腹主動(dòng)脈瘤的診斷與處理

劉杰

腹主動(dòng)脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是指腹主動(dòng)脈局限性擴(kuò)張至3.0 cm以上，或者更大。AAA發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，50歲以下人群較為少見，而74～84歲人群，男性 AAA發(fā)病率達(dá)12.5%，女性達(dá)5.2%［1］。美國每年約有11 000例患者死于AAA，其中AAA破裂占到90%［2］，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，AAA破裂的發(fā)生率呈下降趨勢［3］。西方國家流行病學(xué)研究顯示，在過去的30年中，AAA的發(fā)病率上升了7倍。據(jù)報(bào)道，50歲以上的亞洲人群中男性發(fā)病率為25.6/10萬，女性發(fā)病率為7.6/10萬，男性發(fā)病率約為女性的3.5倍。隨著人口老齡化以及檢測手段的更新，我國AAA的發(fā)病率呈迅速上升趨勢，但目前國內(nèi)尚無這方面流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告。AAA主要的危險(xiǎn)因素包括：男性、吸煙、肥胖、年齡65歲以上、高膽固醇血癥、冠狀動(dòng)脈疾病、腦血管疾病、高血壓、外周動(dòng)脈疾病史和AAA家族史［4］。各種危險(xiǎn)因素對(duì)AAA和動(dòng)脈粥樣硬化的影響程度并不相同。

1 腹主動(dòng)脈瘤的臨床診斷

1.1體格檢查 腹部觸診可在臍平面周圍觸及搏動(dòng)性包塊，聽診有時(shí)可聞及血管雜音，但腹部體檢觸診準(zhǔn)確率并不高，常因肥胖（特別是腹部腰圍＞100 cm）、腹脹和較小的動(dòng)脈瘤使診斷的準(zhǔn)確率降低。研究發(fā)現(xiàn)，腹部體檢對(duì)AAA的診斷只有68%的敏感度和75%的特異度［5］。部分AAA擴(kuò)張后可能壓迫下腔靜脈導(dǎo)致雙下肢水腫。

1.2影像學(xué)檢查

1.2.1X線 動(dòng)脈瘤壁鈣化時(shí)，通過普通的腹部X線平片可發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈瘤壁未鈣化時(shí)無法觀及。腹部超聲檢查：腹部超聲檢查是首選無創(chuàng)的檢查方法，經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者，對(duì)AAA診斷有95%的敏感度和近100%的特異度［6，7］。

1.2.2腹部CT血管造影（CTA） 作為一種有創(chuàng)檢查手段，腎外總主動(dòng)脈容積、軸徑和橫徑均可反復(fù)測量［8］。與超聲檢查相比，可以更清晰地顯示腹主動(dòng)脈瘤的全貌及其與周圍組織結(jié)構(gòu)如腎動(dòng)脈、腹膜后及脊柱的關(guān)系，以及腹膜后血腫等。其診斷準(zhǔn)確率幾乎達(dá)100%。

1.2.3MRA和血管造影 二者雖可作為腹主動(dòng)脈瘤的診斷手段，但相對(duì)少用，尤其是后者，主要作為腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中的評(píng)估手段。對(duì)于腎功能不全的患者，可以考慮行MRA檢查。

因大多數(shù)腹主動(dòng)脈瘤患者無臨床癥狀，經(jīng)日常體格檢查進(jìn)行篩查能提高發(fā)現(xiàn)率，同時(shí)需要結(jié)合上述影像學(xué)檢查以進(jìn)一步明確診斷。腹部超聲作為一種無創(chuàng)檢查往往更容易讓患者接受。腹主動(dòng)脈瘤破裂病死率高，須盡快做出診斷，緊急處理。AAA破裂患者常有典型的三聯(lián)癥：腹部或背部劇痛、腹部搏動(dòng)性包塊以及突發(fā)低血壓。但這種三聯(lián)癥有時(shí)并不一定同時(shí)發(fā)生，約60%的病例可能會(huì)誤診。因此，特別是對(duì)有AAA危險(xiǎn)因素的患者，必須注意非典型的臨床表現(xiàn)和突發(fā)非特異性的背部或腹部疼痛。

