康復(fù)訓(xùn)練配合中醫(yī)按摩對(duì)腦卒中后吞咽障礙的療效觀察

徐向東

吞咽障礙是指口腔、咽、食管等吞咽器官發(fā)生病變時(shí)，患者的飲食出現(xiàn)障礙或不便而引起的癥狀。其多見于腦損傷患者，特別是腦卒中患者，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率為51%～73%［1，2］。腦卒中患者出現(xiàn)吞咽障礙將會(huì)對(duì)日常生活造成極大影響：如口腔內(nèi)食物不能順利進(jìn)入食道而經(jīng)氣管誤吸入肺則會(huì)引發(fā)反復(fù)肺部感染，甚至發(fā)生阻塞呼吸道導(dǎo)致窒息而危機(jī)生命［3］；食物養(yǎng)分不能正常進(jìn)入胃腸道內(nèi)消化吸收，機(jī)體營養(yǎng)供給不足導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂，營養(yǎng)不良等病癥，使患者生活質(zhì)量降低。對(duì)于腦卒中患者吞咽障礙早期診斷，早期介入有效的康復(fù)治療十分必要。目前國外多采用吞咽康復(fù)訓(xùn)練，而國內(nèi)更多地使用中醫(yī)療法［4］。本研究通過現(xiàn)代與傳統(tǒng)療法相結(jié)合，采取康復(fù)訓(xùn)練配合中醫(yī)按摩治療腦卒中后吞咽障礙，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年7月至2018年9月期間來我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科及神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中吞咽障礙患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷確診為腦卒中，且參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，經(jīng)顱腦CT或MRI確診的初次發(fā)病者，生命體征穩(wěn)定，患者均有飲水嗆咳、進(jìn)食困難等吞咽障礙的臨床表現(xiàn)；②經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)及臨床療效評(píng)定吞咽障礙情況［6］；③認(rèn)知功能基本正常，語言功能不影響一般醫(yī)患交流；④本人同意并能主動(dòng)配合訓(xùn)練者；⑤腦卒中患病時(shí)間≤3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器功能不全；②有周圍神經(jīng)病變及顱腦外傷等其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害；③嚴(yán)重失語、交流困難或有嚴(yán)重認(rèn)知障礙患者；④伴有氣管切開者；⑤無治療意愿，不配合者。

將40例患者分為觀察組和對(duì)照組，2組患者的性別、年齡、病程、腦卒中類型等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料/n，±s

表1 兩組患者一般資料/n，±s

性別組別 例數(shù)腦卒中類型年齡 病程腦出血 腦梗死觀察組男女20 12 8 52.1±12.15 38.40±16.21 11 9對(duì)照組20 14 6 54.2±11.7 35.45±16.05 13 7

