彩色多普勒超聲檢查在胎兒先天性心血管畸形中的應用研究

呂英功，陳天亮，劉芳芳，朱秋梅

（山東省濟寧市兗州區(qū)人民醫(yī)院 山東 濟寧 272100）

隨著胎兒心血管胚胎學、分子生物學、胎兒病理生理學、胎兒心血管治療學的發(fā)展以及胎兒心血管檢測技術的飛躍進步，胎兒心臟病學已經(jīng)逐步發(fā)展成為一門獨立的學科[1]。胎兒心臟病學與兒科心臟病學、產(chǎn)科醫(yī)院緊密協(xié)作，使越來越多的先天性心臟病能夠在出生前得到診斷和治療。但是胎兒心臟病與兒科心臟病又不完全相同，胎兒通過臍帶與胎盤連接，有自身的獨立循環(huán)系統(tǒng)又與母親密不可分，因此，對胎兒心血管疾病的研究和探查已成為醫(yī)學發(fā)展的重大研究領域[2]。胎兒心血管畸形與出生后即刻心力衰竭密切相關，在胎兒期診斷活體胎兒結構心臟病及其他心臟疾患，對降低出生后心血管疾病，出生后早期正確處理及時治療，減少死亡率及優(yōu)生優(yōu)育具有重大意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2014 年2 月—2019 年8 月，對來我院就診的14400名孕婦進行常規(guī)胎兒心臟彩超檢查，孕婦年齡21 ～46 歲，平均25 歲。孕齡22 ～28 孕周，平均24 周。

1.2 方法

應用GE-VOLUSON E8 E10、GE-LOGIQ9、GE-Vivid E9多功能超聲診斷儀，探頭頻率2 ～5MHz 儀器調整至胎兒條件最佳狀態(tài)。孕期取仰臥位，暴露腹部，探頭在胎兒上方腹部表面進行系統(tǒng)掃查。

1.2.1 胎心篩查切面及診斷切面掃查技巧、觀察內(nèi)容

（1）胎心檢查最佳時間：14 ～23 周可以進行心臟篩查，24 ～28 周為篩查與診斷的最佳時間，29 ～35 周胎位適宜時可進行篩查與診斷，36 ～40 周檢測胎心難度加大。

（2）胎心檢查最佳體位：仰臥頭位：胎盤位于子宮后壁，羊水適量，為顯示各切面的最佳體位。仰臥臀位：與小兒體表心臟檢測體位一致，也是最佳體位。

（3）胎兒心血管超聲掃查方法及觀察內(nèi)容：熟練進行胎兒心臟超聲篩查與診斷，胎位與超聲心動圖切面關系十分密切，影響切面掃查的因素：胎兒的體位是最關鍵；羊水量過少及孕婦肥胖；胎兒頻繁活動；孕婦平臥時間不能過長。

1.2.2 篩查切面 包括四腔心（包括橫向四腔心）、五腔心、左室與主動脈長軸、右室與肺動脈長軸。

（1）四腔心（包括橫向四腔心）主要標志：同時顯示四個心腔、二、三尖瓣附著點、房間隔、室間隔、心內(nèi)膜墊及膜部。觀察內(nèi)容：心房心室腔是否對稱、心腔內(nèi)有無光團回聲、室間隔是否完整、增厚、心內(nèi)膜墊有無及貫通血流、卵圓孔的寬度、活瓣大小及開放與關閉情況、房間隔有無瘤樣膨出、二、三尖瓣附著點是否正常、瓣膜回聲及開放、有無血流通過及反流信號。

