股骨頭缺血性壞死髓芯減壓術(shù)及其相關(guān)治療研究進(jìn)展*

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(1. 廣西百色市人民醫(yī)院，右江民族醫(yī)學(xué)院附屬西南醫(yī)院脊柱骨病外科，廣西 百色 533000；2. 右江民族醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院，廣西 百色 533000；3. 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 百色 533000)

股骨頭缺血性壞死(ANFH)多見(jiàn)于青、中年人，如果治療不及時(shí)或治療措施不當(dāng)，關(guān)節(jié)功能進(jìn)行性下降，關(guān)節(jié)疼痛及功能喪失，最終只能通過(guò)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)才能恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，這不僅嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，還對(duì)患者的心理和經(jīng)濟(jì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[1]。因此，股骨頭壞死的早期診斷和恰當(dāng)治療，顯得尤為重要，但目前對(duì)治療方式的選擇尚無(wú)統(tǒng)一的定論。

目前可供選擇的治療方式主要有三類：①非手術(shù)治療(限制負(fù)重、藥物治療、物理治療等)，通過(guò)降低股骨頭囊內(nèi)壓、改善血供，減少甚至終止骨細(xì)胞的變性、壞死，從而減緩病情進(jìn)展或治愈ANFH。②保髖手術(shù)治療(單純髓芯減壓術(shù)，髓芯減壓聯(lián)合打壓植骨、帶血管骨瓣移植、支撐材料及生物活性材料植入等)，旨在緩解疼痛、改善血循環(huán)、促進(jìn)骨再生，從而延緩或阻止病程進(jìn)展，其臨床效果優(yōu)于非手術(shù)治療。③人工關(guān)節(jié)置換術(shù)(股骨頭表面置換術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù))是一種公認(rèn)有效的治療方法，是Ficat Ⅲ期或Ⅳ期患者的最佳治療選擇。近年來(lái)，隨著顯微技術(shù)、組織工程技術(shù)及生物活性材料技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用，保髖治療作為年輕患者治療的首選方式，療效得到了很大的提高?，F(xiàn)就保髖治療研究進(jìn)展綜述如下：

1 髓芯減壓術(shù)(CD)

CD作為保髖治療的首選方法，其他相關(guān)治療都是圍繞該技術(shù)而展開(kāi)的，其療效已得到大家的一致認(rèn)可和廣泛應(yīng)用。CD治療早期ANFH可取得滿意的近中期療效，但遠(yuǎn)期存在對(duì)軟骨面支撐不足，關(guān)節(jié)面出現(xiàn)不同程度塌陷，故其遠(yuǎn)期療效一直頗受爭(zhēng)議。Warner和Philip等[2]采用CD治療25例(39髖)ANFH，隨訪兩年以上，結(jié)果認(rèn)為CD對(duì)FicatⅠ期、ⅡA 期ANFH的治療是安全有效的。Wang等[3]比較23例(29髖)采用體外震波治療與25例(28髖)采用髓芯減壓術(shù)治療的股骨頭壞死患者的長(zhǎng)期療效，術(shù)后隨訪8～9年，結(jié)果顯示髓芯減壓治療后股骨頭缺血性壞死改善效果更佳。張桐等[4]在粗鉆頭通道下采用髓芯減壓術(shù)治療ANFH46例(56 髖)，平均隨訪5年，結(jié)果按國(guó)際骨循環(huán)研究會(huì)(ARCO)分期的劃分為ⅠA、ⅠB、ⅠC、ⅡA期患者的優(yōu)良率分別為100%、100% 、62.5%、66.7%，認(rèn)為粗通道髓芯減壓術(shù)的中期療效良好，尤以ARCOⅠA、ⅠB期患者為佳。陳興燦等[5]對(duì)具有壞死股骨頭、頸部骨髓水腫或髖關(guān)節(jié)積液的股骨頭壞死患者行經(jīng)皮置管術(shù)介入治療，可有效治療成人Ficat Ⅰ期、Ⅱ期股骨頭壞死，對(duì)Ficat Ⅲ期和Ⅳ期股骨頭壞死也可延緩病程進(jìn)展。但不少研究發(fā)現(xiàn)CD遠(yuǎn)期療效不理想，大部分患者出現(xiàn)股骨頭塌陷，考慮主要原因是CD破壞了股骨頭頸部機(jī)械力學(xué)性能，使關(guān)節(jié)軟骨面下支撐結(jié)構(gòu)變薄弱。1986年Camp和Colwell[6]最先對(duì)CD療效提出質(zhì)疑，采用CD治療40例ANFH患者，術(shù)后中遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果提示60%關(guān)節(jié)面塌陷，所有患者遠(yuǎn)期病情加重，最終他們認(rèn)為CD治療ANFH是一種效果差和不恰當(dāng)?shù)闹委煼椒āmith等[7]隨訪應(yīng)用CD治療的92例114髖FicatⅠ～Ⅲ期ANFH患者，術(shù)后平均隨訪3年4個(gè)月，失敗率為56%，其中，Ⅰ期為16%，ⅡA期為53%，ⅡB期為80%，且75%Ⅰ期和86%Ⅱ期患者癥狀加重和影像學(xué)惡化表現(xiàn)，Ⅲ期全部失敗。故認(rèn)為CD不能阻止股骨頭壞死的病程進(jìn)展。