2 腹主動(dòng)脈瘤篩查

2009年發(fā)表的一項(xiàng)大規(guī)模的多中心隨機(jī)、對(duì)照、10年隨訪的AAA篩查研究［9］，70 000例65～74歲參與者被隨機(jī)分配到超聲檢查組或?qū)φ战M，通過腹部超聲來發(fā)現(xiàn)AAA，并進(jìn)行監(jiān)測隨訪和擇期手術(shù)。研究表明，AAA相關(guān)病死率在4年隨訪中降低42%，10年隨訪中降低48%，參與者在整個(gè)研究期間持續(xù)獲益。篩查的主要好處是可減少AAA相關(guān)病死率，但這并不能明顯改善人群的全因病死率［7］。老年、吸煙和有主要危險(xiǎn)因素的男性最有可能從篩查中收益，而65歲以下較年輕的男性和從未吸煙的人群患AAA的風(fēng)險(xiǎn)較低。此外，女性發(fā)生AAA的風(fēng)險(xiǎn)較低。研究表明篩查對(duì)女性并無顯著益處。有AAA家族史者患AAA的風(fēng)險(xiǎn)可能加倍，部分學(xué)者建議對(duì)有家族史的男性和女性均需考慮進(jìn)行篩查。AAA篩查也會(huì)產(chǎn)生一些不利的影響，如增加不必要的AAA修復(fù)手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，但其病死率低于在沒有篩查的情況下AAA相關(guān)的病死率。2014年美國預(yù)防服務(wù)工作組織（USPSTF）更新了其在2005年超聲篩查AAA診斷指南。2014年 USPSTF指南［7］建議：①推薦對(duì)65～75歲的男性有吸煙史（一生中至少吸煙100支）人群，進(jìn)行篩查；②選擇性地對(duì)有高風(fēng)險(xiǎn)因素的不吸煙的65～75歲男性進(jìn)行篩查；③指南建議對(duì)65～75歲吸煙的女性進(jìn)行篩查；④不建議對(duì)65～75歲不吸煙的女性進(jìn)行篩查。雖然74歲以上人群AAA的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，但是這一群體不太可能從篩查和隨后的手術(shù)明顯受益，因?yàn)樵撊后w可能伴隨其他疾病和并發(fā)癥?，F(xiàn)行的指南不提倡對(duì)動(dòng)脈瘤直徑＜3 cm患者反復(fù)篩檢。美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）和美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）根據(jù)AAA的大小，提出了篩查的間隔時(shí)間和處理方案［1］（表1）。最近 The Society for Vascular Surgery指南［10］推薦對(duì)AAA直徑為4～4.9cm的患者每12個(gè)月進(jìn)行監(jiān)測。

表1 ACC和AHA指南對(duì)不同直徑腹主動(dòng)脈瘤患者的處理方案

3 治療

3.1一般治療 戒煙可能有一定療效，有研究發(fā)現(xiàn)患者吸煙會(huì)增加AAA擴(kuò)張速度每年0.4 mm［11］。

3.2藥物治療 指南建議AAA直徑＞5.5 cm的患者才考慮手術(shù)治療，然而經(jīng)腹部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的AAA約90%直徑＜5.5 cm，屬于所謂“小AAA”。研究表明，這些患者雖經(jīng)手術(shù)治療，但并不能提高其存活率。為使此類患者在疾病早期接受有效治療，避免瘤體進(jìn)一步擴(kuò)大，有學(xué)者開展了AAA病因?qū)W以及相關(guān)藥物治療的相關(guān)研究，以期找到能夠阻斷疾病進(jìn)程或能夠?yàn)槭中g(shù)治療提供輔助作用的藥物。目前臨床常用藥物治療有以下幾種：

1）抗高血壓。從理論上講，降低患者的動(dòng)脈血壓可減少動(dòng)脈瘤的擴(kuò)張速率。①ACEI/ARB。用于治療腹主動(dòng)脈瘤，不僅有降壓作用，還具有逆轉(zhuǎn)血管內(nèi)皮功能紊亂、減緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程、以及直接抑制心血管病理性重塑的功能。然而，Hackam等［12］一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在65歲以上AAA患者人群中，服用ACEI可增加腹主動(dòng)脈瘤的穩(wěn)定性，降低AAA破裂的風(fēng)險(xiǎn)，且該作用獨(dú)立于降壓作用之外。但另一項(xiàng)納入1701例腹主動(dòng)脈瘤患者的前瞻性研究卻發(fā)現(xiàn)，ACEI不但不具有延緩AAA進(jìn)展的作用，反而會(huì)加快其發(fā)展［13］。而Lederle等多中心研究表明 ACEI/ARB對(duì)AAA擴(kuò)張無確切療效［14］?？傊?，ACEI/ARB在治療腹主動(dòng)脈瘤方面機(jī)制研究較為清楚，雖然目前關(guān)于其在腹主動(dòng)脈瘤的療效存在一些分歧，但不能就此否定其作用，仍需要進(jìn)一步的臨床研究加以證實(shí)；②β受體阻滯劑。早期動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，β受體阻滯劑可通過降低血壓和抑制基質(zhì)蛋白降解來抑制腹主動(dòng)脈瘤的擴(kuò)大。最近的一項(xiàng)回顧性研究也發(fā)現(xiàn)β受體阻滯劑不能改善腹主動(dòng)脈瘤患者的臨床結(jié)局，甚至可能會(huì)增加不良事件的發(fā)生［15］。有隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果表明［16］，β受體阻滯劑在抑制腹主動(dòng)脈瘤擴(kuò)張方面可能作用不明顯，但對(duì)于降低心血管事件發(fā)生率可能有一定的作用。因此，對(duì)于合并高血壓、冠心病和心力衰竭等心血管疾病的腹主動(dòng)脈瘤患者，為減少相關(guān)不良心血管事件發(fā)生，可適當(dāng)?shù)厥褂忙率荏w阻滯劑，或者AAA術(shù)后使用β受體阻滯劑。

