從老張的病例看：如何早期預(yù)防呼吸衰竭

周曉峰

病例回顧：

老張今年50多歲，吸煙有20多年，咳嗽也有近20年，這幾年明顯加重，從早到晚，甚至夜里也不能安眠，行走稍快或者爬樓就會(huì)胸悶，還老是感冒，一感冒前述癥狀就加重。曾在多家醫(yī)院診治，反復(fù)住院，各種抗生素也沒(méi)少用，癥狀時(shí)輕時(shí)重，咳喘癥狀經(jīng)常出現(xiàn)。這兩天覺(jué)得病情加重，喘不上氣，“快憋死啦！”故家人迅速將其送到醫(yī)院，被診斷為“呼吸衰竭”，經(jīng)搶救檢回一條老命。

您或許聽(tīng)過(guò)呼吸衰竭這一診斷，卻對(duì)它知之甚少。我們不妨先來(lái)了解一下呼吸衰竭是怎么一回事。

名詞解釋：呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙的癥狀，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。呼吸衰竭可分為急性和慢性呼吸衰竭，兩者均可導(dǎo)致猝死。

一、什么是急性呼吸衰竭？

急性呼吸衰竭指由于某些突發(fā)的致病因素，如嚴(yán)重肺疾患、創(chuàng)傷、休克、電擊、急性氣道阻塞等，使肺通氣和（或）換氣功能迅速出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，在短時(shí)間內(nèi)引起呼吸衰竭。

急性呼吸衰竭很兇險(xiǎn)。因機(jī)體不能很快代償，若不及時(shí)搶救，會(huì)危及患者生命。

二、出現(xiàn)哪些表現(xiàn)要想到急性呼吸衰竭？

急性呼吸衰竭的最早期癥狀為呼吸困難。多數(shù)患者表現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律和幅度的改變。較早表現(xiàn)為呼吸頻率增快，病情加重時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，輔助呼吸肌活動(dòng)加強(qiáng)，甚至發(fā)展成淺快呼吸。若并發(fā)二氧化碳潴留，二氧化碳分壓升高過(guò)快或顯著升高以致發(fā)生二氧化碳麻醉時(shí)，患者可由呼吸過(guò)速轉(zhuǎn)為淺慢呼吸或潮式呼吸。中樞性疾病或中樞神經(jīng)抑制性藥物所致的呼吸衰竭，則表現(xiàn)為呼吸節(jié)律的改變。

口唇、甲床發(fā)紫也是急性呼吸衰竭的較早期表現(xiàn)。病情進(jìn)一步發(fā)展時(shí)，患者的面色、手足皮膚均可出現(xiàn)青紫，繼而出現(xiàn)精神恍惚甚至昏睡、昏迷，個(gè)別患者可有躁狂、抽搐表現(xiàn)。如合并急性二氧化碳潴留，可出現(xiàn)嗜睡、淡漠、撲翼樣震顫，以至呼吸驟停。

另外，急性呼吸衰竭患者多有心動(dòng)過(guò)速、嚴(yán)重低氧血癥、酸中毒表現(xiàn)，可引起心肌損害，亦可引起血壓下降、心律失常、心搏停止。急性呼吸衰竭對(duì)肝、腎功能也有影響，部分患者可出現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶與血漿尿素氮升高；個(gè)別病例可出現(xiàn)尿蛋白、紅細(xì)胞和管型。因胃腸道黏膜屏障功能損傷，導(dǎo)致胃腸道黏膜充血水腫、糜爛滲血或應(yīng)激性潰瘍，引起上消化道出血。

三、如何預(yù)防急性呼吸衰竭？

慢性肺疾病（如慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺病、肺結(jié)核等）患者病情急性加重是急性呼吸衰竭的常見(jiàn)原因。預(yù)防的關(guān)鍵在于積極控制原發(fā)疾病，避免急性加重。

（一）各類慢性肺疾病中，慢性阻塞性肺病急性加重導(dǎo)致的急性呼吸衰竭最為常見(jiàn)。該類患者除平時(shí)按時(shí)使用沙美特羅替卡松等激素/β2受體興奮劑外，需要積極控制急性加重的誘發(fā)因素以及增強(qiáng)機(jī)體免疫力。

（二）慢性阻塞性肺病急性加重最常見(jiàn)的誘發(fā)因素是呼吸道感染，避免受涼、有效控制感冒等極為重要。

（三）戒煙也是最簡(jiǎn)單易行的措施，在疾病的任何階段戒煙都有益于防止慢性阻塞性肺病的發(fā)生和發(fā)展。

（四）控制職業(yè)和環(huán)境污染，減少有害氣體或有害顆粒的吸入，可減輕氣道和肺的異常炎癥反應(yīng)，有利于避免急性加重。

（五）流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗、細(xì)菌溶解物、卡介菌多糖核酸等對(duì)防止慢性阻塞性肺病患者反復(fù)感染也可能有益。

