構(gòu)建中醫(yī)藥醫(yī)療保障的“威海模式”

文／畢興全 于華偉 王曉華

中醫(yī)藥是中華民族的文化瑰寶，對維護(hù)人民健康具有不可替代的作用。近年來，山東省威海市以深化中醫(yī)藥收付費(fèi)改革為主線，積極探索，綜合施策，取得了較好成效，初步構(gòu)建起具有威海特色的中醫(yī)藥醫(yī)療保障新模式，也因此入選“國家中醫(yī)藥綜合改革試驗(yàn)區(qū)”。

完善價(jià)格形成機(jī)制發(fā)揮醫(yī)保引導(dǎo)作用

威海市委、市政府將振興中醫(yī)藥事業(yè)作為建設(shè)“健康威海”戰(zhàn)略的重要內(nèi)容，制定出臺了《威海市中醫(yī)藥發(fā)展“十三五”規(guī)劃》。市政府將中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展列為“一把手”工程，納入對各區(qū)市和相關(guān)部門的年度考核，成立了以市長為組長，衛(wèi)健、醫(yī)保、財(cái)政、物價(jià)等11 個部門組成的領(lǐng)導(dǎo)小組，制定工作方案，明確責(zé)任分工，建立聯(lián)席會議制度。相關(guān)部門密切溝通協(xié)調(diào)，形成了聯(lián)動協(xié)作的運(yùn)行機(jī)制和工作合力。

針對中醫(yī)藥事業(yè)面臨的服務(wù)領(lǐng)域不斷縮小、發(fā)展速度明顯放緩、優(yōu)勢特色逐漸淡化的困境，威海先后出臺了《關(guān)于進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥作用做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的通知》《中醫(yī)優(yōu)勢病種收費(fèi)方式改革試點(diǎn)工作實(shí)施方案》等文件，為中醫(yī)藥發(fā)展提供了有力的政策保障。

完善有利于中醫(yī)藥發(fā)展的價(jià)格形成機(jī)制。威海將中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革作為醫(yī)療價(jià)格綜合改革的重點(diǎn)，精心算好成本、效益、價(jià)格三筆賬。一是算好成本賬。轉(zhuǎn)變中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格定價(jià)理念，將中醫(yī)價(jià)格的制定從單純體現(xiàn)醫(yī)療成本轉(zhuǎn)變到以成本為基礎(chǔ)、重點(diǎn)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值上來。二是算好效益賬。一方面，將醫(yī)療純收入作為衡量價(jià)格影響效果的重要指標(biāo)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加注重純收入，提高經(jīng)濟(jì)效益。另一方面，通過提高中醫(yī)療法的使用效率，減少患者住院時(shí)間和費(fèi)用，降低醫(yī)保費(fèi)用支出，提高社會效益，最終實(shí)現(xiàn)整體效益最優(yōu)。三是算好價(jià)格賬。在確?；颊哓?fù)擔(dān)不增加和醫(yī)保資金可承受的前提下，合理確定中醫(yī)項(xiàng)目及病種的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，充分發(fā)揮價(jià)格杠桿的作用，引導(dǎo)患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員選用中醫(yī)特色療法。近年來，威海多次對中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行調(diào)整，整體上調(diào)幅度達(dá)到20%，中醫(yī)收費(fèi)項(xiàng)目由97 個增加至134 個，居全省領(lǐng)先，其中國家級、省級名中醫(yī)和市級名中醫(yī)診查費(fèi)分別提高到50元和30元，如體現(xiàn)技術(shù)含量的骨折中醫(yī)手法整復(fù)閉合穿針手術(shù)費(fèi)從2000元提高到3800元，針灸推拿費(fèi)用提高了50%，在威海市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格總體低于省級標(biāo)準(zhǔn)11%的前提下，中醫(yī)項(xiàng)目價(jià)格處于較高水平。