2）他汀類藥物。一項(xiàng)回顧性研究表明，服用他汀類藥物可減緩AAA擴(kuò)張速度［17，18］。而另一項(xiàng)前瞻性研究沒有得到上述結(jié)論［19］。近期，一項(xiàng)meta分析提示［20］，他汀類藥物在預(yù)防直徑＜55 mm的腹主動(dòng)脈瘤進(jìn)一步擴(kuò)張方面效果明顯，可一定程度地減緩腹主動(dòng)脈瘤的進(jìn)展，應(yīng)在腹主動(dòng)脈瘤患者中常規(guī)使用。另外，多項(xiàng)研究表明，AAA術(shù)后患者使用他汀類藥物可減少整體心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和改善AAA修復(fù)后患者的全因病死率［21，22］。而最近的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，AAA患者術(shù)前使用他汀類藥物并不能降低心肌梗死發(fā)生率和死亡率［23］。總之，他汀類藥物在腹主動(dòng)脈瘤可作為術(shù)后常規(guī)使用藥物，但術(shù)前使用缺乏臨床證據(jù)，需多中心大規(guī)模的臨床研究以待進(jìn)一步確認(rèn)。

3）抗血小板藥物。一項(xiàng)綜述表明［24］：抗血小板藥物對(duì)于減緩腹主動(dòng)脈瘤的擴(kuò)張速度可能有效，但需要大規(guī)模的臨床研究加以證實(shí)。另外，抗小血板藥物對(duì)于預(yù)防腹主動(dòng)脈瘤患者心血管事件的發(fā)生可能也具有重要的作用。

4）抗生素。有研究發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)脈壁中層繼發(fā)感染可能來自肺炎衣原體，其會(huì)促進(jìn)AAA發(fā)展，大環(huán)內(nèi)酯抗生素（roxithromycin）和強(qiáng)力霉素（doxycycline）對(duì)抑制 AAA增長有一定作用［25，26］。

5）白三烯拮抗劑（普魯司特）。有動(dòng)物研究表明，白三烯拮抗劑普魯司特能明顯減緩AAA擴(kuò)張速率［27］，但目前未見臨床試驗(yàn)報(bào)道，需行臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)療效。

總體來說，藥物治療對(duì)AAA的治療作用有限。

3.3手術(shù)治療

3.3.1手術(shù)時(shí)機(jī) 隨著動(dòng)脈瘤的擴(kuò)大，AAA膨脹速率（表2）和破裂風(fēng)險(xiǎn)增加［1］。一項(xiàng) Meta分析表明，AAA整體增長率和破裂風(fēng)險(xiǎn)比之前建議的要小，并且支持更長時(shí)間的觀察（表3）［1］。手術(shù)處理的風(fēng)險(xiǎn)不應(yīng)超過降低病死率的收益。近20年來，隨著主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)（endovascular aortic repair，EVAR）的發(fā)展，有學(xué)者建議對(duì)小AAA也可施行創(chuàng)傷較小的EVAR來治療，目前臨床指南仍將AAA直徑5.5 cm作為閾值來進(jìn)行選擇性修復(fù)手術(shù)。

