淺談結(jié)核病?？漆t(yī)生在學(xué)校結(jié)核病診治中的責(zé)任

沙巍

近年來，學(xué)校結(jié)核病疫情因?qū)W(xué)生個體和群體健康的危害而受到廣泛關(guān)注。2017年中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(簡稱“國家衛(wèi)計(jì)委”)和教育部辦公廳聯(lián)合下發(fā)了《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2017 版)》[1]，明確了學(xué)校結(jié)核病發(fā)生后的診治、篩查和處理的相關(guān)工作規(guī)范；2019年《中國防癆雜志》也刊出了《學(xué)校結(jié)核病疫情流行病學(xué)調(diào)查和現(xiàn)場處置專家共識》[2]。各地在學(xué)校結(jié)核病防治方面開展了大量的工作，學(xué)校結(jié)核病疫情總體呈現(xiàn)下降趨勢[3]，但聚集性疫情仍時有發(fā)生。學(xué)校結(jié)核病的防控工作需要教育部門、結(jié)核病防控部門和?？漆t(yī)院的緊密協(xié)作，結(jié)核病?？漆t(yī)院和醫(yī)生在學(xué)校結(jié)核病中的主要作用包括：對結(jié)核病的診斷、確定治療方案和療程、療效的觀察和不良反應(yīng)的監(jiān)測等與診治密切相關(guān)的醫(yī)療行為等，筆者針對結(jié)核病?？漆t(yī)生在診治學(xué)校結(jié)核病中的職責(zé)和規(guī)范進(jìn)行如下闡述。

一、 規(guī)范學(xué)校結(jié)核病的診斷

學(xué)生或者教職員工結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)主要通過兩種方式：因癥就診或者主動篩查。一般來說，因癥就診發(fā)現(xiàn)的患者其病灶進(jìn)展程度較篩查發(fā)現(xiàn)者為重，菌陽的可能性較大，而且本人和家長如缺乏結(jié)核病相關(guān)知識，會誤認(rèn)為是“感冒”或者“支氣管炎”而導(dǎo)致就診延誤。據(jù)既往文獻(xiàn)報道，延誤就診1年以上的指示病例并不少見[4]，直接后果可能是導(dǎo)致結(jié)核病在校園內(nèi)出現(xiàn)較廣泛的播散。主動篩查包括常規(guī)的入學(xué)或升學(xué)體檢和聚集性疫情中的密切接觸者篩查，這些患者病灶的病變程度輕微，確診有一定難度?？傊?，學(xué)校結(jié)核病的特點(diǎn)是患者發(fā)現(xiàn)滯后，痰的病原學(xué)檢測陽性率低，尤其是聚集性疫情的密切接觸者篩查發(fā)現(xiàn)的患者[5]；由于關(guān)系到學(xué)生的未來學(xué)習(xí)或者升學(xué)問題，規(guī)范的診斷過程尤為重要。

學(xué)校結(jié)核病的診斷過程應(yīng)遵從《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》[6]中的要求來實(shí)施，對于在前期篩查發(fā)現(xiàn)肺部有可疑結(jié)核病灶的學(xué)校疑似結(jié)核病患者，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

1. 建議進(jìn)行住院診治：住院診治的優(yōu)點(diǎn)在于可以對患者進(jìn)行隔離，防止在校園內(nèi)進(jìn)一步傳播，也有利于結(jié)核病?？漆t(yī)生采取必要的措施進(jìn)行診斷和鑒別診斷。

2. 盡可能獲得病原學(xué)依據(jù)：病原學(xué)陽性不僅有助于疑似結(jié)核病患者確診，而且是進(jìn)行表型藥物敏感性試驗(yàn)(簡稱“藥敏試驗(yàn)”)或者分子藥敏試驗(yàn)檢測、用以早期診斷耐藥甚至耐多藥結(jié)核病的前提，同時也有利于聚集性疫情的流行病學(xué)分析。因此，應(yīng)指導(dǎo)患者正確送檢痰液標(biāo)本，同時使用抗酸染色涂片、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及分子生物學(xué)技術(shù)進(jìn)行病原菌的檢測，培養(yǎng)陽性的患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。對于無痰或者不會咳痰的患者，可采用各種誘導(dǎo)留痰的方式，甚至進(jìn)行支氣管鏡檢查等獲得呼吸道樣本，可以顯著提高病原學(xué)檢出率。

