聯(lián)合新型敷料治療老年患者伴細(xì)菌生物膜形成的3～4期壓力性損傷的效果觀察

葉麗，李凱思，陳樂思，陳方軍

（肇慶醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院老年病科，廣東肇慶，526000）

老年腦血管意外患者在伴有不同程度意識障礙及肢體活動功能障礙情況下，由于長期臥床，身體處于被動體位，不能自行翻身，因而成為發(fā)生壓力性損傷的高危人群。形成的慢性損傷創(chuàng)口往往因局部血運(yùn)、神經(jīng)營養(yǎng)等因素導(dǎo)致難以愈合，在機(jī)體免疫功能下降的情況下，創(chuàng)口局部更易孳生細(xì)菌感染，形成細(xì)菌生物膜［1］。其將導(dǎo)致創(chuàng)口治療難度增大，病情加重，住院時間延長，加重患者及家庭的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［2］。目前，關(guān)于創(chuàng)口愈合機(jī)制的研究已有長足的進(jìn)步，制作創(chuàng)口敷料的材料及工藝也不斷地得到改良，其中包括水膠體敷料（如磺胺嘧啶銀水膠體敷料）、藻酸鹽類敷料和泡沫敷料等新型濕性敷料在臨床上的應(yīng)用廣泛。本研究對本院收治的老年腦血管意外后遺癥期后發(fā)生伴細(xì)菌生物膜形成的3～4期壓力性損傷患者，聯(lián)合3 種新型敷料（磺胺嘧啶銀水膠體敷料、藻酸鹽敷料、泡沫敷料）對創(chuàng)口進(jìn)行治療，取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用非隨機(jī)對照試驗(yàn)方法，選擇本院2017年1月至2018年12月收治的42例老年腦血管意外后遺癥肢體活動障礙后發(fā)生伴細(xì)菌生物膜形成［3］的壓力性損傷患者，因?yàn)榛颊咧饕獊碜曰浳鞯貐^(qū)，經(jīng)濟(jì)條件相對較差，考慮經(jīng)濟(jì)原因，按照患者治療意愿將患者分為對照組20例與試驗(yàn)組22例。①對照組男13例，女7例，年齡73～83歲，平均（78.64±2.40）歲；3期壓力性損傷15例，4期壓力性損傷5例；創(chuàng)口位于骶尾部12例，位于股骨大轉(zhuǎn)子部位5例，位于坐骨結(jié)節(jié)部位3例；創(chuàng)口面積6.20～54.80cm2，平均（32.11±6.10）cm2；住院時間63～79d，平均（68.52±3.36）d。②試驗(yàn)組，男15例，女7例，年齡74～83歲，平均（79.20±1.24）歲；3期壓力性損傷患者17例，4期壓力性損傷患者5例；創(chuàng)口位于骶尾部16例，位于坐骨結(jié)節(jié)部位5例，位于足跟部位者1例；創(chuàng)口面積4.68～71.40cm2，平均（43.11±7.16）cm2;住院時間66 ～91d，平均（78.02±5.12）d。兩組患者創(chuàng)口均深度達(dá)肌肉、筋膜層，創(chuàng)口表面部分覆蓋黃色或黑色腐肉，有不同程度的黃綠色膿性分泌物，邊緣有1～4cm 潛行。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。兩組患者治療前均簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥70歲；②依據(jù)第2版《國際性壓瘡防治指南》和美國國家壓瘡咨詢委員會于2016年對壓瘡定義和分期的修訂意見，研究對象符合3～4期壓力性損傷的診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)［4］；③患者意識清晰，語言交流基本正常；④無糖尿病、營養(yǎng)障礙等合并癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因引發(fā)的皮膚損傷者；②伴有精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法

兩組患者均予保持皮膚清潔，每2h 翻身1 次，并幫助患者活動肢體；指導(dǎo)患者合理飲食，保證充足營養(yǎng)攝入，促進(jìn)創(chuàng)口愈合。

1.3.1 對照組 患者創(chuàng)口先用0.5%碘伏消毒，再用外科刀片銳性清除壞死組織，直至創(chuàng)面組織新鮮，給予利凡諾紗布填塞，表面用無菌紗布覆蓋，每天換藥1 次。

1.3.2 試驗(yàn)組 患者創(chuàng)口先用0.5%碘伏消毒，再用外科刀片銳性清除壞死組織，直至創(chuàng)面組織新鮮，用磺胺嘧啶銀水膠體敷料填塞潛行部位，藻酸鹽銀離子敷料填充創(chuàng)面其他部位，再用泡沫敷料覆蓋整個創(chuàng)面，每天檢查患者敷料情況，初期創(chuàng)口滲液較多泡沫敷料濕度達(dá)到75%時，予以更換敷料，之后滲液減少情況下，每4～6d 換藥1 次。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組治療60d 內(nèi)療效、壓力性損傷創(chuàng)口愈合時間及換藥次數(shù)。療效評價標(biāo)準(zhǔn)：①痊愈：創(chuàng)口完全愈合；②顯效：創(chuàng)口愈合面積≥70%，大量創(chuàng)面干燥；③好轉(zhuǎn)：30%≤創(chuàng)面愈合面積＜70%，部分肉芽組織生長，炎性滲出液減少；④效果差：創(chuàng)面愈合面積＜30%，少許肉芽組織生長，局部滲液較多［5］。有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用（±s）描述，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比描述，組間比較采用連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者壓力性創(chuàng)傷創(chuàng)口療效比較

