肺隱球菌病CT誤診為肺癌1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

韋芳菲 鄧?yán)蚱?熊 勇 郭 衛(wèi)

肺隱球菌病（pulmonary cryptococcosis，PC）臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查無特異性，與肺癌、肺結(jié)核或肺炎難以鑒別，易誤診。本文對我院收治的1例CT誤診為肺癌的肺隱球菌病患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，男，58歲，農(nóng)民。因“咳嗽咳痰，痰中帶血2個(gè)月”于2017年9月20日入武漢大學(xué)中南醫(yī)院就診?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰中帶血，量不多，無發(fā)熱、盜汗、氣促、胸悶、胸痛等不適，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診查胸部CT提示左肺下葉占位性病變并肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮肺癌并肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，住院期間HIV抗體初篩試驗(yàn)陽性，為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)至我院。發(fā)病以來，患者精神欠佳，飲食、睡眠尚可，大小便正常，體力較前下降，體重下降10 kg。既往體健，否認(rèn)高血壓病、糖尿病、心臟病、慢阻肺、哮喘等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)家族遺傳病史，否認(rèn)結(jié)核患者接觸史，否認(rèn)有鴿及鳥類接觸史，否認(rèn)應(yīng)用免疫抑制調(diào)節(jié)劑藥物史，否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)吸煙及飲酒史。入院查體：T37.0℃，BP91/67 mmHg，P104 bpm，R20 bpm。神清，消瘦貌，全身皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，頸軟，雙側(cè)瞳孔等大等圓（D=3.0 mm），對光反射存在，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心率104 bpm，律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，全腹部無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無水腫。入院診斷：1）左肺下葉腫塊性質(zhì)待查；2）人類免疫缺陷病毒病待確診。

2 診治經(jīng)過

入院后完善相關(guān)檢查。查血常規(guī)示白細(xì)胞6.22×109/L，中性粒細(xì)胞百分比77.2%，血紅蛋白130.9 g/L，血小板232×109/L；肝腎功能正常；腫瘤標(biāo)志物（AFP、CEA、NSE、β2-MG、CA125、CA199）均未見異常；降鈣素原＜0.05 ng/ml；真菌1-3-β-D葡聚糖定量G試驗(yàn)244.7 pg/ml；血沉28 mm/h；結(jié)核分枝桿菌DNA陰性；結(jié)核桿菌特異性細(xì)胞免疫反應(yīng)檢測陰性；2次痰培養(yǎng)及細(xì)菌鑒定陰性；3次抗酸染色（痰）陰性；腦脊液常規(guī)：無色透明，糖定性陽性，蛋白定性陰性，有核細(xì)胞總數(shù) 1個(gè)/μl；腦脊液生化：糖 2.45 mmol/L，蛋白0，19 g/L，氯 116.2 mmol/L，乳酸脫氫酶69 U/L；腦脊液細(xì)菌檢查：革蘭染色找細(xì)菌陰性，墨汁染色陰性，抗酸染色陰性；腦脊液真菌培養(yǎng)陰性；淋巴細(xì)胞亞群檢測：CD4+T淋巴細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)34個(gè)/μl。2017年9月22日胸部CT提示左肺下葉腫塊，伴空洞形成，肺癌可能性大（T4N3M1），建議穿刺活檢；雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)移？縱隔及左側(cè)腋窩、鎖骨上窩多發(fā)腫大淋巴結(jié)（圖1A）。2017年9月27日行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果示抗酸染色（-），PAS染色（+），免疫組化檢測：CD163（+），CD68（KP1）（+），CK（-），CDX2（-），CK20（-），CK7（-），NapsinA（-），TTF-1（-），VILLIN（-），VIM-ENTIN（-），提示真菌性炎，傾向于考慮隱球菌感染（見封四圖2）。

結(jié)合相關(guān)病史、胸部CT表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以及病理結(jié)果確診為肺隱球菌病。2017年9月30日開始給予氟康唑注射液400 mg/d靜脈滴注抗真菌治療，聯(lián)合復(fù)方磺胺甲噁唑預(yù)防抗卡式肺孢子菌肺炎、頭孢曲松他唑巴坦鈉治療合并細(xì)菌性感染，2周后患者咳嗽咳痰癥狀好轉(zhuǎn)，痰中無血絲。2017年10月12日復(fù)查胸部CT提示左肺下葉腫塊較前稍吸收，空洞未見明顯改變，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)較前減少，縱隔及左側(cè)腋窩、鎖骨上窩多發(fā)腫大淋巴結(jié)（圖1B）?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)出院，囑其繼續(xù)口服氟康唑片400 mg/d，定期門診隨診。

