”[4]（P13）。程序正義原則要求保證決策過(guò)程的公平合理，維護(hù)所有利益相關(guān)者參與決策過(guò)程的權(quán)利。在決策過(guò)程中，所有參與者都能廣泛共享真實(shí)信息，并充分表達(dá)個(gè)人意見(jiàn)。在這一原則下，少數(shù)群體的權(quán)利將得到保護(hù)——個(gè)人和少數(shù)群體有機(jī)會(huì)防止多數(shù)人將其價(jià)值和優(yōu)先事項(xiàng)強(qiáng)加于他們。最小限制選擇原則涉及到個(gè)人權(quán)利與最大多數(shù)人的最大利益之間的平衡。公共健康干預(yù)關(guān)注人口健康，要最大限度地造福大多數(shù)人。但是，當(dāng)公共健康目標(biāo)與個(gè)人權(quán)利發(fā)生沖突的時(shí)候，最小限制選擇原則要求公共健康干預(yù)對(duì)個(gè)人權(quán)利的任何限制必須合理和最小化。預(yù)防原則求我們?cè)谟锌茖W(xué)證據(jù)證明存在風(fēng)險(xiǎn)的情況下最大程度地保護(hù)人類安全。這種原則適用于有嚴(yán)重危險(xiǎn)且無(wú)法修復(fù)的情況。例如，對(duì)轉(zhuǎn)基因生物和殺蟲(chóng)劑的限制。社群主義原則強(qiáng)調(diào)社會(huì)制度與個(gè)人健康的關(guān)系——個(gè)人健康很大程度上取決于個(gè)人是否被社會(huì)公平地對(duì)待。因此，我們每個(gè)人都有道德責(zé)任接受我們公平分擔(dān)的義務(wù)，以幫助糾正或減少他人生活中的不公正約束，以證明我們自己從社區(qū)成員的身份中獲益。在斯派克看來(lái)，這四個(gè)中層原則是公共健康倫理不同于環(huán)境倫理和生物醫(yī)學(xué)倫理的標(biāo)志。

施羅德等人提出了公共健康倫理課程中聚焦于案例應(yīng)用的7 個(gè)中層倫理原則：“非惡意、行善、健康最大化、效率、尊重自主、公正、均衡等?！盵5]（P73）非惡意原則即不要惡意傷害他人，即使傷害也是為了換取積極的好處。行善原則即醫(yī)生必須竭盡所能幫助和治愈患者。健康最大化原則即人口健康利益的最大化。效率原則即有效利用稀缺衛(wèi)生資源從而為更多的人創(chuàng)造更多的健康效益。尊重自主原則即尊重患者的意愿與決定。公正原則即要求健康機(jī)會(huì)和健康結(jié)果的公平分配。均衡原則即某種公共健康干預(yù)可能違反自主或隱私和有不良后果，但是，一切積極特性必須與負(fù)面因素相平衡。施羅德等人認(rèn)為，這7 個(gè)中層原則是公共健康倫理短期課程的基本內(nèi)容，目的在于提高公共健康從業(yè)人員的道德意識(shí)與辨識(shí)能力。

上述這些原則來(lái)自不同的道德哲學(xué)理論，代表一種了規(guī)范性思維。作為決策依據(jù)，他們存在于什么是有價(jià)值的道德哲學(xué)概念之中，處于價(jià)值等級(jí)的中點(diǎn)，因而謂之中層原則。在這些中層原則中，每一項(xiàng)原則都是獨(dú)立存在的，原則之間沒(méi)有秩序或等級(jí)。不同的原則代表了不同的價(jià)值，中層原則的作用在于他們可以平衡相互競(jìng)爭(zhēng)的價(jià)值。