1.2治療方法 對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)治療，包括功能性恢復(fù)訓(xùn)練和攝食訓(xùn)練。功能性恢復(fù)訓(xùn)練又稱基礎(chǔ)訓(xùn)練，是預(yù)防廢用性吞咽低下，改善吞咽相關(guān)氣管的運(yùn)動(dòng)及協(xié)調(diào)，為經(jīng)口攝食做必要的功能準(zhǔn)備，具體方法如下：①提高口唇力量的練習(xí)，讓患者面對(duì)鏡子獨(dú)立進(jìn)行緊閉口唇的練習(xí)。對(duì)無法主動(dòng)閉鎖口唇的患者，可以予以輔助，當(dāng)患者可以主動(dòng)閉攏口唇后，可讓患者口內(nèi)銜以壓舌板，治療師牽拉壓舌板，患者緊閉口唇進(jìn)行對(duì)抗，盡量不使壓舌板脫出。其練習(xí)包括口唇突出與旁拉、抗阻、鼓腮等。②下頜運(yùn)動(dòng)練習(xí)，可進(jìn)行咀嚼功能，做盡量張口，然后松弛下頜向兩側(cè)運(yùn)動(dòng)練習(xí)。對(duì)張口困難患者，對(duì)痙攣肌肉進(jìn)行冰刺激，使咬肌放松。通過主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)讓患者體會(huì)開合下頜的感覺。③舌頭運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，讓患者向前及兩側(cè)盡力伸舌，伸舌不充分時(shí)，可用紗布裹住舌尖輕輕牽拉，然后讓患者用力縮舌，促進(jìn)舌的前后運(yùn)動(dòng)；通過以舌尖舔吮口唇周圍，練習(xí)舌的靈活性；用壓舌板抵抗舌根部，練習(xí)舌根抬高等。④冷刺激，將冰凍棉棒蘸少許水，輕輕刺激軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后囑患者做吞咽動(dòng)作，每次約10 min。⑤聲門閉鎖功能訓(xùn)練，患者坐在椅子上，雙手支撐椅面做推壓運(yùn)動(dòng)，屏氣。此時(shí)胸廓固定，聲門緊閉；然后突然松手，聲門大開，呼氣發(fā)聲。⑥吞咽反射啟動(dòng)延遲訓(xùn)練，用手指上下按摩甲狀軟骨至下頜下方的皮膚，可引起下頜的上下運(yùn)動(dòng)和舌部的前后運(yùn)動(dòng)，繼而引發(fā)吞咽。攝食訓(xùn)練又稱直接訓(xùn)練，包含的內(nèi)容有：①體位。由于口腔期及咽期同時(shí)存在功能障礙的患者較多，因此開始訓(xùn)練時(shí)，選擇既有代償作用且又安全的體位。開始嘗試30度仰臥，頸部前傾的體位。該體位可利用重力使食物易于攝入和吞咽；②食物的選擇。一般選擇柔軟、密度及性狀均一，有適當(dāng)?shù)酿ば?、不易松散；易于咀嚼，不易在黏膜上滯留的食物。③一口量。攝食時(shí)從小量開始，逐漸增加，掌握適合患者吞咽的每次喂食量。④咽部滯留食物的去除。包括空吞咽、交互吞咽、點(diǎn)頭樣吞咽及側(cè)方吞咽等訓(xùn)練?？祻?fù)治療每周5次，3周為一個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

觀察組：在與對(duì)照組相同的常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上，對(duì)患者進(jìn)行按摩治療：①穴位按摩。取適當(dāng)?shù)陌肱P位或坐位，選用風(fēng)府穴、廉泉穴為主穴，配合鳳池、列缺、照海、太溪等穴位。采用擠壓類手法中的指按發(fā)或點(diǎn)按法，垂直下壓、按而留之、由輕而重逐漸用力。主穴每穴每次按摩5 min，配穴每穴每次按摩2 min。②舌肌、咀嚼肌的按摩。治療師戴一次性手套，用食指、中指、大拇指配合按摩患者雙側(cè)咀嚼肌。用柔和的力捏揉、按壓和推拉舌體做上、下、左、右、回縮、前伸的動(dòng)作?？祻?fù)治療每周5次，3周為一個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.3評(píng)估方法

1.3.1吞咽運(yùn)動(dòng)功能協(xié)調(diào)性進(jìn)行評(píng)定 采用1982年洼田俊夫提出的飲水實(shí)驗(yàn)，在治療前和治療后3、6周對(duì)腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行評(píng)定。能將30 ml溫水1次喝完且無嗆咳為I級(jí)，需2次以上喝完且無嗆咳為Ⅱ級(jí)，1次喝完有嗆咳為Ⅲ級(jí)，需2次以上喝完并有嗆咳為Ⅳ級(jí)，常常嗆住且不能喝完為Ⅴ級(jí)［7］。

1.3.2臨床療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：吞咽困難癥狀消失，飲水試驗(yàn)Ⅰ級(jí)；顯效：吞咽困難癥狀明顯改善，飲水試驗(yàn)分級(jí)提高2級(jí)及以上；好轉(zhuǎn)：吞咽困難癥狀改善，飲水試驗(yàn)分級(jí)提高1個(gè)級(jí)別；無效：吞咽困難癥狀改善不明顯，且飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)未發(fā)生變化［8］。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組治療前后洼田飲水實(shí)驗(yàn)結(jié)果 見表2。

