慢性子宮內(nèi)膜炎與反復(fù)種植失敗的關(guān)系

王 莉 曾 智 肖星星 盧燕玲 曾海濤 孫曉紅

1 南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院，湖南省衡陽(yáng)市 421002； 2 中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院 3 深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院；

慢性子宮內(nèi)膜炎(CE)是非特異性慢性盆腔炎癥的一種，為子宮內(nèi)膜局部持續(xù)炎癥性疾病，特點(diǎn)是在子宮內(nèi)膜間質(zhì)區(qū)有異常漿細(xì)胞浸潤(rùn)[1-2]。臨床癥狀多不明顯，診斷多依靠子宮內(nèi)膜活檢。目前國(guó)內(nèi)外主要是輔助生殖技術(shù)領(lǐng)域?qū)Ψ磸?fù)植入失敗合并慢性子宮內(nèi)膜炎(RIF/CE)的研究較多。本文闡述了CE的流行病學(xué)、病因、診斷方法、治療方法及CE下調(diào)子宮內(nèi)膜容受性(ER)的可能機(jī)制，分析CE、ER、RIF三者之間關(guān)系及RIF/CE抗生素治療后活產(chǎn)率。

1 慢性子宮內(nèi)膜炎

1.1 CE流行病學(xué) CE在育齡期高發(fā), 絕經(jīng)后罕見(jiàn)[3]。CE通常無(wú)癥狀或僅有輕微異常陰道流血、慢性盆腔痛或白帶異常，僅靠臨床癥狀診斷困難，易被婦科專(zhuān)家和病理學(xué)家忽視[4]。CE在總?cè)巳褐谢疾÷什幻鞔_，文獻(xiàn)提示為0.8%～19%不等[5]。

1.2 CE病因

1.2.1 病原微生物：CE是子宮內(nèi)膜內(nèi)微生物與宿主免疫系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)遭到破壞所致[6]。微生物感染是主要病因，但CE患者子宮內(nèi)膜組織培養(yǎng)的細(xì)菌菌群與陰道或?qū)m頸管內(nèi)拭子培養(yǎng)的菌群并不一致[7]，考慮陰道上行感染內(nèi)膜途徑可能性小。在CE中的不同致病菌比率：沙眼衣原體(7%)、淋病(8%)，鏈球菌類(lèi)(27%)、大腸桿菌(11%)、糞腸球菌(14%)、支原體(15%)、脲原體(11%)[7]。常見(jiàn)細(xì)菌及支原體是導(dǎo)致CE最常見(jiàn)的病因[2，8]。CE還可能與HIV和巨細(xì)胞病毒、結(jié)核桿菌感染有關(guān)[9]。

1.2.2 其他病因：既往異常陰道流血、流產(chǎn)、輸卵管阻塞是CE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。CE與宮內(nèi)節(jié)育器、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜骨化、子宮內(nèi)膜癌輔助輔助放射治療、子宮內(nèi)膜淋巴樣上皮內(nèi)瘤樣癌也相關(guān)[1]。也可由子宮內(nèi)妊娠組織殘留引起，如不完全流產(chǎn)或胎盤(pán)殘留[9]。

1.3 CE診斷方法 目前CE沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化定義或診斷指南，但子宮內(nèi)膜基質(zhì)中多個(gè)漿細(xì)胞的存在是CE病理學(xué)中最實(shí)質(zhì)、最敏感的發(fā)現(xiàn)[10]。臨床癥狀和超聲診斷CE困難,多用子宮內(nèi)膜活檢組織學(xué)染色鑒別漿細(xì)胞，是一種微創(chuàng)和廉價(jià)的方法，也用于診斷和監(jiān)測(cè)他們對(duì)治療的效果[11]。

1.3.1 HE染色：子宮內(nèi)膜標(biāo)本蠟片固定后蘇木精—伊紅染色(HE染色)鑒定漿細(xì)胞是既往作為CE診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[12]。但HE染色可能會(huì)受到蠟片染色不充分、子宮內(nèi)膜組織的保存等因素的影響[10，12]。在月經(jīng)周期中，子宮內(nèi)膜有正常的白細(xì)胞周期性地波動(dòng)，HE染色很難區(qū)分基質(zhì)中漿細(xì)胞和類(lèi)漿細(xì)胞的成纖維細(xì)胞和單核細(xì)胞[1，13]。表明單純HE染色對(duì)CE診斷困難。