3.主導(dǎo)原則

特定原則和中層原則在道德推理和倫理決策中能夠指導(dǎo)具體行動(dòng)，而主導(dǎo)原則則是統(tǒng)領(lǐng)特定原則和中層原則的最高原則。我曾經(jīng)寫(xiě)過(guò)《社群主義是公共健康倫理的主導(dǎo)價(jià)值取向》（《蘭州學(xué)刊》2009 年第12 期第19-23 頁(yè)）一文，也是從主導(dǎo)原則這個(gè)意義上來(lái)思考的。當(dāng)年，國(guó)外的學(xué)者關(guān)于公共健康倫理價(jià)值原則的探討尚未上升到主導(dǎo)原則這個(gè)理論高度，可謂眾說(shuō)紛紜，莫衷一是。科林關(guān)于“公共健康倫理有多少原則”[6]（P8）的追問(wèn)即是這種境況的真實(shí)寫(xiě)照。隨著公共健康倫理的日漸成熟，確立主導(dǎo)原則成為當(dāng)務(wù)之急。主導(dǎo)原則既關(guān)系公共健康的終極目的，又關(guān)系到公共健康倫理沖突的價(jià)值選擇。因此，公共健康倫理主導(dǎo)原則的確立是公共健康倫理的重要理論難題。

隨著健康預(yù)防政策的到來(lái)，人類尊嚴(yán)成為了公共健康專業(yè)人員、哲學(xué)家、生命倫理學(xué)家、律師和政客等共同關(guān)注的焦點(diǎn)。早在1997 年，曼恩就提出把人權(quán)作為應(yīng)對(duì)公共健康倫理問(wèn)題的起點(diǎn)[7]（P6）。但是，溫特等人提出，人類尊嚴(yán)與公共健康倫理的關(guān)系尚未建立起來(lái)，應(yīng)將人類尊嚴(yán)作為公共健康倫理的主導(dǎo)原則——人類尊嚴(yán)概念是公共健康倫理的新基礎(chǔ)，并且預(yù)判人類尊嚴(yán)概念在歐洲公共健康倫理中將日益發(fā)揮更加重大的作用[8]（P210）。

如何理解人類尊嚴(yán)作為主導(dǎo)原則？人類尊嚴(yán)是指對(duì)人的價(jià)值和地位的認(rèn)可和尊重，即人應(yīng)當(dāng)作人被嚴(yán)肅地對(duì)待，而不能視為器物。因?yàn)槿耸侨f(wàn)物的尺度、價(jià)值的本原。人的尊嚴(yán)是與生俱來(lái)的，沒(méi)有人被排除在外，即使是十惡不赦的罪犯也是如此。人類尊嚴(yán)作為主導(dǎo)原則意味著在關(guān)于任何原則的倫理分析中，對(duì)人類尊嚴(yán)的尊重是一個(gè)首要的前提——首先要考慮尊重人類尊嚴(yán)，再考慮其它倫理價(jià)值。

二、公共健康倫理的分析方法

對(duì)于同一個(gè)問(wèn)題，人們可以從不同的理論視角進(jìn)行分析，由此形成不同的分析方法，進(jìn)而形成不同的問(wèn)題解決路徑。公共健康倫理的分析方法即解決公共健康倫理問(wèn)題的倫理框架和理論工具。從現(xiàn)有的文獻(xiàn)來(lái)看，公共健康倫理的分析方法不下十種，限于篇幅本文只介紹其中的三種常用方法。

1.美德倫理方法

美德是一種理想的人格特征。美德倫理是20世紀(jì)中葉以來(lái)與功利主義、義務(wù)論鼎足而立的三大規(guī)范倫理學(xué)理論之一。美德倫理以行為者的動(dòng)機(jī)與品質(zhì)作為分析視角彌補(bǔ)了功利主義與義務(wù)論的不足。用美德倫理理論來(lái)分析具體道德問(wèn)題的方法即美德倫理方法。美德倫理方法可以對(duì)公共健康實(shí)踐諸多層面的倫理問(wèn)題產(chǎn)生影響。譬如，如何解決個(gè)人權(quán)利與群體利益之間的沖突關(guān)系、公共健康家長(zhǎng)主義及其正當(dāng)性、風(fēng)險(xiǎn)溝通和風(fēng)險(xiǎn)管理、公共健康的合理范圍等。

傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，公共健康倫理扎根于功利主義。實(shí)際上，美德倫理也大有用武之地——它把公共健康專業(yè)人員想過(guò)什么樣的生活或成為什么樣的人與他們應(yīng)該怎么做聯(lián)系起來(lái)。美德倫理學(xué)方法的優(yōu)點(diǎn)在于它聯(lián)系了公共健康專業(yè)人員應(yīng)該從事什么樣的職業(yè)生活，或者我們希望公共健康專業(yè)人員成為什么樣的人。通過(guò)對(duì)公共健康工作者的職業(yè)認(rèn)同，美德倫理方法為公共健康專業(yè)人士創(chuàng)造了一個(gè)可以追求卓越的標(biāo)準(zhǔn)，從而彌補(bǔ)了專業(yè)基礎(chǔ)性規(guī)范的缺失。譬如，保健工作人員如何尊重病人的尊嚴(yán)？美德倫理學(xué)為之提供了有效的路徑。瓊斯等人認(rèn)為，“保健工作人員對(duì)病人的尊重是一種美德的表達(dá)，不承認(rèn)病人的尊嚴(yán)是對(duì)病人的不公正”[9]（P87）。保健工作人員既要有旁觀者的客觀態(tài)度，也要有當(dāng)事人的道德同感，才能切實(shí)滿足病人的尊嚴(yán)需要。

與此同時(shí)，美德與其賴以存在的社會(huì)結(jié)構(gòu)（政策、法律、建筑環(huán)境、社會(huì)環(huán)境等）密切相關(guān)。邁克爾認(rèn)為，美德結(jié)構(gòu)概念為倫理學(xué)家去思考美德倫理學(xué)如何成為公共健康倫理學(xué)現(xiàn)有框架的一個(gè)有價(jià)值的補(bǔ)充提供了動(dòng)力?！懊赖虏粌H體現(xiàn)在公共健康過(guò)程中——促進(jìn)行為習(xí)慣的養(yǎng)成，還體現(xiàn)在公共健康的內(nèi)容中——譬如節(jié)制、堅(jiān)韌和謹(jǐn)慎等價(jià)值?！盵10]（P37）因此，在疫苗接種政策、傳染病預(yù)防和健康飲食等領(lǐng)域，美德倫理都可以大顯身手。譬如，健康的飲食不僅可以降低由肥胖和心血管疾病導(dǎo)致的發(fā)病率和死亡率，而且可以降低一個(gè)人患癌癥、糖尿病和抑郁癥等等的風(fēng)險(xiǎn)。然而，隨著消費(fèi)主義的盛行，各種不健康的飲食習(xí)慣明顯增多，導(dǎo)致肥胖比例不斷上升。由肥胖導(dǎo)致的慢性疾病——高血壓、血脂異常、冠心病等不斷增加。政府關(guān)于健康飲食的干預(yù)措施往往難以被公眾接受。譬如，“紐約市對(duì)含糖飲料的禁令遭到美國(guó)公眾和美國(guó)法院的強(qiáng)烈抗議”[11]。自覺(jué)行為是美德的重要方面。要改變不健康的飲食習(xí)慣主要取決于個(gè)體的道德自覺(jué)——飲食習(xí)慣的選擇基本上是公民的個(gè)人自由。從美德倫理看來(lái)，自由即自律。個(gè)體必須努力培養(yǎng)節(jié)制美德，自覺(jué)選擇健康的飲食習(xí)慣，切實(shí)呵護(hù)自身健康。

2.公共善方法

公共善是指保證多數(shù)社會(huì)成員充分實(shí)現(xiàn)某種目標(biāo)的有利條件。但是，在社群主義內(nèi)部，學(xué)者們對(duì)社會(huì)存在基礎(chǔ)的理解迥然不同。有的人認(rèn)為社會(huì)是以人的社會(huì)本性為基礎(chǔ)的，有的人則認(rèn)為社會(huì)是以具有選擇能力的個(gè)人為基礎(chǔ)的。人不是一些孤立的原子，而是一種社會(huì)存在物；人類社會(huì)不是一些原子的簡(jiǎn)單集合，而是一種關(guān)系實(shí)體；公共善不是個(gè)人利益的簡(jiǎn)單相加，而是從多數(shù)社會(huì)成員共同利益出發(fā)綜合考量的結(jié)果。因此，本文所說(shuō)的公共善方法從根本上來(lái)說(shuō)是社會(huì)和制度上的，它強(qiáng)調(diào)人和人的相互依賴以及公共機(jī)構(gòu)在增進(jìn)人類福利的主導(dǎo)作用。共同善方法可以適用于不同的人類群體——家庭、職業(yè)團(tuán)體、社會(huì)機(jī)構(gòu)、國(guó)家或者國(guó)際社會(huì)等。公共善方法從人類的相互依存的關(guān)系出發(fā)思考各種利益主體之間的利害關(guān)系，強(qiáng)調(diào)人的尊嚴(yán)和權(quán)利，致力于整個(gè)人類的繁榮，為解決公共健康問(wèn)題提供了有效的分析框架。

