異地門診直接結(jié)算“花紅果碩”

文／趙韡

隨著人口流動的不斷加速，異地就醫(yī)越來越成為老百姓關(guān)注的焦點(diǎn)。在全國跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作穩(wěn)步推進(jìn)的同時，跨省異地門診直接結(jié)算需求也日益強(qiáng)烈。2018 年，長三角地區(qū)試點(diǎn)跨省異地就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。當(dāng)年8 月，江蘇省徐州市納入首批長三角地區(qū)跨省異地門診直接結(jié)算聯(lián)網(wǎng)試點(diǎn)，并實(shí)現(xiàn)了徐州市參保人員異地就醫(yī)普通門診、門慢、門特、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算，困擾參保人員和醫(yī)保經(jīng)辦單位的“難題”終被攻破。

互聯(lián)共享

2018 年9 月8 日上午，長期在徐州市工作的上海參保人員楊女士手持上海市的醫(yī)?？ㄔ谛熘菔兄行尼t(yī)院直接掛號付費(fèi)結(jié)算，她也是長三角地區(qū)首例跨省就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算成功的參保人員。在此之前，楊女士在徐州門診就醫(yī)的發(fā)票要拿回上海報銷，費(fèi)用說多不多，說少也不少，楊女士怕折騰，門診費(fèi)用也就基本上不報銷了。如今，根據(jù)長三角地區(qū)跨省異地就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算合作協(xié)議，醫(yī)保支付的費(fèi)用直接由醫(yī)保與醫(yī)院結(jié)算，不再用病人墊錢后回參保地報銷。

為了更好地滿足群眾多樣化、便利化就醫(yī)需求，徐州市在原有3 家試點(diǎn)醫(yī)院的基礎(chǔ)上，新增了232 家具備跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)?，F(xiàn)在，楊女士在家門口的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，就可以實(shí)現(xiàn)門診直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，實(shí)時報銷。

2018 年9 月12 日，徐州市參保人員劉大爺在上海市第一人民醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了徐州市首例參保人員跨省門診就醫(yī)刷卡。從此，徐州市和上海市參保人員只要通過異地就醫(yī)備案，就可以在上海、徐州兩地實(shí)現(xiàn)異地門診就醫(yī)的直接結(jié)算，避免了原本墊付門診費(fèi)用和后續(xù)報銷的不便。直接結(jié)算與原有事后報銷的待遇無二。作為全國無障礙備案7 個試點(diǎn)城市之一，徐州市積極推進(jìn)異地就醫(yī)備案無障礙行動，取消一切蓋章手續(xù)，提供多種渠道進(jìn)行備案，實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦窗口、自助機(jī)、手機(jī)APP、電話傳真、政府網(wǎng)站、轉(zhuǎn)出醫(yī)院端備案“六位一體”的備案渠道，徹底打通異地就醫(yī)備案的“最后一公里”?！靶畔⒍嗯苈?，群眾少跑腿”有了實(shí)質(zhì)性的突破，惠及試點(diǎn)地區(qū)內(nèi)的轉(zhuǎn)外就醫(yī)、異地居住、異地工作等有特殊就醫(yī)需求的參保人群。

目前，徐州市異地就醫(yī)備案到上海共計(jì)1.4 萬人，占徐州市跨省備案總?cè)藬?shù)46%。長三角地區(qū)跨省異地就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算開通前，在上海市開具的門診發(fā)票大都要拿回來報銷，這對參保群眾和經(jīng)辦單位來說都是不小的麻煩。一方面，群眾回鄉(xiāng)報銷比較麻煩。異地門診費(fèi)用結(jié)算需持發(fā)票回參保地結(jié)算或者郵寄報銷，前者耗費(fèi)人力物力，后者審核周期較長。另一方面，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手工結(jié)算難。門診發(fā)票無法通過智能文字識別進(jìn)行掃描錄入，面對每個參保人員拿來的一大沓門診發(fā)票，經(jīng)辦人員需要逐張分辨并且手工錄入電腦，如出現(xiàn)因保管不當(dāng)發(fā)票字跡模糊的情況還需要一遍遍確認(rèn)，不但速度慢、效率低，而且還存在安全漏洞。

為了能讓參保人員實(shí)現(xiàn)“他鄉(xiāng)作故鄉(xiāng)”方便快捷就醫(yī)的夢想，徐州市通過優(yōu)化流程，不斷化解異地就醫(yī)直接結(jié)算“堵點(diǎn)”，打通了該市醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的互聯(lián)共享通道，指導(dǎo)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改造HIS 系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)登記備案、出院結(jié)算等功能。截至目前，徐州市已有262 家醫(yī)院成功對接跨省異地就醫(yī)結(jié)算平臺，316 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)成功對接省內(nèi)門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，覆蓋全市所有三級和承擔(dān)異地就醫(yī)任務(wù)重的二級、一級醫(yī)院，并擴(kuò)展到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，各縣級統(tǒng)籌區(qū)均已至少有9 家醫(yī)院住院聯(lián)網(wǎng)。

此外，為了方便重點(diǎn)人群，實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算功能效用最大化，徐州市優(yōu)化了特殊人員備案。將外出農(nóng)民工與外出就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員作為異地就醫(yī)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的重點(diǎn)人群，采取先備案、后“補(bǔ)充證明”的方式予以異地就醫(yī)直接結(jié)算。未能及時辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)但符合備案條件的，可從當(dāng)次住院時間起始之日起補(bǔ)備案。