1.3.2 CD138免疫組化：硫酸跨膜肝素蛋白-1 (CD138)是漿細(xì)胞表面蛋白多糖，是漿細(xì)胞最特異的指標(biāo)[4]。CD138染色的優(yōu)點(diǎn)是既能識(shí)別典型的圓形漿細(xì)胞又能識(shí)別紡錘形漿細(xì)胞(HE染色忽略的漿細(xì)胞)[14]。在目前的臨床實(shí)踐中，采用CD138免疫組化染色可提高慢性子宮內(nèi)膜炎的診斷率和確診率、減少假陽(yáng)性率[1，4]。CD138染色檢測(cè)子宮內(nèi)膜漿細(xì)胞和HE染色相比有明顯優(yōu)勢(shì)，敏感性為100% VS 75%，特異性為100% VS 65%[7]。在RIF患者中，CD138的免疫組化染色較HE染色對(duì)診斷CE率高(56%VS 13%)[5]。

目前尚無(wú)子宮內(nèi)膜CD138的免疫組化技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果可能受實(shí)驗(yàn)室條件的影響，包括抗體選擇和稀釋、培養(yǎng)時(shí)間、組織切片厚度和檢測(cè)切片的數(shù)量[7]。而且CD138免疫染色針對(duì)子宮內(nèi)膜漿細(xì)胞的原發(fā)性抗體在內(nèi)膜上皮細(xì)胞也有少量表達(dá)，雖然染色比漿細(xì)胞弱。若切片被切割在腺體結(jié)構(gòu)邊緣，孤立的子宮內(nèi)膜柱狀上皮細(xì)胞可能被誤診為漿細(xì)胞[1]。因此盡管CD138染色在CE的診斷中是可行的，但在實(shí)際應(yīng)用和結(jié)果判斷中仍需謹(jǐn)慎。

1.3.3 宮腔鏡：對(duì)RIF患者來(lái)說(shuō)，宮腔鏡既是診斷CE的高效工具，又可增強(qiáng)免疫反應(yīng)促進(jìn)胚胎著床,可作為常規(guī)檢查[5]。目前只有宮腔鏡可對(duì)整個(gè)宮腔進(jìn)行探查[2]，CE鏡下特征表現(xiàn)是<1mm的微息肉、子宮內(nèi)膜水腫、局部彌漫性充血/不規(guī)則子宮內(nèi)膜充血(草莓征)[15]。宮腔鏡與組織學(xué)診斷率相符性很高(93.4%)[5]，研究顯示其敏感性和陰性預(yù)測(cè)值分別為98.4%和97.82%、特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為56.23%和63.5%[16]。也有研究報(bào)告宮腔鏡的敏感性和特異性分別為35.2%和67.5%，假陽(yáng)性率和假陰性率分別為64.8%和22.5%[2]。結(jié)果差異巨大，是因?yàn)閷m腔鏡的敏感性依賴(lài)于臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)判斷?？傊畬m腔鏡對(duì)CE的診斷在定位方面有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，但不能代替組織染色，確診仍需子宮內(nèi)膜活檢[4]， 二者聯(lián)合診斷宮腔異常率遠(yuǎn)高于單純組織活檢[2]。

目前臨床一般采用宮腔鏡定位取材后CD138免疫組化聯(lián)合檢查，或者宮腔搔刮子宮內(nèi)膜進(jìn)行HE染色聯(lián)合CD138免疫組化來(lái)提高CE診斷率。

2 CE、子宮內(nèi)膜容受性和反復(fù)植入失敗的關(guān)系

2.1 反復(fù)植入失敗(RIF)合并CE流行病學(xué) RIF是指移植多個(gè)優(yōu)質(zhì)胚胎后，均未能達(dá)到超聲可識(shí)別的宮內(nèi)妊娠囊，包括生化妊娠。優(yōu)質(zhì)胚胎定義為在第3天達(dá)到胚泡期或至少6個(gè)細(xì)胞，分級(jí)為1或2[2]。RIF 目前無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，常定義為：經(jīng)歷 2～6 個(gè) IVF-ET 周期，移植≥10 枚形態(tài)學(xué)上優(yōu)質(zhì)胚胎未獲得臨床妊娠[17]；也有研究定義為：經(jīng)歷連續(xù) ≥3 個(gè)IVF周期且每周期移植1～2 枚優(yōu)質(zhì)胚胎仍然未獲得臨床妊娠[6，12]。但實(shí)際診斷 RIF 時(shí)還應(yīng)考慮年齡因素，目前得到廣泛認(rèn)同的 RIF 定義為：40歲以下的不孕患者，至少經(jīng)過(guò)3次新鮮或者凍融胚胎移植周期，且累計(jì)移植≥4枚優(yōu)質(zhì)胚胎而未能獲得臨床妊娠[18]。

根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)和研究人群不同，報(bào)告反復(fù)植入失敗合并慢性子宮內(nèi)膜炎(RIF/CE)患病率分別為30.3%(n=33)[9]、33.7%(n=421)[6]、42%(n=202)[2]、46.7%(n=30)[11]、56.8%(n=95)[13]。研究認(rèn)為RIF/CE組的子宮內(nèi)膜表達(dá)的IgM、IgA和IgG水平高于RIF/無(wú)CE，可能是CE局部子宮內(nèi)膜漿細(xì)胞所致?？紤]CE導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性下降從而導(dǎo)致RIF。