良好的營(yíng)養(yǎng)在個(gè)體各個(gè)階段的生長(zhǎng)、發(fā)育和健康中都有著重要的作用。健康飲食可以降低患慢性病的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)消費(fèi)者選擇健康食品的自由受到不可控因素的限制時(shí)，要個(gè)人對(duì)不良飲食造成的健康損害負(fù)責(zé)在道德上是不合理的。為此，杰奎諾等人提出，“公共善有助于我們理解公共實(shí)踐、社會(huì)政策和市場(chǎng)價(jià)值，這些因素塑造了營(yíng)養(yǎng)食物不可及性的遠(yuǎn)端因果因素”[12]（P1）。也就是說(shuō)，公共善可以幫助我們批判影響健康食品獲得的社會(huì)決定因素，指導(dǎo)制定合理的公共政策，保證多數(shù)社會(huì)成員——即使在社會(huì)或地理上的邊緣人群——都能夠獲得健康的食品。

在經(jīng)濟(jì)全球化時(shí)代，全球健康成為國(guó)際社會(huì)共同關(guān)注的問(wèn)題。國(guó)際貿(mào)易和投資協(xié)定一方面促進(jìn)了全球經(jīng)濟(jì)的繁榮，另一方面也對(duì)全球健康產(chǎn)生了一些消極后果：貧窮、不平等和環(huán)境污染——這些問(wèn)題是影響健康的重要決定因素。公共善立足于人類的整體利益和長(zhǎng)遠(yuǎn)利益，為化解經(jīng)濟(jì)發(fā)展與全球健康之間的沖突提供了正確的思路。德拉尼等人認(rèn)為，“國(guó)際貿(mào)易和投資協(xié)定必須具有一些基本原則，這些原則與公共善、公共健康和人權(quán)相一致。這些原則應(yīng)該反映減少不平等的重要性以及社會(huì)和環(huán)境的可持續(xù)性。經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)應(yīng)被視為一種為了實(shí)現(xiàn)公共善的手段，而不是目的本身”[13]（P602）。

3.羅爾斯主義方法

羅爾斯的契約論是20 世紀(jì)政治哲學(xué)的一項(xiàng)重要成果。羅爾斯設(shè)想處在“原初狀態(tài)”的人們會(huì)自覺(jué)選擇社會(huì)正義的兩個(gè)原則，建構(gòu)良序社會(huì)。這種正義觀“概括了人們所熟知的，并由洛克、盧梭和康德加以運(yùn)用的社會(huì)契約論，并將這個(gè)理論推向一個(gè)更高的抽象層次”[14]（P10）。這種正義觀的關(guān)鍵理念是人們?nèi)绾卧凇盁o(wú)知之幕”的狀態(tài)下決定一種最佳公平的方式實(shí)現(xiàn)社會(huì)善治。羅爾斯主義方法即羅爾斯契約論基本原則與承諾的拓展。公共健康作為一種公共善，羅爾斯主義方法可以為維護(hù)公共健康而侵犯?jìng)€(gè)人自由的干預(yù)提供倫理辯護(hù)，在公共健康和個(gè)人自由之間找到一種恰當(dāng)?shù)钠胶狻?/p>