發(fā)揮醫(yī)保政策對中醫(yī)藥發(fā)展的引導(dǎo)作用。一是全面提高參保人員在各級中醫(yī)院就醫(yī)的醫(yī)保待遇。在下達(dá)總額預(yù)付指標(biāo)時(shí)對中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以適當(dāng)傾斜，以威海市中醫(yī)院為例，2018 年總額預(yù)付指標(biāo)在上年度實(shí)際發(fā)生費(fèi)用的基礎(chǔ)上上浮了6%，明顯高于市區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均水平。參保人員在各級中醫(yī)院住院治療的起付標(biāo)準(zhǔn)降低一個檔次，即三級中醫(yī)院執(zhí)行二級綜合醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)；二級中醫(yī)院執(zhí)行一級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)參保人員在各級中醫(yī)院住院和門診慢性病治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，職工個人負(fù)擔(dān)比例按低一個級別醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，居民待遇報(bào)銷在同級別醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上提高5 個百分點(diǎn)。這一政策極大激發(fā)了參保人員使用中醫(yī)藥治療的積極性。以2018 年為例，全市各級中醫(yī)院醫(yī)保住院人次同比增長18.6%，但醫(yī)?；鹬Ц锻认陆?.5%，參保人員待遇平均提高了5.4%左右。二是擴(kuò)大中醫(yī)藥的醫(yī)保支付范圍。將符合條件的中藥品種、中醫(yī)診療項(xiàng)目和醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部中藥制劑全部納入醫(yī)保支付范圍，同時(shí)取消藥品目錄中所有中成藥和中藥飲片的個人先自付比例。2018 年制定新版藥品目錄過程中，依然延續(xù)了這一原則，對納入范圍的1521 種中藥品種，包括國家談判納入的銀杏內(nèi)酯注射液等5 種價(jià)格較為昂貴的中成藥，個人首先支付比例均設(shè)為零，同時(shí)明確規(guī)定對后續(xù)上市的國家談判藥品的仿制藥，凡是通用名、劑型相同的藥品直接納入威海市藥品目錄，切實(shí)滿足了參保人員對中醫(yī)藥的醫(yī)療需求，降低了群眾的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有效提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展中醫(yī)藥服務(wù)的積極性。

探索中醫(yī)優(yōu)勢病種付費(fèi)方式改革提高醫(yī)生積極性

2014 年以來，威海在推行中醫(yī)領(lǐng)域按病種收付費(fèi)過程中，探索創(chuàng)新了以中醫(yī)優(yōu)勢病種收付費(fèi)改革為重點(diǎn)的新模式，取得了明顯成效。

嚴(yán)格篩選病種。針對中醫(yī)骨科病種特色優(yōu)勢突出、診療方案成熟、臨床療效確切、治療費(fèi)用可控、按項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格相對較低的特點(diǎn)，威海將骨科病種作為改革突破口，先行先試，2014 年起在全省率先對7 個骨科病種實(shí)行按病種收付費(fèi)，之后又納入了6 個骨科病種和26 個內(nèi)、外、婦、兒、耳鼻喉等非骨科優(yōu)勢病種，在遴選標(biāo)準(zhǔn)上，又增加了臨床路徑清晰、辨證論治統(tǒng)一、地域治療水平相當(dāng)?shù)葮?biāo)準(zhǔn)。目前，共推出中醫(yī)優(yōu)勢病種39 個。

科學(xué)制定收費(fèi)政策。選取市立醫(yī)院、市中醫(yī)院、文登整骨醫(yī)院等多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為收費(fèi)測算對象，累計(jì)收集近6000 個住院樣本。通過提高特色項(xiàng)目價(jià)格來提升中醫(yī)優(yōu)勢病種的整體收費(fèi)水平，將骨折閉合復(fù)位穿針內(nèi)固定手術(shù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高至3800 元，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員使用中醫(yī)療法。按照合理補(bǔ)償成本、兼顧群眾和醫(yī)保承受能力的原則，以各病種臨床路徑為依據(jù)，扣除樣本中臨床路徑以外發(fā)生的費(fèi)用，按調(diào)整后的手術(shù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)重新核算各病種平均實(shí)際費(fèi)用，分別確定各級別醫(yī)院按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。39 個中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在2900 元到21300 元之間，平均為西醫(yī)收費(fèi)水平的89%，其中手術(shù)費(fèi)上調(diào)后的13 個骨科優(yōu)勢病種單病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)只有西醫(yī)水平的78%，價(jià)格優(yōu)勢明顯。

同步推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。在推行病種定額結(jié)算制度中，對中醫(yī)優(yōu)勢病種優(yōu)先考慮，及時(shí)納入。目前公布的39 個中醫(yī)優(yōu)勢病種中，已有19 個納入了醫(yī)保定額結(jié)算，并且不占用醫(yī)療單位醫(yī)?？傤~指標(biāo)。在定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的部分，屬于職工醫(yī)保的，個人零付費(fèi)，費(fèi)用全部由醫(yī)保基金支付；屬于居民醫(yī)保的，個人負(fù)擔(dān)40%。超過定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的部分，個人均不用負(fù)擔(dān)。