兩組患者壓力性創(chuàng)傷創(chuàng)口療效比較見表1。由表1可見，兩組患者壓力性創(chuàng)傷創(chuàng)口療效比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），試驗(yàn)組優(yōu)于對照組。

表1 兩組患者壓力性創(chuàng)傷創(chuàng)口療效比較例/%

2.2 兩組患者壓力性創(chuàng)傷創(chuàng)口換藥次數(shù)、愈合時間比較

兩組患者壓力性創(chuàng)傷創(chuàng)口換藥次數(shù)、創(chuàng)口愈合時間比較見表2。由表2可見，兩組患者壓力性創(chuàng)傷創(chuàng)口換藥次數(shù)、創(chuàng)口愈合時間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），試驗(yàn)組換藥次數(shù)少于對照組，愈合時間短于對照組。

表2 兩組患者壓力性創(chuàng)傷創(chuàng)口換藥次數(shù)、愈合時間比較（±S）

表2 兩組患者壓力性創(chuàng)傷創(chuàng)口換藥次數(shù)、愈合時間比較（±S）

組別組例數(shù)22試驗(yàn)對照組20 t P換藥次數(shù)（次）17.45±1.37 27.90±1.48-23.630＜0.001愈合時間（d）39.41±1.22 53.80±1.80-30.627＜0.001

3 討論

3.1 老年患者伴細(xì)菌生物膜形成的3～4期壓力性損傷創(chuàng)口特點(diǎn)

壓力性損傷常常好發(fā)于骨隆突等處，表現(xiàn)為皮膚或局部軟組織損傷，局部表皮可完整或?yàn)殚_放性潰瘍，常常伴有疼痛［6］。其中3期、4期壓力性損傷創(chuàng)口，特別是合并細(xì)菌生物膜的創(chuàng)口，愈合時間長，是臨床護(hù)理治療的難題。3期壓力性損傷界定為皮膚全層缺損，潰瘍面可呈現(xiàn)皮下脂肪組織和肉芽組織創(chuàng)口邊緣卷邊現(xiàn)象，存在潛行及不同程度的腐肉；4期壓力性損傷存在全層皮膚和組織損失，潰瘍面暴露筋膜、肌肉、韌帶，創(chuàng)口床可見腐肉、上皮內(nèi)卷，有潛行和竇道［7］。

細(xì)菌生物膜是細(xì)菌附著于創(chuàng)口部位，與自身分泌的基質(zhì)、壞死組織等成分相互融合形成的一種膜狀組織［8］。細(xì)菌生物膜的構(gòu)造對機(jī)體的免疫防御機(jī)制和抗菌素都具有很強(qiáng)的抵抗作用，導(dǎo)致創(chuàng)口愈合過程緩慢甚至停滯，從而形成慢性創(chuàng)口。慢性創(chuàng)口中的細(xì)菌由于受到生物膜的保護(hù)，導(dǎo)致細(xì)菌不易被自身免疫機(jī)制和抗菌藥物殺滅，從而不斷造成周圍組織的感染，誘發(fā)和加重炎癥反應(yīng)［9］。表現(xiàn)為局部反復(fù)感染、產(chǎn)生耐藥性、抗菌素治療效果差、創(chuàng)口難以愈合等特點(diǎn)，這些創(chuàng)口可能會持續(xù)數(shù)周、數(shù)月，甚至更久，嚴(yán)重影響患者康復(fù)，增加了創(chuàng)口護(hù)理的難度［10］。

3.2 兩種方法治療老年患者伴細(xì)菌生物膜形成的3～4期壓力性損傷效果分析

本研究兩組患者發(fā)生3～4期壓力性損傷，創(chuàng)口存在細(xì)菌生物膜的復(fù)雜情況，且都是高齡腦血管意外后遺癥患者，伴有不同程度肢體活動功能障礙，機(jī)體活動能力低下，血液循環(huán)速度減慢，皮膚抵抗力和修復(fù)能力衰退等現(xiàn)象。對照組患者局部創(chuàng)口給予利凡諾紗布填塞，每天換藥1 次；試驗(yàn)組給予新型敷料聯(lián)合治療壓力性損傷伴細(xì)菌生物膜形成創(chuàng)口，每隔4～6d 換藥1 次。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者創(chuàng)口治療效果優(yōu)于對照組，換藥次數(shù)少于對照組，愈合時間短于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