（2）五腔心切面：在標準四腔心的基礎上，將探頭向胎兒胸前部傾斜，掃查面在心臟前部以升主動脈為中心的冠狀切面圖即五腔心切面。也是篩查大血管轉位的金標準。

（3）左室與主動脈長軸切面主要標志：左心房、二尖瓣、左心室、左心室流出道、升主動脈及主動脈的右冠瓣和無冠瓣，右心室一部分。觀察內(nèi)容：左心室前后徑，流出道寬度，主動脈瓣發(fā)育及瓣口瓣上瓣下有無狹窄或閉鎖，室間隔上端與主動脈前壁是否連續(xù)、有無中斷區(qū)及穿隔血流，有無主動脈騎跨征象（觀察法四的室缺口及主動脈騎跨），二尖瓣有無狹窄或反流信號，左房室有無占位性病變，測量主動脈與左心室內(nèi)經(jīng)的比例關系。

（4）右室與肺動脈長軸切面主要標志：①兩心室加流出道切面：右心室腔、中下段室間隔、右室流出道、肺動脈瓣及肺動脈主干，部分左心室。②大動脈短軸切面：右心室及流出道、肺動主干及左右肺動脈分支及導管、三尖瓣及右房。觀察內(nèi)容：①兩心室加流出道切面：左右心室腔大小對比、中下段室間隔、右室流出道寬度、肺動脈瓣及瓣上瓣下有無狹窄及閉鎖。②大動脈短軸切面：右心室及流出道情況、肺動脈主干長度寬度、左右肺動脈分支及導管、三尖瓣及右房情況、嵴部室缺的定位。

1.2.3 診斷切面 包括主動脈弓、動脈導管弓、上下腔靜脈長軸、肺靜脈入口、三管征、冠狀靜脈竇等。

（1）主動脈弓長軸切面主要標志：主動脈全程，從心臟縱切面觀可見從心臟中部發(fā)出的 “拐杖狀” 大血管，弓部見三支血管分支。降主動脈與脊柱走行一致，觀察內(nèi)容：主動脈起始部位及走行、寬度、主動脈瓣開放關閉，篩查與診斷：主動脈縮窄、狹窄、閉鎖、離斷、永存動脈干、大血管轉位。

（2）動脈導管弓切面主要標志：前與肺動脈主干連接，后與降主動脈起始部連接的管腔，結合彩色多普勒血流顯示方法，即可見肺動脈與降主動脈之間有明顯速度較快血流信號，與降主動脈接近垂直，構成所謂的 “曲棍球桿征”。觀察內(nèi)容：動脈導管的寬度、長度、血流速度來判斷有無狹窄、觀察有無 “反轉” 血流信號來判斷導管有無閉鎖。觀察動脈導管的寬度、血流速度越來越引起臨床關注，動脈導管長軸切面診斷胎兒非發(fā)育缺陷性心臟病中的動脈導管狹窄或早閉具有臨床意義。

（3）上下腔靜脈長軸切面主要標志：顯示出右心房、上下腔靜脈長軸、下端由肝靜脈與下腔靜脈匯合進入右房；上端由頭臂干靜脈匯合成上腔靜脈入右房。觀察內(nèi)容：上下腔靜脈于右心房連接情況：腔靜脈寬度（肺靜脈異位引流）。

（4）三管征長軸切面主要標志：胎兒俯臥位時在脊柱偏右側處探及三管征為：上腔靜脈、主動脈、肺動脈；胎兒俯臥位時在胸骨偏右處探及三管征為：肺動脈、主動脈、上腔靜脈。觀察內(nèi)容：三管腔排列及寬度比例，診斷大血管轉位、動脈狹窄、肺靜脈異位引流。

（5）肺靜脈入口主要標志：心底在上的左心房冠狀面，左肺（上下）靜脈位于左心房左側后壁，為紅色血流信號進入左房腔；右肺（上下）靜脈位于左心房右側后上壁，為藍色血流信號進入左房腔。心尖在上的左心房冠狀面，肺靜脈血流信號則為左肺（上下）靜脈為藍色血流信號進入左房腔；右肺（上下）靜脈為紅色血流信號進入左房腔。觀察內(nèi)容：觀察四支肺靜脈進入左心房情況，依靠血流信號來觀察。診斷肺靜脈異位引流、永存左位上腔。