表2 AAA直徑與擴(kuò)張率的關(guān)系

表3 AAA直徑大小與12個(gè)月破裂的風(fēng)險(xiǎn)性

3.3.2手術(shù)方式 多數(shù)指南推薦的AAA手術(shù)適應(yīng)證為AAA直徑＞5.5 cm或增長速率每年＞1.0 cm，出現(xiàn)腹部、背部疼痛或觸痛，遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞癥狀。目前AAA手術(shù)治療方法主要有開放手術(shù)和EVAR修復(fù)兩種方法，還有一些學(xué)者應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)治療AAA，但是由于其需要特殊的手術(shù)器械和學(xué)習(xí)曲線較長，未能在臨床上得到廣泛推廣。多項(xiàng)隨機(jī)研究表明［26，28］，從遠(yuǎn)期隨訪來看，在手術(shù)死亡率方面，開放手術(shù)和EVAR之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，開放手術(shù)30 d的手術(shù)死亡率在4%～5%之間，而EVAR只有1%～2%，EVAR明顯改善了AAA術(shù)后早期結(jié)果。在術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和平均住院時(shí)間等方面EVAR也有明顯優(yōu)勢，隨著EVAR手術(shù)技術(shù)和腔內(nèi)移植物材料結(jié)構(gòu)的不斷改進(jìn)，現(xiàn)在EVAR已成為治療AAA的首選方法。但是，也有臨床研究表［29，30］，EVAR與開放手術(shù)比較，患者收益基本上只是在手術(shù)后2～3年期間。此外，行EVAR的患者有更高的移植物并發(fā)癥發(fā)生率和再次手術(shù)干預(yù)率，EVAR的遠(yuǎn)期性價(jià)比不高?；颊叩哪挲g也可能是決定何種方法時(shí)的重要考慮因素，一般來說，似乎EVAR手術(shù)更適合年老體弱患者。但一項(xiàng)多中心包括881例AAA患者手術(shù)的臨床研究，比較了EVAR和開放手術(shù)的9年隨訪結(jié)果證實(shí)，年齡＜70歲患者行EVAR能更好地提高存活率，而年齡≥70歲的患者行開放手術(shù)修復(fù)療效可能更好［30］。

AAA破裂的治療具有挑戰(zhàn)性。在美國，AAA破裂是造成4%～5%突然死亡的原因。多達(dá)50%的AAA破裂患者未能到達(dá)醫(yī)院就已死亡，那些在手術(shù)室里存活的患者病死率也高達(dá)50%。為提高手術(shù)成功率應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①手術(shù)室須具備既能行開放手術(shù)也能實(shí)施EVAR的條件，且實(shí)行開放手術(shù)和EVAR均大于10例/年；②進(jìn)門到干預(yù)時(shí)間小于90min；③術(shù)前維持控制性低血壓，收縮壓維持在70～80 mmHg。出血尚未控制前進(jìn)行復(fù)蘇會(huì)增加出血量和降低存活率，維持患者神志清醒和防止出現(xiàn)ST段下降即可；④開放中心靜脈通路，放置動(dòng)脈壓力監(jiān)測導(dǎo)管和導(dǎo)尿管；⑤EVAR術(shù)后除常見并發(fā)癥外，還應(yīng)關(guān)注與腹部血腫相關(guān)的腹腔間隔室綜合征，如果膀胱壓力＞30 cmH2O或25 mmHg須及時(shí)行后腹膜血腫引流，可明顯提高存活率。同擇期AAA修復(fù)術(shù)一樣，有眾多研究表明，EVAR與開放手術(shù)修復(fù)AAA破裂的存活率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［31～33］。但如手術(shù)適應(yīng)證選擇合適，EVAR術(shù)后患者恢復(fù)較快，費(fèi)用也大大降低。甚至有研究提示AAA破裂列為不適宜EVAR［34］。2014年英國的一項(xiàng)meta分析表明，EVAR與開放手術(shù)修復(fù)AAA破裂患者，90天存活率無明顯差異，但EVAR對(duì)女性患者獲益大于男性患者［35］。Peters等［36］總結(jié)了近年來相關(guān)的臨床前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，在有手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的大血管中心，EVAR已是首選的治療方法，但尚缺乏明確的證據(jù)；并指出為降低AAA破裂的病死率，患者應(yīng)相對(duì)集中于這些中心進(jìn)行治療。同時(shí)最近日本的一項(xiàng)研究表明，對(duì)于AAA破裂的治療，EVAR救治的總體死亡率明顯低于開放手術(shù)，且感染發(fā)生較低［37］。影響破裂AAA患者生存的關(guān)鍵因素是盡量減少發(fā)病到手術(shù)干預(yù)的時(shí)間，以及具有一支既有開放手術(shù)又有EVAR治療AAA豐富經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)團(tuán)隊(duì)。

綜上所述，AAA發(fā)病率越來越高，臨床篩查及動(dòng)態(tài)的監(jiān)測極為重要。治療方面，藥物當(dāng)前療效有限，但隨著研究的進(jìn)一步深入，藥物對(duì)AAA的控制可能取得突破。對(duì)于達(dá)到AAA手術(shù)適應(yīng)證的患者，隨著植入物不斷改進(jìn)，EVAR將被進(jìn)一步證實(shí)為首選的治療方法。