3. 規(guī)范病原學(xué)陰性的結(jié)核病診斷：病原學(xué)陰性的肺結(jié)核診斷應(yīng)綜合影像學(xué)、免疫學(xué)和細(xì)菌學(xué)檢查的結(jié)果，聚集性疫情還應(yīng)了解指示病例的病情和細(xì)菌學(xué)檢測情況。影像學(xué)以胸部CT掃描為佳，便于了解肺內(nèi)病灶的性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)隱匿的空腔性病變，還可以系統(tǒng)地觀察縱隔和肺門淋巴結(jié)情況；注意如果胸部CT掃描顯示完全為纖維硬結(jié)或鈣化病灶，應(yīng)排除活動性結(jié)核病。免疫學(xué)檢測如結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(PPD試驗(yàn))、結(jié)核抗體和γ-干擾素釋放試驗(yàn)(IGRA)等，僅能作為結(jié)核病診斷的輔助指標(biāo)；IGRA雖然較前兩者有較高的敏感度和特異度，但無法區(qū)分活動性、陳舊性結(jié)核病或者結(jié)核感染[7]，因此，臨床醫(yī)生對結(jié)核病的診斷不能完全依賴于IGRA陽性。從某種意義上說，IGRA結(jié)果陰性排除結(jié)核病的價值更高。

診斷性抗感染治療是病原學(xué)陰性結(jié)核病患者確診的重要過程。由于肺部感染性病變的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)改變的相似性，往往存在“同病異影”或“同影異病”的情形；因此，為排除其他細(xì)菌性感染所導(dǎo)致的肺內(nèi)病變，抗感染治療不可或缺，尤其是病灶不符合結(jié)核病改變之時?？股匾话氵x擇青霉素或者第二代頭孢菌素等治療社區(qū)獲得性肺炎的首選抗生素，忌用氟喹諾酮類藥物進(jìn)行抗感染治療，以免影響診斷。

二、 規(guī)范學(xué)校結(jié)核病的治療

學(xué)校結(jié)核病的治療應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)方案，即4H-R-E-Z/2H-R，如有耐藥應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)檢測結(jié)果進(jìn)行個體化調(diào)整。除非出現(xiàn)導(dǎo)致標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核藥物治療方案終止的不良反應(yīng)，二線抗結(jié)核藥品不推薦使用在對抗結(jié)核藥物敏感的初治結(jié)核病患者中，更嚴(yán)禁以“加快痰菌陰轉(zhuǎn)”為由在標(biāo)準(zhǔn)方案上加用氟喹諾酮類等二線抗結(jié)核藥品；藥品的劑量應(yīng)根據(jù)患者的體質(zhì)量進(jìn)行調(diào)整，根據(jù)不同的藥品和劑量給予頓服、分次服用或者隔日服用等服藥方式。不推薦不必要的輔助治療、過度的護(hù)肝治療等藥物，既增加了疫情處置的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，也增加了患者不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險。

三、 結(jié)核病?？漆t(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對學(xué)校結(jié)核病的防控意識

結(jié)核病?？漆t(yī)院并非獨(dú)立于國家結(jié)核病防控體系之外，?？漆t(yī)生的職責(zé)也不僅僅是對患者進(jìn)行臨床診治，應(yīng)加強(qiáng)各種法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，熟悉傳染病防治規(guī)范，并將結(jié)核病防控理念貫穿于診治行為之中。

1. 及時傳報：結(jié)核病?？漆t(yī)院是發(fā)現(xiàn)學(xué)校結(jié)核病的最重要的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此對于適齡的就診者，應(yīng)該加強(qiáng)對職業(yè)信息的詢問。學(xué)校肺結(jié)核的可疑患者，包括教職員工罹患結(jié)核病，應(yīng)該仔細(xì)核對患者的身份信息，并在傳染病報告卡中規(guī)范、明確地填寫患者所在學(xué)校和班級。如遇到長假等特殊時期，可由醫(yī)院防保科直接與區(qū)(縣)疾病預(yù)防控制中心或者結(jié)核病防治所(簡稱“結(jié)防所”)反饋，以便相關(guān)單位及時進(jìn)行疫情處置。