2.2 子宮內(nèi)膜容受性(ER) ER是指母體子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎的接受能力。這個(gè)特殊時(shí)期子宮內(nèi)膜允許囊胚定位、黏附、侵入，并且有內(nèi)膜間質(zhì)發(fā)生改變，通常稱(chēng)為“窗口期”。人類(lèi)窗口期一般出現(xiàn)在排卵后6～8d，即月經(jīng)周期的第20～24天[19]。胚胎植入是生殖過(guò)程中最關(guān)鍵的一步，需要正常發(fā)育的囊胚和良好ER的內(nèi)膜，及母系—胎兒界面的同步發(fā)育[11]。CE局部?jī)?nèi)膜漿細(xì)胞的浸潤(rùn)及炎癥介質(zhì)的滲出導(dǎo)致細(xì)胞毒作用, 降低ER，不利于精子成活和孕卵、囊胚著床。提示在CE的病理?xiàng)l件下ER有缺陷,對(duì)生育有負(fù)面影響[1，6，13]，導(dǎo)致RIF。

2.3 子宮內(nèi)膜容受性標(biāo)志

2.3.1 形態(tài)學(xué)標(biāo)志：胞飲突被證明是子宮內(nèi)膜接受度可靠的形態(tài)學(xué)標(biāo)志物[20]。胞飲突形態(tài)有三個(gè)階段，發(fā)育中：微絨毛細(xì)長(zhǎng)且濃密直立, 頂部膜狀突起逐漸形成,發(fā)展至整個(gè)細(xì)胞頂部,后續(xù)微絨毛變短且少, 相互融合。發(fā)育完全：微絨毛完全消失, 膜狀突起變大,高于纖毛細(xì)胞,形如蘑菇。退化狀態(tài)：膜狀突起萎縮, 微絨毛再現(xiàn)。不孕合并CE患者的組織病理學(xué)特征之一是分泌期中期子宮內(nèi)膜的延遲分化：約1/3 患者分泌期子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞和間質(zhì)成纖維細(xì)胞中高表達(dá)雌激素受體、孕酮受體及細(xì)胞增殖相關(guān)的核標(biāo)記物Ki-67。表明即使在分泌期，子宮內(nèi)膜組織也表現(xiàn)出增殖表型[7]。推測(cè)CE導(dǎo)致窗口期胞飲突發(fā)育不完全，影響胚胎著床。

2.3.2 子宮內(nèi)膜厚度：窗口期內(nèi)膜厚度與ER關(guān)系密切，9.1～10mm子宮內(nèi)膜厚度獲得最佳的活產(chǎn)結(jié)果[11]。當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度<7mm時(shí)，妊娠率極小[21]。RIF患者中子宮內(nèi)膜普遍較薄，機(jī)制可能與CE影響血管生成因子導(dǎo)致子宮微血管病變有關(guān)。

2.3.3 白血病抑制因子(LIF)：LIF是從屬于白介素6家族的多功能因子。LIF在生殖系統(tǒng)中由子宮內(nèi)膜腺體產(chǎn)生分泌，人類(lèi)胚胎含有LIF受體，在囊胚植入中起著重要作用[2]。LIF 與受體LIFRα、gp130結(jié)合后形成高度親和性的復(fù)合體，激活JAK/STAT、SHP-2/RAS/ERK和PI3K/AKT信號(hào)通路。其作用為卵母細(xì)胞的發(fā)育、定時(shí)排卵、胚胎著床、調(diào)節(jié)滋養(yǎng)層細(xì)胞分化，還可調(diào)控子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞黏附性質(zhì)，影響子宮內(nèi)膜容受性[14]。LIF在多物種包括人胚胎著床中的重要意義已被報(bào)道，基因缺陷小鼠顯示完全植入失敗，沒(méi)有蛻膜化反應(yīng)[17]。人類(lèi)子宮LIF水平在種植窗口期顯著增加，不孕患者與正常妊娠對(duì)照組相比LIF表達(dá)量減少了12.25倍[19]。RIF中CE患病率高，而CE可導(dǎo)致ER缺陷，推測(cè)機(jī)制為CE降低LIF的表達(dá)從而使ER下降后導(dǎo)致RIF。