公共健康的主要倫理問(wèn)題是如何平衡最佳人口健康和保護(hù)個(gè)人自由權(quán)利之間的關(guān)系。沃克認(rèn)為，“羅爾斯主義方法應(yīng)用到公共健康倫理有兩條路徑。第一，用無(wú)知之幕作為一種探索策略，去思考公共健康法律的倫理問(wèn)題；第二，用羅爾斯主義方法做關(guān)于決定社會(huì)基本結(jié)構(gòu)的憲法原則的推理。在這里，社會(huì)基本結(jié)構(gòu)被理解為一個(gè)系統(tǒng)內(nèi)相互匹配的主要社會(huì)制度，包括政治制度、財(cái)產(chǎn)權(quán)利制度、經(jīng)濟(jì)和家庭組織等。無(wú)知之幕為我們提供一個(gè)關(guān)于公平限制個(gè)人自由總體考慮的工具，正義的兩個(gè)原則為我們提供一個(gè)如何組織一個(gè)特定社會(huì)及其相關(guān)政策的方法”[15]（P40）。譬如，關(guān)于煙草控制問(wèn)題。眾所周知，吸煙有害健康。從公共健康的倡導(dǎo)者來(lái)說(shuō)，吸煙和煙草廣告都應(yīng)該被禁止。盡管這是一種很明智的態(tài)度，但是，它會(huì)遭遇個(gè)人自主的挑戰(zhàn)：一些人不禁要問(wèn)：我們的自由應(yīng)該被限制嗎？的確，在羅爾斯看來(lái)，個(gè)人的自由選擇是社會(huì)和政治合法性的基礎(chǔ)。對(duì)此，我們可以運(yùn)用無(wú)知之幕的方法，深入思考個(gè)人自由和公共健康的相對(duì)重要性：為了保護(hù)個(gè)人自由，煙草使用對(duì)公共健康的多大傷害是可以被接受的；或者說(shuō)，為了維護(hù)公共健康，對(duì)個(gè)人自由的多大侵犯是可以接受的。最好的結(jié)果是在維護(hù)公共健康和保護(hù)個(gè)人自由之間找到一種適當(dāng)?shù)钠胶狻獙?duì)個(gè)人自由予以適當(dāng)?shù)南拗啤?/p>

三、公共健康倫理的教育普及

理論必須回到實(shí)踐才能發(fā)揮作用。隨著公共健康倫理理論的日益成熟，如何普及和應(yīng)用公共健康倫理成為公共健康倫理的一個(gè)重要問(wèn)題。讓公共健康專業(yè)人員理解和運(yùn)用公共健康倫理知識(shí)，提高自身的道德能力和培養(yǎng)職業(yè)道德情操是公共健康倫理教育面臨的重要任務(wù)。在以往的公共健康教育中，公共健康法律和政策的相關(guān)教育強(qiáng)調(diào)的比較多，公共健康倫理的教育關(guān)注的比較少。近幾年來(lái)，學(xué)者們對(duì)公共健康倫理教育的探討日益廣泛。大家一致認(rèn)為，倫理學(xué)是公共健康專業(yè)人員教育的關(guān)鍵構(gòu)成元素。

1.為什么要加強(qiáng)公共健康倫理教育

首先，加強(qiáng)公共健康倫理教育是由公共健康的復(fù)雜性決定的。公共健康是一項(xiàng)維護(hù)人口健康的集體行動(dòng)，涉及到醫(yī)學(xué)、社會(huì)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、法律、倫理、政策科學(xué)等諸多學(xué)科。公共健康倫理強(qiáng)調(diào)社會(huì)對(duì)預(yù)防、公平和人口層次健康問(wèn)題的考慮。醫(yī)療保健系統(tǒng)日益面臨將臨床醫(yī)學(xué)與公共健康以及健康政策相結(jié)合的需要。隨著公共健康的發(fā)展，“這些復(fù)雜性要求在公共健康教育課程和技能中納入倫理，通過(guò)不同行業(yè)——在公共健康、政策領(lǐng)域、公眾教育、世俗社區(qū)和其他利益相關(guān)者中開(kāi)展公共健康倫理的教育”[16]（P4）。公共健康倫理內(nèi)容不僅需要在專業(yè)教育如公共健康學(xué)士和碩士專業(yè)開(kāi)設(shè)課程，而且需要在醫(yī)學(xué)、護(hù)理和社會(huì)科學(xué)相關(guān)領(lǐng)域，包括經(jīng)濟(jì)學(xué)和社會(huì)工作等專業(yè)中開(kāi)設(shè)課程。

其次，加強(qiáng)公共健康倫理教育也是應(yīng)對(duì)公共健康道德難題的迫切需要。公共健康倫理教育的目的是為批判性反思和道德判斷提供實(shí)踐智慧。缺乏相關(guān)的倫理教育使得公共健康專業(yè)人員面對(duì)道德難題經(jīng)常難以決策。因?yàn)椤肮步】祵I(yè)人員往往不得不面對(duì)艱難的道德決策，公共健康學(xué)院對(duì)于倫理課程的融入越來(lái)越感興趣”[17]（P73）。但是，當(dāng)前公共健康倫理教學(xué)在很多國(guó)家的公共健康學(xué)院并未納入常規(guī)教學(xué)。為此，波特指出，“多年來(lái)，公共健康倫理學(xué)教學(xué)一直被認(rèn)為是零碎的，在理論上也有些不連貫”[18]（P12）。