雖然CD治療ANFH的療效存在較大爭(zhēng)議，主要原因可能與適應(yīng)證選擇、術(shù)者操作技術(shù)、分期體系不同、療效評(píng)價(jià)方法和患者存在高危因素(基礎(chǔ)疾病多、需長(zhǎng)期使用特殊藥物)等有關(guān)。但目前哪種療效確切的方法能適用于所有ANFH患者？因CD具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、不同程度減輕關(guān)節(jié)探討區(qū)域、改善活動(dòng)功能、延緩病程進(jìn)展、日后不影響下一步治療選擇等優(yōu)點(diǎn)，仍是目前治療早期ANFH的最有效方法，許多學(xué)者仍致力于不斷對(duì)CD及其相關(guān)治療方式進(jìn)行改進(jìn)以提高療效。

2 CD相關(guān)治療方式

單純采用CD治療ANFH可促進(jìn)股骨頭內(nèi)血管重建，但死骨清除后也可導(dǎo)致股骨頭軟骨面下支撐力量變?nèi)?，晚期出現(xiàn)股骨頭不同程度塌陷。目前主張是壞死病灶清除的同時(shí)采用生物學(xué)修復(fù)和力學(xué)支撐相結(jié)合的方法。Bellot等[8]研究認(rèn)為髓芯減壓同時(shí)為股骨頭提供有效支撐并重建血供，可阻止或延緩股骨頭的塌陷。Mukaza M 等[9]采用CD術(shù)治療26例Ⅰ、Ⅱ期ANFH患者在癥狀減輕、關(guān)節(jié)置換率方面明顯優(yōu)于16例保守治療組患者，結(jié)果顯示CD對(duì)早期ANFH患者不僅維持關(guān)節(jié)面穩(wěn)定性，并延緩了關(guān)節(jié)置換時(shí)間。趙德偉等[10]采用三維有限元理論分析發(fā)現(xiàn)股骨頭負(fù)重區(qū)下方及其內(nèi)側(cè)和外側(cè)的囊變應(yīng)力集中最明顯，當(dāng)囊變位于該區(qū)域時(shí)，股骨頭塌陷風(fēng)險(xiǎn)最高，可行帶血運(yùn)的髂骨瓣植入，骨瓣應(yīng)與軟骨下骨板接觸。目前不斷對(duì)CD術(shù)式進(jìn)行改進(jìn)，臨床上已極少單純采用CD治療ANFH。