2.3.4 同源框基因A-10(HOXA-10)：已發(fā)現(xiàn)多種HOX基因在小鼠和人子宮中高表達(dá)，參與子宮內(nèi)膜容受性的建立及胚胎發(fā)育、細(xì)胞分化的調(diào)節(jié)。HOXA-10基因?qū)儆谝粋€(gè)具有高度保守的同源結(jié)構(gòu)域的轉(zhuǎn)錄因子家族，在人類(lèi)子宮內(nèi)膜分泌中期階段及窗口期表達(dá)顯著增加。研究顯示了HOXA-10對(duì)ER、胚胎著床和妊娠率的重要影響[19]。靶向破壞HOXA-10基因的小鼠由于子宮內(nèi)膜容受性的缺陷而不育[22]。

2.3.5 整合素αVβ3：整合素是介導(dǎo)細(xì)胞分化和粘連的異二聚體跨膜受體，是胚胎著床的關(guān)鍵因子。種植窗的人類(lèi)及老鼠子宮內(nèi)膜上皮αVβ3高表達(dá)，而且αVβ3是胚胎植入的一個(gè)潛在受體[1]。表明整合素αvβ3是一個(gè)重要的子宮內(nèi)膜容受性生物標(biāo)志物。但整合素αvβ3表達(dá)與RIF無(wú)關(guān)，這使它不能成為RIF/CE治療后的預(yù)后評(píng)價(jià)工具[21]。

3 RIF/CE的治療及治療后的活產(chǎn)率

3.1 口服抗生素治療CE 目前尚無(wú)RIF/CE治療金標(biāo)準(zhǔn)，多為經(jīng)驗(yàn)性口服抗生素治療。多項(xiàng)研究認(rèn)為多西環(huán)素[100mg/(2次·d)]是一線治療方法[4，6，8]。但約34%患者對(duì)多西環(huán)素耐藥，二線可用不同聯(lián)合抗生素方案治療：甲硝唑(1g /d)和環(huán)丙沙星(1g/d)[11]；甲硝唑(1g/d)和左氧氟沙星(0.5g/d)[2]；甲硝唑[0.5g/(2次·d)]和莫西沙星[400mg/(2次·d)][4]。治療周期均為14d。結(jié)果顯示使用一線多西環(huán)素后CE的治愈率為82.3%～92.3%，持續(xù)性CE予以二線方案聯(lián)合治療，愈率為88.9%[6，13]。

Cicinelli等認(rèn)為CE應(yīng)行子宮內(nèi)膜微生物培養(yǎng)后口服抗生素分類(lèi)治療。革蘭氏陰性菌感染：環(huán)丙沙星[500mg/(2次·10d)]。革蘭氏陽(yáng)性菌感染：阿莫西林和克拉維酸[1g/(2次·8d)]。支原體和/或脲原體感染：一線治療為沙霉素[1g/(2次·12d)]，治療后持續(xù)CE予以米諾環(huán)素[100mg/(2次·12d)]作為二線治療。微生物培養(yǎng)陰性：頭孢曲松(250mg/單劑)肌肉注射后口服多西環(huán)素[100mg/(2次·14d)]和甲硝唑[500mg/(2次·14d)][8]。

3.2 RIF-CE患者治療后的活產(chǎn)率 Kitaya等研究結(jié)果表示相較于RIF/非CE患者，治療后RIF/CE患者活產(chǎn)率顯著升高：第一次ET周期(32.8%VS 22.1%)、累計(jì)三次ET周期(38.8%VS 27.9%)[6]。Cicinelli等比較RIF/CE治愈患者的活產(chǎn)率顯著高于RIF/無(wú)CE患者(61% VS 13%)，但在持續(xù)RIF/CE患者中活產(chǎn)率無(wú)顯著差異[8]。宮腔鏡診斷為RIF/CE患者和RIF/無(wú)CE相比，抗生素治療可顯著提高植入率(18.6%VS 4.9%)和后續(xù)移植周期中妊娠率(29.3% VS 7.4%)，但活產(chǎn)率統(tǒng)計(jì)結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[2]。也有文獻(xiàn)表示CE治療前、后對(duì)RIF的活產(chǎn)率無(wú)影響[2]，但大多研究?jī)A向于RIF/CE患者抗生素治療后，女性的生育能力得到了恢復(fù)。

4 小結(jié)

CE是導(dǎo)致RIF的重要因素，約1/3的RIF患者患有CE。CE影響胚胎植入的機(jī)制可能為通過(guò)炎癥擾亂子宮內(nèi)膜微環(huán)境，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜窗口期發(fā)育延遲且子宮內(nèi)膜容受性因子表達(dá)下降，降低ER從而導(dǎo)致IVF-ET術(shù)中的RIF?？诜股刂委烺IF/CE是一種有廣泛社會(huì)意義的治療方法，可以改善生殖預(yù)后,提高IVF-ET術(shù)的成功率[6]?？傊瓹E與RIF患者生育能力呈負(fù)相關(guān)，成功治療有逆轉(zhuǎn)趨勢(shì)[13]。