再次，加強(qiáng)公共倫理教育是提高公共健康專業(yè)人員道德能力的內(nèi)在要求。2015 年，意大利公共健康協(xié)會(huì)建立了“公共健康倫理”工作組。該工作組的主要任務(wù)是評(píng)估意大利公共健康學(xué)校是如何對(duì)住院醫(yī)生進(jìn)行道德培訓(xùn)的，內(nèi)容涉及住院醫(yī)生對(duì)公共健康倫理的信仰、知識(shí)和態(tài)度。調(diào)查結(jié)果顯示，“83.2%的住院醫(yī)生對(duì)倫理學(xué)/生物倫理學(xué)感興趣，97.2%的住院醫(yī)生意識(shí)到其對(duì)專業(yè)實(shí)踐的重要性。然而，他們中只有19.6%的人認(rèn)為自己的能力達(dá)到令人滿意的水平。92.1%的人認(rèn)為在住院期間應(yīng)該進(jìn)行道德培訓(xùn)”[19]（P9）。盡管如此，目前在意大利只有兩所學(xué)校開(kāi)設(shè)生物倫理學(xué)課程，一所學(xué)校開(kāi)設(shè)公共健康倫理學(xué)課程，很多公共健康學(xué)院的學(xué)生在實(shí)習(xí)期間得不到公共健康倫理的培訓(xùn)。因此，把公共健康倫理教育貫徹到專業(yè)課程當(dāng)中是提高公共健康專業(yè)人員道德能力一項(xiàng)刻不容緩的工作。

2.公共健康倫理教育的課程設(shè)置

20 世紀(jì)90 年代以來(lái)，美國(guó)在公共健康倫理研究與教育兩方面都保持領(lǐng)先地位[20]（P109）。公共健康倫理內(nèi)容要覆蓋所有相關(guān)科目。譬如，流行病學(xué)、生物統(tǒng)計(jì)學(xué)、政策科學(xué)等。到2013 年，在接受調(diào)查的美國(guó)公共健康學(xué)校中，有50%的學(xué)校開(kāi)設(shè)了強(qiáng)制性的倫理課程。有學(xué)者分析了美國(guó)公共健康學(xué)院的公共健康倫理學(xué)研究生課程的36 個(gè)教學(xué)大綱，發(fā)現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容十分廣泛，涉及75 個(gè)不同的主題。這些主題包括“公共健康倫理的基礎(chǔ)、自主及其限度、傳染病控制、正義、研究倫理、健康教育和健康促進(jìn)、環(huán)境和職業(yè)健康、篩查、遺傳學(xué)、隱私和保密、基于社區(qū)的實(shí)踐和弱勢(shì)群體等等多個(gè)方面”[21]（P409）。

公共健康倫理教育既可以講授道德理論，譬如功利主義和義務(wù)論；也可以根據(jù)實(shí)際問(wèn)題進(jìn)行教學(xué)，譬如就具體案例研究不同的主題。道森和厄普舒爾為公共健康倫理開(kāi)發(fā)了一個(gè)課程模式?！斑@一模式適應(yīng)了加拿大的背景，并組織六個(gè)主題模塊對(duì)準(zhǔn)了公共健康的關(guān)鍵領(lǐng)域：健康保護(hù)、健康監(jiān)測(cè)、疾病和傷害預(yù)防、人口健康評(píng)估、健康促進(jìn)和災(zāi)害應(yīng)對(duì)?！盵22]（P103）這一課程模式的形成有助于專業(yè)人士將公共健康倫理納入公共健康實(shí)踐。在歐洲，公共健康倫理教育受到高度重視。無(wú)論是學(xué)士還是碩士，很多學(xué)校大多以核心課程或模塊課程開(kāi)設(shè)倫理課程[23]。