2.1 CD聯(lián)合打壓植骨 CD病灶清除后聯(lián)合植入松質(zhì)骨可起到骨誘導(dǎo)和骨再生作用，不僅可以提供很好的生物學(xué)支撐，也會(huì)增加壞死區(qū)域的再血管化，從而達(dá)到修復(fù)股骨頭壞死正常輪廓的作用。Feng B等[11]采用CD聯(lián)合同種異體骨打壓植骨治療46髖ARCO Ⅰ～Ⅲ期ANFH患者，平均隨訪26個(gè)月，總優(yōu)良率為65%，早期患者優(yōu)良率為78%。汪庚申等[12]采用髓芯減壓并自體松質(zhì)骨植入術(shù)治療14 例(15髖)早期ANFH患者，平均隨訪14個(gè)月，患者髖部疼痛明顯改善，關(guān)節(jié)活動(dòng)度較術(shù)前增大；MRI顯示無(wú)一例發(fā)生股骨頭表面塌陷，股骨頭壞死區(qū)域明顯較術(shù)前縮小，認(rèn)為該方法治療早期ANFH患者具有肯定的臨床療效。

2.2 CD聯(lián)合帶血供骨瓣移植 隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，使CD聯(lián)合帶血供骨瓣移植成為治療ANFH患者的選擇，移植骨帶有獨(dú)立循環(huán)系統(tǒng)，可與周圍骨組織建立血運(yùn)循環(huán)，重建壞死病灶的血液供應(yīng)，從而提高臨床療效。Mont等[13]對(duì)采用不同方法治療ANFH的患者進(jìn)行10年以上的遠(yuǎn)期隨訪，并對(duì)隨訪結(jié)果進(jìn)行比較分析，認(rèn)為帶血管蒂骨瓣移植是有明確遠(yuǎn)期療效且值得推薦的治療方法。田雷等[14]采用吻合血管游離腓骨移植方法治療股骨頭壞死，結(jié)果表明此方法是治療FicatⅡ、Ⅲ期缺血性股骨頭壞死的一種有效方法，能夠阻止或延緩病情的發(fā)展。張?zhí)煲坏萚15]運(yùn)用三維有限元分析證實(shí)運(yùn)用大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)股骨頭壞死骨缺損后股骨頭的最大應(yīng)力值及最大位移值更接近正常，大轉(zhuǎn)子區(qū)作為修復(fù)股骨頭骨缺損的骨瓣供區(qū)是安全可靠的。帶血管蒂骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后即使失敗也不會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)置換產(chǎn)生很大影響，是一種安全有效的治療方法，但該術(shù)式存在微創(chuàng)技術(shù)要求高、創(chuàng)傷較大、供區(qū)容易出現(xiàn)并發(fā)癥等不足，使其在基層醫(yī)院推廣受到了限制。

2.3 CD聯(lián)合組織工程技術(shù)的應(yīng)用 采用組織工程技術(shù)治療ANFH是一種新的治療方法，自開(kāi)展以來(lái)取得了較好的療效。該類技術(shù)包括骨髓干細(xì)胞及骨形態(tài)發(fā)生蛋白移植等。骨髓干細(xì)胞具有成骨性，聯(lián)合使用可促進(jìn)骨生長(zhǎng)。骨形態(tài)發(fā)生蛋白具有誘導(dǎo)成骨和誘導(dǎo)骨分化的作用，可促進(jìn)骨細(xì)胞分化、增殖，加快骨修復(fù)。Li X等[16]通過(guò)Meta分析證實(shí)髓芯減壓聯(lián)合植入BMSC的臨床效果優(yōu)于單純髓芯減壓術(shù)。李子榮等[17]回顧性對(duì)照分析加入和未加入骨形態(tài)發(fā)生蛋白2(BMP2)的打壓植骨術(shù)治療股骨頭壞死的療效，結(jié)果加入rhBMP2可明顯提高手術(shù)療效和骨修復(fù)質(zhì)量。李濤等[18]系統(tǒng)評(píng)價(jià)髓芯減壓并自體骨髓干細(xì)胞移植術(shù)治療早期ANFH的療效及安全性，認(rèn)為髓芯減壓并自體骨髓干細(xì)胞移植是治療早期ANFH的安全有效方法。王謙等[19]采用Meta分析后認(rèn)為髓芯減壓聯(lián)合自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療股骨頭缺血性壞死能明顯改善患者生活質(zhì)量、減少關(guān)節(jié)疼痛及改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能、延緩病情進(jìn)展，且無(wú)明顯并發(fā)癥，但不能降低患者最終關(guān)節(jié)置換率。