（六）加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體免疫力，可幫助改善機(jī)體一般狀況。

（七）支氣管哮喘導(dǎo)致的急性呼吸衰竭在臨床工作中也不少見(jiàn)，歌星鄧麗君就是死于此癥。此癥常見(jiàn)于平時(shí)哮喘控制不佳的患者在接觸過(guò)敏源后發(fā)生，個(gè)別患者發(fā)生在運(yùn)動(dòng)、情緒波動(dòng)后。當(dāng)使用止喘藥物噴用療效不佳時(shí)，應(yīng)盡快到醫(yī)院急診科緊急治療。

（八）急性呼吸衰竭是可以迅速導(dǎo)致死亡的危重癥。一旦出現(xiàn)呼吸困難等早期表現(xiàn)，應(yīng)迅速到醫(yī)院急診科緊急搶救。

四、什么是慢性呼吸衰竭？

指一些慢性疾病，如慢性阻塞性肺病、肺結(jié)核、間質(zhì)性肺疾病、神經(jīng)肌肉病變等，其中以慢性阻塞性肺病最常見(jiàn)，造成呼吸功能的損害逐漸加重，經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間發(fā)展為呼吸衰竭。早期雖有低氧血癥或伴高碳酸血癥，但機(jī)體通過(guò)代償適應(yīng)，生理功能障礙和代謝紊亂較輕，仍保持一定的生活活動(dòng)能力，動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H 在正常范圍（7.35～7.45）。

五、慢性呼吸衰竭都有哪些表現(xiàn)？

慢性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)與急性呼吸衰竭大致相似。但以下幾個(gè)方面有所不同。

（一）呼吸困難

慢性阻塞性肺疾病所致的慢性呼吸衰竭，可以僅表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力伴呼氣延長(zhǎng)。在現(xiàn)實(shí)生活中，?？梢?jiàn)到慢性阻塞性肺疾病患者喘息不止，尤其在運(yùn)動(dòng)后更是如此。但他們一般不會(huì)出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸那樣的急性呼吸衰竭表現(xiàn)。而醫(yī)院的動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查證實(shí)有低氧血癥或伴高碳酸血癥。

之所以如此，是由于這些患者對(duì)低氧血癥或伴高碳酸血癥產(chǎn)生了適應(yīng)，通過(guò)機(jī)體代償適應(yīng)，生理功能障礙和代謝紊亂較輕，患者保持一定的生活活動(dòng)能力，比如散步、買菜等。只要不是急性加重一般不會(huì)出現(xiàn)急性呼吸衰竭的危險(xiǎn)。

（二）神經(jīng)癥狀

慢性呼吸衰竭伴二氧化碳潴留時(shí)，隨二氧化碳分壓升高可表現(xiàn)為先興奮后抑制現(xiàn)象。興奮癥狀包括失眠、煩躁、躁動(dòng)、夜間失眠而白天嗜睡（晝夜顛倒現(xiàn)象）。但此時(shí)切忌用鎮(zhèn)靜或催眠藥，以免加重二氧化碳潴留，甚至導(dǎo)致急性呼吸衰竭。此時(shí)，家屬應(yīng)帶患者到醫(yī)院做動(dòng)脈血?dú)夥治龅认嚓P(guān)檢查。

（三）循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)

二氧化碳潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚充血、溫暖多汗、血壓升高、心排出量增多而致脈搏洪大；多數(shù)患者有心率加快；因腦血管擴(kuò)張產(chǎn)生搏動(dòng)性頭痛。但對(duì)于慢性呼吸衰竭的患者，此類癥狀因機(jī)體的耐受往往較輕微。

六、為什么慢性呼吸衰竭也可發(fā)生猝死？

在慢性呼吸衰竭的基礎(chǔ)上，因合并呼吸系統(tǒng)感染、氣道痙攣或并發(fā)氣胸等情況，病情急性加重，在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)氧分壓顯著下降和二氧化碳分壓顯著升高，稱為慢性呼吸衰竭急性加重，是急性呼吸衰竭的常見(jiàn)原因，可導(dǎo)致迅速死亡。

慢性呼吸衰竭患者還常常合并存在紅細(xì)胞比積增高、血液粘稠，其伴發(fā)急性肺動(dòng)脈栓塞的可能性比常人明顯增高。而急性肺動(dòng)脈栓塞同樣也是導(dǎo)致猝死的重要原因之一。所以，對(duì)于慢性呼吸衰竭也要積極治療原發(fā)疾病，絕不可以掉以輕心。