利凡諾溶液因具有破壞革蘭氏陽性和陰性細(xì)菌菌體蛋白的作用以及強(qiáng)力的滲透性，可用于各種感染性創(chuàng)口部位的殺菌消毒，促進(jìn)傷口愈合，是臨床上常用的殺菌劑［11］。但因本研究對象均為3～4期壓力性損傷老年患者，創(chuàng)口面積大、程度深，局部滲液多，對照組采用利凡諾紗布于局部創(chuàng)口填塞覆蓋治療，吸收滲液效果較差，易與局部組織發(fā)生粘連，導(dǎo)致?lián)Q藥頻繁，增加患者換藥痛苦，影響組織生長，延緩創(chuàng)口愈合。既往臨床護(hù)理工作中普遍認(rèn)為壓力性損傷的創(chuàng)面需要保持干燥［12］，但濕性愈合理論已經(jīng)證實(shí)，保持創(chuàng)口處于局部濕性環(huán)境，可使創(chuàng)口修復(fù)環(huán)境接近生理狀態(tài)，組織細(xì)胞由于增殖速度加快，可使創(chuàng)口愈合速度比干性環(huán)境快1 倍［13］。根據(jù)FONDER［14］等研究顯示，封閉性濕性愈合敷料能減輕疼痛和避免形成干痂，降低創(chuàng)口污染和感染發(fā)生的概率，有效促進(jìn)創(chuàng)口愈合。在濕性愈合理論的引導(dǎo)下，臨床出現(xiàn)了透明類型的薄膜敷料、水凝膠類、泡沫類、藻酸鹽類以及銀離子抗菌類等一系列新型敷料，通過不同的換藥方式應(yīng)用于壓力性損傷的治療［15-16］。新型敷料可使創(chuàng)口不結(jié)痂，形成的濕性愈合環(huán)境可提高生長因子活性，促使創(chuàng)口處上皮再生速度加快，并有減輕創(chuàng)口疼痛等作用［17］。

本研究試驗(yàn)組采用磺胺嘧啶銀水膠體敷料、藻酸鹽敷料、泡沫敷料聯(lián)合對患者創(chuàng)口實(shí)施治療。磺胺嘧啶銀水膠體敷料中的銀離子和磺胺嘧啶均有廣譜抗菌作用，并可保持創(chuàng)面濕潤，促進(jìn)創(chuàng)口愈合［18］；藻酸鹽敷料中的藻酸鹽和羧甲基纖維素鈉（水膠體）成分可以在吸收局部滲液后形成柔軟的水凝膠，將創(chuàng)口滲液有效鎖定在凝膠內(nèi)，保持創(chuàng)口濕潤［19］；泡沫敷料是由質(zhì)地柔軟的聚氨酯泡沫構(gòu)成，除了可以吸收創(chuàng)口滲液外，這種敷料與創(chuàng)面不發(fā)生粘連，因此換藥時無痛苦，順應(yīng)性好，且兼具護(hù)墊作用［20］。試驗(yàn)組患者創(chuàng)面表層初期有大量滲液、膿性分泌物及壞死組織，因此在治療中先采用局部消毒，銳器清創(chuàng)，清除壞死組織后，再予以磺胺嘧啶銀敷料填塞潛行部位，藻酸鹽敷料填充其他創(chuàng)面以抗感染治療和吸收滲液，外用泡沫敷料覆蓋創(chuàng)面。3 種敷料的合理聯(lián)合運(yùn)用，可破壞創(chuàng)口部位細(xì)菌生物膜的完整性，發(fā)揮局部強(qiáng)效抗菌作用；并在局部形成濕性環(huán)境，有效保護(hù)了創(chuàng)口處裸露的神經(jīng)末梢，患者換藥時產(chǎn)生的痛苦明顯減輕；產(chǎn)生輕度負(fù)壓，有效地控制滲液量，避免過多創(chuàng)口滲液浸蝕愈合中的創(chuàng)面及周圍正常皮膚，保護(hù)創(chuàng)面，促進(jìn)壞死組織的清除、肉芽組織的生長以及加速慢性創(chuàng)口的愈合。

3.3 護(hù)理注意事項(xiàng)

老年患者伴細(xì)菌生物膜形成的3～4期壓力性損傷創(chuàng)口愈合緩慢，護(hù)理工作量大、難度大。因此，為改善療效，護(hù)理人員首先需充分評估患者傷情，針對創(chuàng)口難愈合的特點(diǎn)，科學(xué)合理運(yùn)用新技術(shù)新理念；在護(hù)理過程中，要加強(qiáng)巡視，做好患者和家屬的健康教育、心理促進(jìn)工作；對患者壓瘡防治進(jìn)行指導(dǎo)，減輕患者及其家屬的心理負(fù)擔(dān)，發(fā)揮其主觀能動性，積極配合治療和休養(yǎng)，促進(jìn)創(chuàng)口早日愈合。

4 結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合新型敷料治療老伴細(xì)菌生物膜形成的3～4期壓力性損傷的老年腦血管意外后遺癥患者，縮短患者創(chuàng)口愈合時間，減輕患者的換藥痛苦，提高了治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。