2.4 CD聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的應(yīng)用 治療ANFH遠(yuǎn)期療效差的原因可能有：術(shù)中使用X線透視定位不準(zhǔn)確，病灶清除不徹底，術(shù)中植骨不充分，以及忽略了股骨頭壞死的繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎、滑膜炎等相關(guān)疾病。近年來(lái)，早期診斷，并得到安全、有效、微創(chuàng)的治療是我們共同追求的目標(biāo)。Gupta等[20]在關(guān)節(jié)鏡下對(duì)股骨頭壞死患者進(jìn)行髓芯減壓植入硫酸鈣磷酸鹽水泥混合物，患者術(shù)后癥狀緩解，認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下可評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)軟骨面損傷及軟骨下塌陷情況，并可準(zhǔn)確定位壞死病灶，對(duì)病灶進(jìn)行有效刮除。郭浩山等[21]將64例股骨頭壞死(均為FicatⅡ期)隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，試驗(yàn)組行關(guān)節(jié)鏡輔助下髓芯減壓植骨術(shù)，對(duì)照組以細(xì)克氏針經(jīng)皮行髓芯減壓術(shù)，試驗(yàn)組優(yōu)良率為87.5%；對(duì)照組優(yōu)良率50%。認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡輔助下進(jìn)行髓芯減壓能夠直視死骨方位，準(zhǔn)確刮除病灶，減少正常骨質(zhì)的損傷，療效更加優(yōu)良。郭浩山等[22]同時(shí)將另外76例髖FicatⅡ期股骨頭壞死患者隨機(jī)分為兩組，試驗(yàn)組行關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下進(jìn)行準(zhǔn)確刮除死骨，取自體髂骨進(jìn)行充分植骨，并聯(lián)合選擇性動(dòng)脈灌注治療，對(duì)照組采用克氏針經(jīng)皮髓芯減壓聯(lián)合選擇性動(dòng)脈灌注治療，平均隨訪30個(gè)月，末次隨訪時(shí)兩組患者Harris評(píng)分和療效比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為兩組手術(shù)方式對(duì)早期股骨頭壞死的治療均有效，關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下進(jìn)行髓芯減壓，可以更加準(zhǔn)確定位死骨，有效進(jìn)行死骨刮除，最大限度減少對(duì)正常骨質(zhì)的破壞，有利于股骨頭壞死的修復(fù)，取得更加滿意的療效。盡管關(guān)節(jié)鏡技術(shù)對(duì)CD治療有較大的輔助作用，但目前受關(guān)節(jié)鏡技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求的限制，尚未在臨床中得到較廣泛推廣。

2.5 CD聯(lián)合支撐材料植入 ANFH的治療目的除了減輕頭內(nèi)壓力，改善血液循環(huán)，促進(jìn)新骨生成，還需要為負(fù)重區(qū)軟骨面提供力學(xué)支撐，從而防止關(guān)節(jié)面的塌陷。近年來(lái)，在CD后植入支撐材料治療ANFH，并取得了一定療效。歐志學(xué)等[23]應(yīng)用三維有限元法分析結(jié)果表明，鉭棒置入術(shù)糾正了壞死股骨頭皮質(zhì)骨殼部分應(yīng)力，鉭棒在一定程度范圍內(nèi)可以進(jìn)行塌陷預(yù)防及起到支撐軟骨下骨的生物力學(xué)作用；壞死股骨頭外側(cè)柱的完整性影響保髖療效，可能外側(cè)柱的存留越多，保髖療效越好。張穎等[24]在非創(chuàng)傷性早期股骨頭壞死患者保髖術(shù)中鉭棒和異體腓骨支撐股骨頭的效果比較研究中，結(jié)果認(rèn)為在青壯年非創(chuàng)傷性早期ANFH患者保髖手術(shù)中應(yīng)用AVN鉭棒植入與異體腓骨移植支撐股骨頭的效果均較好；與異體腓骨移植比較，AVN鉭棒植入能更好地改善患者的髖關(guān)節(jié)功能，并減輕疼痛。杜東鵬等[25]應(yīng)用微創(chuàng)方法刮除股骨頭壞死組織，將傘狀支撐器植入壞死塌陷的股骨頭內(nèi)，并植入自體髂骨和人工骨，頂起已塌陷的股骨頭，隨訪15～26個(gè)月，優(yōu)良率為82.35%，認(rèn)為CD后股骨頭負(fù)重區(qū)軟骨下植入傘狀支撐器能增加骨的機(jī)械支撐，有利于壞死區(qū)域的骨修復(fù)及重建，近期療效良好。