表2 兩組治療前后洼田飲水實(shí)驗(yàn)結(jié)果比較/n

2.2兩組療效比較 見表3。

表3 兩組腦卒中吞咽障礙患者臨床療效比較/n

3 討論

吞咽障礙與發(fā)生卒中的部位和梗死的范圍大小可能有關(guān)，卒中發(fā)生梗死的范圍愈大，吞咽障礙的程度愈重。一般而論，腦干區(qū)的卒中較皮質(zhì)區(qū)卒中引起的吞咽障礙頻度大，程度亦重。Ramsey等認(rèn)為，在左大腦半球的卒中中，其吞咽障礙的嚴(yán)重程度似乎與失語有關(guān)，常見于吞咽的口期；而右半球的卒中更常引起咽期的吞咽障礙，也更易發(fā)生吸入和咽部的滯留［7］。而引起吞咽功能障礙的主要發(fā)病機(jī)制是皮質(zhì)下投射損傷導(dǎo)致舌肌、咽縮肌和環(huán)甲肌等吞咽肌肉麻痹，肌張力增高，咽反射減緩而出現(xiàn)吞咽障礙。

吞咽功能的恢復(fù)，一是依賴病損神經(jīng)功能的恢復(fù)，二是大腦中樞神經(jīng)功能重組作用代償［9］。研究證明，吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后吞咽障礙有明顯的療效［10，11］。早期進(jìn)行唇、舌、咀嚼肌等運(yùn)動(dòng)可改善食物或水從口中流出；促進(jìn)對(duì)食物的控制及向咽部輸送的能力；提高吞咽反射的靈活性并防止咽下肌群發(fā)生廢用性萎縮。冰刺激可興奮高閾值的C感覺神經(jīng)纖維，有效提高相應(yīng)區(qū)域的敏感度，有助于感覺的恢復(fù)［12］。反復(fù)訓(xùn)練吞咽反射可誘發(fā)有力吞咽；通過聲帶內(nèi)收訓(xùn)練，可改善屏氣時(shí)聲帶閉鎖功能，防止食物進(jìn)入氣管；攝食訓(xùn)練可使患者學(xué)會(huì)吞咽的技巧與體位，幫助患者最大限度地吞咽。

祖國醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，卒中后吞咽障礙可歸屬于暗痱、喉痹范疇，其癥在咽，病位于腦［13］。認(rèn)為此病氣血衰少為本，痰濁阻絡(luò)為標(biāo)。從經(jīng)絡(luò)的角度出發(fā)，廉泉穴為任脈之穴，能治“口噤，舌根急縮，下食難”，有舒筋活絡(luò)利咽的作用，為主治語言不清、吞咽困難之要穴。風(fēng)池為足少陽膽經(jīng)與陽維脈的交會(huì)穴，可以治“中風(fēng)不語，湯水不能入口”，故按揉風(fēng)池、廉泉可以調(diào)肝熄風(fēng)，豁痰利咽，改善腦血循環(huán)，增加腦血流量，增加腦缺氧區(qū)氧的供應(yīng)，減輕腦組織損害，有利于雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害的恢復(fù)［14］。按摩口、面部肌肉可改善面癱癥狀，增強(qiáng)面肌功能，促進(jìn)張口，吸允等。按摩咽部肌肉，可促進(jìn)咽腭肌的血液循環(huán)，加強(qiáng)吞咽動(dòng)作。

吞咽康復(fù)訓(xùn)練在吞咽障礙治療中應(yīng)用較多，療效也得到普遍的肯定，而中醫(yī)按摩治療是近年出現(xiàn)的一種新的吞咽障礙治療技術(shù)。兩者有機(jī)結(jié)合可促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)通路的恢復(fù)，溝通相關(guān)的突觸鏈，修復(fù)損傷的神經(jīng)細(xì)胞，使吞咽功能得以改善。本研究結(jié)果顯示：經(jīng)過治療后，患者的吞咽能力均有不同程度的恢復(fù)，但康復(fù)訓(xùn)練配合中醫(yī)按摩治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。本研究采用的洼田飲水實(shí)驗(yàn)及臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)簡便易行，是客觀的床邊評(píng)價(jià)方法，并且對(duì)臨床治療有指導(dǎo)價(jià)值，對(duì)于指導(dǎo)咽期吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練也具有重要意義。