與歐美發(fā)達(dá)國(guó)家相比，發(fā)展中國(guó)家的公共健康倫理教育還比較滯后。帕蒂等人認(rèn)為，在印度，公共健康倫理教育既沒(méi)有課程標(biāo)準(zhǔn)，也沒(méi)有形成共識(shí)。“印度31 個(gè)大學(xué)提供的公共健康碩士專業(yè)中，只有11 個(gè)大學(xué)有專門(mén)的倫理課程（選修課和必修課）。在公共健康學(xué)位課程中，除了少數(shù)例外，一般都不包括倫理培訓(xùn)內(nèi)容——社區(qū)醫(yī)學(xué)的研究生專業(yè)也是如此?！盵24]（P185）

3.公共健康倫理教育的目標(biāo)

倫理教育是公共健康專業(yè)實(shí)踐和研究的基石。了解倫理知識(shí)、提高道德能力、培養(yǎng)職業(yè)道德情操是公共健康倫理教育的重要目標(biāo)。了解倫理知識(shí)是公共健康專業(yè)人員做出正確道德決策的前提。倫理知識(shí)包括倫理理論，如道義論、功利論等；倫理原則，如自主、公正、有利等；倫理規(guī)范，如敬業(yè)、友善、誠(chéng)信等。公共健康倫理知識(shí)滲透和貫徹在與公共健康相關(guān)的所有倫理課程之中。公共健康倫理知識(shí)的積累是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程。

公共健康倫理不僅是對(duì)公共健康的道德治理，也是一種決策框架的運(yùn)用——在發(fā)生價(jià)值沖突時(shí)幫助公共健康專業(yè)人員進(jìn)行道德決策。公共健康教育委員會(huì)一直期待公共健康專業(yè)人員成為誠(chéng)實(shí)的科學(xué)家、仁慈的領(lǐng)導(dǎo)、值得信賴的公共基金管家，并以積極的方式吸引公眾。要到達(dá)這些目標(biāo)，公共健康專業(yè)人員必須具備相應(yīng)的道德能力。提高道德能力是公共健康專業(yè)人員做出正確道德決策的關(guān)鍵。因此，有學(xué)者指出，為了應(yīng)對(duì)復(fù)雜的道德決策，公共健康專業(yè)人員需要培養(yǎng)四個(gè)方面的道德能力：“識(shí)別公共健康倫理維度的能力、闡明在我們努力保護(hù)公共健康過(guò)程中的道德維度和道德困境的能力、在價(jià)值觀和動(dòng)機(jī)發(fā)生沖突時(shí)確定前進(jìn)方向的能力、實(shí)施和評(píng)估解決方案的能力?！盵25]（P21）公共健康離不開(kāi)公共信任，而公共信任在很大程度上取決于公共健康工作人員在工作中所展現(xiàn)的道德能力。提高公共健康專業(yè)人員的道德能力將有利于維護(hù)公共健康。

培養(yǎng)職業(yè)道德情操是公共健康專業(yè)人員做出正確道德決策的保證。職業(yè)道德是人們?cè)诼殬I(yè)活動(dòng)中必須遵守的與職業(yè)相關(guān)的道德準(zhǔn)則。譬如，“護(hù)士道德準(zhǔn)則”是從事護(hù)理職業(yè)人員的基本指南[26]（P1），“公共健康道德準(zhǔn)則”是公共健康專業(yè)人員的重要資源和指導(dǎo)[27]（P1198）。培養(yǎng)職業(yè)道德情操能夠使公共健康專業(yè)人員成為符合社會(huì)需要的專業(yè)人才，從而為大眾提供滿意的服務(wù)。

通過(guò)對(duì)上述幾個(gè)理論熱點(diǎn)問(wèn)題的述評(píng)，我們發(fā)現(xiàn)與以前相比，國(guó)外的公共健康倫理作為一門(mén)新興的應(yīng)用倫理學(xué)科正日益走向成熟，公共健康倫理基本可以為公共健康研究與實(shí)踐提供有效的道德辯護(hù)和倫理指南。人民健康是國(guó)富民強(qiáng)的重要標(biāo)志。為了改善民生，黨的十九大報(bào)告提出實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)。實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略離不開(kāi)公共健康倫理的理論支撐?？梢哉f(shuō)，國(guó)外公共健康倫理研究的新成果為當(dāng)代中國(guó)公共健康倫理研究提供了可供借鑒的寶貴資源。