2.6 失敗原因分析 ANFH的治療方法較多，取得了一定臨床療效。但隨訪中發(fā)現(xiàn)保髖治療術(shù)后因失敗而改行人工關(guān)節(jié)置換的患者也不少。分析近年來(lái)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，原因包括患者本身因素和醫(yī)源性因素。陳元良等[26]分析鉭棒治療早期股骨頭壞死病例78例(85髖)中期臨床療效，隨訪24～58個(gè)月，失敗率為28.24%，優(yōu)良率為71.76%，多重Logistic回歸分析顯示壞死指數(shù)>33% 、術(shù)前Harris評(píng)分低于50分是手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)因素，病因、性別、年齡、壞死部位對(duì)鉭棒治療早期股骨頭壞死的臨床療效無(wú)明顯影響。關(guān)鍵等[27]分析認(rèn)為由于手術(shù)操作不當(dāng)，導(dǎo)致鉭棒置入術(shù)失敗的原因有以下幾點(diǎn)：①置入術(shù)過(guò)程中，減壓的方向并未指向壞死區(qū)的立體中心，不能使股骨頭得到充分減壓；②鉭棒置入后未能盡可能多地占據(jù)壞死區(qū)域，沒(méi)有把鉭棒的支撐作用發(fā)揮到最大；③未能最大限度地清除軟骨下死骨，影響術(shù)后成骨及成血管過(guò)程；④術(shù)中沒(méi)有在鉭棒與軟骨下骨之間進(jìn)行打壓植骨，鉭棒沒(méi)有獲得初始穩(wěn)定性，不利于之后的生物學(xué)修復(fù)。

3 總結(jié)與展望

ANFH的治療關(guān)鍵在于早期診斷、治療和選擇合適的方法，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療方案，國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍接受FicatⅠ、Ⅱ期的髓芯減壓及相關(guān)治療術(shù)，F(xiàn)icatⅣ期的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)[28]。從相關(guān)研究結(jié)果可見(jiàn)FicatⅠ、Ⅱ期和FicatⅣ期的治療均能獲得較好的臨床療效，爭(zhēng)議的焦點(diǎn)主要在FicatⅢ期的治療選擇和療效，尤其是年輕患者，治療的目的在于如何阻止病程的發(fā)展和延緩人工關(guān)節(jié)置換的時(shí)間。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和不斷創(chuàng)新，ANFH的發(fā)病機(jī)制得到進(jìn)一步明確，治療方法的不斷嘗試，ANFH各個(gè)分期的治療效果也更加理想。趙德偉等[29]結(jié)合眾多手術(shù)優(yōu)點(diǎn)應(yīng)用帶血管蒂髂骨瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合多孔鉭金屬棒植入治療ARCOⅡ、Ⅲ期股骨頭缺血性壞死患者，隨訪6～20個(gè)月，優(yōu)良率為89.65%，該術(shù)式重建股骨頭內(nèi)的血液供應(yīng)，恢復(fù)股骨頭的外形，鉭金屬棒為股骨頭提供力學(xué)支撐，為ONFH的保頭治療提供了一種新的選擇。此外，目前國(guó)內(nèi)外不少學(xué)者正在研究髓芯減壓聯(lián)合沖擊波、髓芯減壓聯(lián)合中醫(yī)藥等治療早期股骨頭缺血性壞死，部分學(xué)者還研究ANFH的基因表達(dá)情況，基因治療ANFH還處于實(shí)驗(yàn)探索階段。