（6）冠狀靜脈主要標志：冠狀靜脈竇：首先探及左室長軸切面，冠狀靜脈竇切面在左房室溝處，顯示圓形無回聲區(qū)，邊界光整。冠狀靜脈長軸：在四腔心切面基礎上，從心房間隔后壁可探及管狀回聲，彩色血流顯示：房間隔卵圓孔與冠狀靜脈血流方向相反。觀察內(nèi)容：觀察冠狀靜脈寬度，診斷肺靜脈異位引流，永存左位上腔金標準。

診斷明確后建立隨訪檔案，并聯(lián)系婦產(chǎn)科醫(yī)生、兒科醫(yī)生進行病情咨詢。部分引產(chǎn)者進行尸體解剖，建立病理解剖診斷。結構性心血管異常者轉至山東省立醫(yī)院進行復診，建立診斷。產(chǎn)后由濟寧市兗州區(qū)人民醫(yī)院及山東省立醫(yī)院進行超聲診斷，并與產(chǎn)前資料進行比對分析。

2 結果

14400 例胎兒檢出先天性血管異常561 例，占3.89%。其中單純性三尖瓣反流390 例，占檢出先天性心血管異常的69.5%；左室假腱索50 例，占8.9%；心腔內(nèi)強回聲光團38 例，占6.8%；單純性肺動脈瓣反流15 例，占2.7%；結構性心血管異常68 例，占12.1%。68 例結構性心血管病中，室間隔缺損11 例；法洛氏四聯(lián)癥10 例；右室雙出口4 例，；完全性大動脈轉位6 例，完全性房室間隔缺損4 例，部分性房室間隔缺損6 例，單心室5 例，單心房3 例，房間隔缺損4 例，左心發(fā)育不良綜合征3 例，右心發(fā)育不良綜合征2 例，永存動脈干1 例，主動脈瓣狹窄2 例，肺動脈閉鎖2 例，三尖瓣下移畸形3 例，三尖瓣閉鎖2 例。結構性心臟病中，三尖瓣反流18 例，分別合并于法洛氏四聯(lián)癥、右室雙出口、完全性房室間隔缺損、部分性房室間隔缺損、左心發(fā)育不良綜合征永存動脈干、肺動脈閉鎖、三尖瓣下移畸形患者中。18 例選擇引產(chǎn)者，均經(jīng)山東省立醫(yī)院超聲檢查證實，8 例進行時間診斷證實，其余50 例患者產(chǎn)后進行超聲隨訪。68 例結構性心臟病中，超聲診斷正確63 例，正確率92.6%，誤診5 例，占7.4%，其中完全性大動脈轉位誤診為右室雙出口2 例，肺動脈閉鎖誤診為永存動脈干1 例，主動脈狹窄誤診為主動脈弓中段1 例，室間隔完整誤診為膜周室間隔缺損1 例。

3 討論

胎兒心血管彩超檢查是近年來發(fā)展的更深入細致的提供胎兒心血管信息的無創(chuàng)性胎兒監(jiān)測技術，近年來，二維超聲及多普勒技術的應用，使先天性心血管疾病的胎兒診斷達到了一個新的比較完美的水平，也進一步促進了新生兒先心病治療學及胎兒先心病的導管介入治療的發(fā)展，胎兒心臟超聲涉及胎兒血流動力學功能監(jiān)護及心臟解剖形態(tài)結構的監(jiān)測，因此胎兒心臟超聲不僅在先心病診斷及介入治療起到關鍵作用，而且對胎兒心率失常、心功能不全的診斷及治療效果的監(jiān)測也起到了至關重要的作用[3]。

基于以上結果，我們認為：胎兒心臟彩色多普勒超聲檢查可以較準確地診斷胎兒心血管系統(tǒng)畸形。由于現(xiàn)實情況不能保證所有胎兒檢查都進行常規(guī)胎兒心血管檢查，但至少應對有高危危險因素的胎兒進行心血管超聲檢查。