2. 嚴(yán)格執(zhí)行學(xué)生休學(xué)復(fù)學(xué)、教職員工休課復(fù)課標(biāo)準(zhǔn)：國家和地方對于學(xué)生休學(xué)復(fù)學(xué)和老師的休課復(fù)課有明確的規(guī)定，包括臨床癥狀、影像學(xué)和細(xì)菌學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，在對學(xué)校結(jié)核病診治的過程中應(yīng)遵循這些標(biāo)準(zhǔn)及時進(jìn)行檢測，準(zhǔn)確地對這些患者的臨床療效和是否符合復(fù)學(xué)(課)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估。建議定點(diǎn)醫(yī)院擬定統(tǒng)一的休、復(fù)學(xué)(課)的模版，以便臨床醫(yī)生核對并開具證明。

四、 臨床醫(yī)生要成為學(xué)校結(jié)核病處置的堅(jiān)強(qiáng)后盾

無論是散發(fā)患者還是聚集性疫情，在學(xué)校結(jié)核病的處置中，臨床醫(yī)生都是患者及其家屬接觸最為密切，也是最受信任和依賴的人；因此，臨床醫(yī)生不僅僅會在醫(yī)院接診這些患者，也可能受邀對患者進(jìn)行集中診治，還可能參與現(xiàn)場處置，在每一個環(huán)節(jié)都需要配合其他相關(guān)單位對患者進(jìn)行耐心細(xì)致的安撫工作和健康教育。

對于散發(fā)患者，應(yīng)恰當(dāng)?shù)馗嬷∏?，?qiáng)調(diào)患者個體的隔離對學(xué)校群體安全的重要性，以及患者應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，詳細(xì)擬定疾病的診療計(jì)劃并與患者和家屬溝通，解釋休復(fù)學(xué)(課)制度的重要性；在治療過程中給予患者足夠的關(guān)愛，減少患者的自卑、抑郁或者焦躁情緒的發(fā)生。

對于自行前來篩查的聚集性疫情中的學(xué)生或教職員工，應(yīng)根據(jù)《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2017 版)》[1]的建議進(jìn)行檢查，并對各項(xiàng)檢查的意義和結(jié)果進(jìn)行詳盡解釋，根據(jù)篩查的結(jié)果給予合適和合理的進(jìn)一步檢查或者治療的建議。在診療期間應(yīng)與參與疫情處置的各單位密切聯(lián)系，告知篩查的結(jié)果。由于聚集性疫情中發(fā)現(xiàn)的新病例的治療與指示病例，以及現(xiàn)場的具體情況密切相關(guān)，因此，應(yīng)盡量規(guī)勸自行前來篩查的學(xué)生或教職員工參與相關(guān)部門組織的集中診治。

對于篩查中發(fā)現(xiàn)的結(jié)核感染且需要進(jìn)行預(yù)防性治療的患者，應(yīng)從受益和風(fēng)險等全面分析治療的必要性，在充分知情同意的基礎(chǔ)上給予治療；或者建議這些學(xué)生參與學(xué)校統(tǒng)一組織的預(yù)防性治療，有效地預(yù)防二次病例的發(fā)生。

總而言之，在中國這樣的結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家，現(xiàn)階段學(xué)校結(jié)核病的發(fā)生不可避免；在這種特殊的抗結(jié)核病戰(zhàn)場上，結(jié)核病?？漆t(yī)生是最重要的衛(wèi)士之一，為患病學(xué)生提供全方位的診療服務(wù)，為防控機(jī)構(gòu)提供科學(xué)的醫(yī)療意見，為教育機(jī)構(gòu)提供健康科普宣傳，從而將學(xué)校結(jié)核病暴發(fā)疫情的危害降至最低，這也是我們義不容辭的責(zé)任和義務(wù)。