放寬限制

2019 年4 月30 日，江蘇省醫(yī)療保障局辦公室印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)和改進(jìn)醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)的緊急通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2019〕32 號），徐州市也出臺了《關(guān)于進(jìn)一步優(yōu)化異地就醫(yī)經(jīng)辦服務(wù)工作的通知》（徐醫(yī)保待〔2019〕33 號）等相關(guān)政策，放寬了跨省異地就醫(yī)備案和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案地點(diǎn)限制；延長了備案有效期；調(diào)整了轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)政策；同一類疾病在同一就醫(yī)地直接聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算的，放開轉(zhuǎn)診時間和次數(shù)限制。

2018 年10 月，徐州市區(qū)參保人員趙女士，因患肝癌轉(zhuǎn)診到上海市復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院就診，后因病情惡化及醫(yī)療資源緊缺，又轉(zhuǎn)診到同在上海的中國人民解放軍四一一醫(yī)院治療，由于該院是二級綜合醫(yī)院，不能聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，墊付醫(yī)療費(fèi)用后發(fā)現(xiàn)不符合報銷政策。因?yàn)榘凑债?dāng)時的政策，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的參保人員從轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案后，在就醫(yī)城市選定的聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡直接結(jié)算，手工報銷的參保人員轉(zhuǎn)入限二級專科和三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)?，F(xiàn)在，像趙女士這樣的參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案到上海后，無論門診還是住院，上海所有跨省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)院都可以聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。按照新政策，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院由原來的備案到指定醫(yī)院改為備案到就醫(yī)地城市或省份，不受醫(yī)院性質(zhì)、等級限制，持卡就醫(yī)的參保人員在就醫(yī)地已經(jīng)聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，手工報銷的參保人員只要是當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可向參保地申請報銷。按照新政策，備案有效期也由原來的“當(dāng)年備案有效”改為“備案有效期12 個月”，這樣，患者就能更好地調(diào)整就診時間，有利于后續(xù)治療及復(fù)查。

同時，徐州市還開放制發(fā)社保卡快速通道，異地就醫(yī)人員可通過傳真、電話線上申請，一日內(nèi)快速制卡，并免費(fèi)郵寄到家。開放信息反饋快速通道，建立了轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院無障礙QQ 群，及時解決參保人員就醫(yī)、結(jié)算過程中出現(xiàn)的各種問題。

2017 年以來，徐州作為就醫(yī)地共結(jié)算異地人員10088人次，涉及費(fèi)用1.88億元；作為參保地結(jié)算19135 人次，涉及費(fèi)用3.92 億元。其中，長三角地區(qū)跨省異地門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算作為參保地成功0.4 萬人次，涉及門診費(fèi)用總額98.66萬元；上海異地來徐門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算成功96 人次，涉及門診費(fèi)用總額1.27 萬元。

加強(qiáng)監(jiān)管

作為參保地，徐州市借助第三方力量對異地就醫(yī)人員進(jìn)行協(xié)查，委托居民大病保險中標(biāo)的保險公司及就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，協(xié)同各地醫(yī)保中心開展聯(lián)審互查工作，對回徐州零星報銷有問題的單據(jù)，向異地醫(yī)保部門發(fā)送異地協(xié)查函。

2019 年初，徐州市聯(lián)合沈陽市社會醫(yī)療保障管理局核查了徐州市參保人員李某，該患者享受徐州市門診特殊病待遇。經(jīng)沈陽市醫(yī)保中心調(diào)查核實(shí)，2018 年全年李某存在超量配藥，有明顯超過醫(yī)學(xué)常規(guī)治療需求量的醫(yī)保違規(guī)行為，違規(guī)金額共計(jì)46329 元，徐州醫(yī)保部門已追回，參保人員簽署了保證書，承諾日后正規(guī)使用醫(yī)?；?。

作為就醫(yī)地，徐州市將異地來徐人員納入到徐州市醫(yī)保經(jīng)辦管理，協(xié)助做好異地就醫(yī)人員結(jié)算、醫(yī)療費(fèi)用核查等相關(guān)工作，保證異地就醫(yī)人員的醫(yī)療服務(wù)需求；將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)結(jié)算與本地就醫(yī)服務(wù)一并實(shí)施監(jiān)督檢查，進(jìn)行年度考核，要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對異地來徐就醫(yī)人員做到合理施治。對使用乙類自付比例超過20%的及自費(fèi)藥品、自費(fèi)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目實(shí)行簽字同意制度，違約行為按照協(xié)議條款進(jìn)行處理。將異地就醫(yī)人員100%全程納入徐州市醫(yī)療實(shí)時監(jiān)控數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)、視頻監(jiān)控系統(tǒng)、重大疾病指靜脈實(shí)名就醫(yī)系統(tǒng)等智慧醫(yī)療監(jiān)管范圍，控制不合理費(fèi)用支出。接受參保地的委托，在對方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具協(xié)查函的情況下，幫助協(xié)查在徐州市異地就醫(yī)的費(fèi)用支出。

同時，徐州市還啟動部門聯(lián)合監(jiān)督，由7 個部門聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于依法懲處騙取醫(yī)保基金行為的通告》，醫(yī)保部門聯(lián)合公安、衛(wèi)健等部門成立醫(yī)療保險反欺詐領(lǐng)導(dǎo)小組，對醫(yī)保領(lǐng)域存在的違法違紀(jì)行為，包括異地就醫(yī)行為進(jìn)行全方位的監(jiān)管，信息共享、檢查結(jié)果互認(rèn)，共同防范和打擊各類醫(yī)療保險欺詐違規(guī)違法行為。