圖1 患者兩次胸部CT結(jié)果

3 討論

隱球菌?。╟ryptococcosis）是艾滋病（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）等免疫缺陷宿主中常見的系統(tǒng)性機(jī)會性感染［1］。隱球菌通過各種途徑侵犯人體的各組織和臟器，可以經(jīng)呼吸道入侵在肺部形成病灶［2］，也可以直接接觸皮膚創(chuàng)口而感染，再經(jīng)血液循環(huán)播散至中樞神經(jīng)系統(tǒng)或其他組織和臟器［3］。流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明，肺隱球菌病在免疫功能低下人群中出現(xiàn)的頻率更高，特別是AIDS患者［4］。肺隱球菌病的危險(xiǎn)性不在肺部病變本身，隱球菌可從肺部播散到機(jī)體其他器官。肺隱球菌病如不及時(shí)治療，極易播散至其他組織和器官，如發(fā)生隱球菌腦膜炎，病死率可達(dá)55%［5］。因此早期正確診治肺隱球菌病非常重要。

肺隱球菌病常表現(xiàn)為咳嗽、咳痰或咯血等非特異性呼吸系統(tǒng)癥狀，有時(shí)甚至無癥狀。胸部影像學(xué)表現(xiàn)多種多樣，一些文獻(xiàn)報(bào)道［6～13］，肺隱球菌病影像學(xué)可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或腫塊，伴或不伴空洞形成，也有浸潤性陰影、胸腔積液、縱隔淋巴結(jié)增大等表現(xiàn)，易誤診為肺炎、肺結(jié)核甚至肺癌。文獻(xiàn)報(bào)道［14］，41例HIV患者中有35例入院時(shí)誤診，誤診率85.37%，肺炎誤診15例（36.59%），肺癌誤診13例（31.70%），肺結(jié)核誤診7例（17.07%）。根據(jù)我國2010年隱球菌感染診治專家共識［15］，結(jié)合患者病史、臨床癥狀以及胸部影像學(xué)表現(xiàn)等，并且具備①病灶內(nèi)穿刺液標(biāo)本病原學(xué)涂片和（或）培養(yǎng)陽性、②活檢組織病理學(xué)檢查（包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)支氣管肺活檢、胸腔鏡活檢和開胸手術(shù)活檢）兩項(xiàng)之一即可確診肺隱球菌病，具備血清隱球菌乳膠凝集試驗(yàn)陽性且效價(jià)升高，抗真菌治療后病灶較前顯著吸收，血清隱球菌乳膠凝集試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰或效價(jià)明顯下降可臨床診斷肺隱球菌病。因此，在診斷早期，獲取各種侵入性活檢標(biāo)本如患者血液、腦脊液和胸腔積液發(fā)現(xiàn)隱球菌孢子是至關(guān)重要的。一些非侵入性診斷試驗(yàn)，如血清乳膠凝集試驗(yàn)是檢測新型隱球菌抗原亦是診斷隱球菌感染的有效手段。組織學(xué)證據(jù)是確診肺隱球菌的金標(biāo)準(zhǔn)，通過經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)支氣管肺活檢、胸腔鏡活檢，甚至開胸手術(shù)切除等各種侵入性技術(shù)，對標(biāo)本進(jìn)行早期活檢對診斷肺隱球菌病非常重要［16］。隱球菌常用的病理涂片染色方法有過碘酸-雪夫染色（PAS染色）、六胺銀染色（GMS染色）和革蘭染色。文獻(xiàn)報(bào)道［17］，病理確診的38例肺隱球菌病中，PAS染色檢出率為100%、GMS染色檢出率為97.4%和革蘭染色檢出率63.2%。根據(jù)2010年美國傳染病學(xué)會更新的隱球菌病臨床實(shí)踐指南［18］，HIV陽性合并肺隱球菌感染患者，輕到中度病變患者推薦使用氟康唑或伊曲康唑；重癥患者或合并中樞感染的患者應(yīng)按照隱球菌菌性腦膜炎來進(jìn)行治療，推薦使用兩性霉素B或兩性霉素B脂質(zhì)體。

本例為HIV抗體初篩試驗(yàn)陽性患者，CD4+T淋巴細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)僅為37個(gè)/μl，提示免疫力極為低下?；颊哂锌人钥忍?、痰中帶血等呼吸系統(tǒng)癥狀且胸部CT提示左肺下葉腫塊伴空洞形成，通過經(jīng)皮肺穿刺活檢組織病理學(xué)檢查，病理涂片中可見大量隱球菌孢子且抗酸染色（-）、PAS（+）及免疫組化CD68（+）、CD163（+）支持肺隱球菌病診斷，同時(shí)行腦脊液墨汁染色等相關(guān)檢查排除了隱球菌腦膜炎。及時(shí)給予氟康唑注射液400mg/d靜脈滴注2周后，復(fù)查胸部CT肺內(nèi)病灶較前好轉(zhuǎn)，病人病情好轉(zhuǎn)出院，出院后囑其繼續(xù)予以氟康唑片400 mg/d口服治療，定期門診隨診。

綜上所述，肺隱球菌病臨床表現(xiàn)無特異性，影像學(xué)表現(xiàn)易誤診為肺炎、肺結(jié)核甚至肺癌，早期診斷難度大且誤診率高，在臨床工作中不能僅依靠臨床表現(xiàn)及影像學(xué)結(jié)果推斷，而應(yīng)重視血清隱球菌乳膠凝集試驗(yàn)等病原學(xué)檢查及活檢組織病理學(xué)檢查來明確診斷。