強(qiáng)化政策評估實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥改革多方共贏

中醫(yī)藥收付費(fèi)改革以來，威海密切跟蹤工作進(jìn)展，不斷完善評價(jià)體系，從多個維度考核政策效果，指導(dǎo)完善現(xiàn)行政策。從目前情況看，改革取得了階段性成效，實(shí)現(xiàn)了“醫(yī)院、醫(yī)保、患者、政府”多方共贏。

中醫(yī)治療方法使用率明顯提高。2016—2018 年，威海市兩處三甲中醫(yī)院的骨科優(yōu)勢病種診療患者例數(shù)增長100%，其他病種治療患者例數(shù)增長70%多，按病種收費(fèi)收入占醫(yī)療收入的比例由0.9%提高至2.3%，中醫(yī)療法使用率明顯提高，中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特色優(yōu)勢更為明顯。更為重要的是，這一改革對傳承和發(fā)揚(yáng)中醫(yī)技術(shù)，促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展起到了明顯作用。目前又在文登區(qū)4 家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)試點(diǎn)開展部分適宜中醫(yī)優(yōu)勢病種，引導(dǎo)參保人員到基層就醫(yī)，很大程度上推進(jìn)分級診療就醫(yī)秩序的構(gòu)建。

患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)有所減輕。通過推行中醫(yī)骨折療法，大大地減少了“耗材”“二次手術(shù)”等醫(yī)療費(fèi)用，縮短了住院時(shí)間，骨科優(yōu)勢病種平均節(jié)省患者住院天數(shù)20 余天，患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)大大減輕。以鎖骨骨折為例，采用西醫(yī)切開鋼板內(nèi)固定治療住院時(shí)間為19 天，二次住院取內(nèi)固定住院為10—14 天，平均住院費(fèi)用為27962 元，病人自治療開始至完全康復(fù)至少需要20 周。而采用中醫(yī)閉合穿針技術(shù)治療住院時(shí)間為10 天，病人自治療開始至完全康復(fù)需要10 周，平均住院費(fèi)用為11987 元，兩者相比較可看出，采用中醫(yī)治療方式減少住院支出15975 元，同時(shí)住院及康復(fù)時(shí)間縮短了至少一半。由于實(shí)行定額結(jié)算制度，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊邔?shí)現(xiàn)了就醫(yī)零負(fù)擔(dān)，居民醫(yī)?；颊呓?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也明顯減輕。

節(jié)省了醫(yī)?；稹２扇≈嗅t(yī)骨折療法大幅降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保報(bào)銷額度也隨之明顯下降。2018 年威海市二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)試點(diǎn)的13 個骨科優(yōu)勢病種，運(yùn)用中醫(yī)整骨閉合穿針診療技術(shù)共治療患者4400 多例，醫(yī)?；鸸补?jié)約支出3500 多萬元。

中醫(yī)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)快速健康發(fā)展。就醫(yī)患者選擇中醫(yī)治療方式的積極性快速提高，醫(yī)院業(yè)務(wù)收入穩(wěn)步增長。尤其是中醫(yī)優(yōu)勢病種單次醫(yī)療收入增長明顯，以威海市中醫(yī)院為例，2016—2018 年，醫(yī)療收入年均增長15%，高于全市平均水平5 個百分點(diǎn)，中醫(yī)骨科優(yōu)勢病種單次醫(yī)療收入同比增加1800 元。同時(shí)，通過對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，加強(qiáng)診療行為監(jiān)管，合理控制醫(yī)藥費(fèi)用，各病種病人實(shí)際住院費(fèi)用與前期測算值相差不大，未出現(xiàn)引導(dǎo)醫(yī)院增加收費(fèi)的現(xiàn)象。

下一步，威海將在總結(jié)改革經(jīng)驗(yàn)做法基礎(chǔ)上，不斷擴(kuò)大病種數(shù)量，研究探索將醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用中醫(yī)藥情況與醫(yī)保指標(biāo)掛鉤的結(jié)算辦法，開展中醫(yī)“日間病房”醫(yī)保結(jié)算管理試點(diǎn)，進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)健康發(fā)展。