床旁重癥超聲在新生兒科的應(yīng)用進(jìn)展

郜 燕 ，張 嫻 （通訊作者）

（1石屏縣人民醫(yī)院兒科 云南 紅河州 652200）

（2昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科 云南 昆明 650101）

超聲是利用人體對(duì)超聲波的反射從而進(jìn)行觀察的檢查技術(shù)，20世紀(jì)40年代最早將超聲波技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。超聲具有無輻射、無創(chuàng)、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉、可多次重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)。因此超聲技術(shù)現(xiàn)廣泛應(yīng)用于臨床。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)的超聲診斷技術(shù)已不能滿足臨床要求，床旁重癥超聲應(yīng)運(yùn)而生。床旁超聲已成為發(fā)達(dá)國(guó)家急診和重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師必備的專業(yè)技能。我國(guó)在國(guó)外的發(fā)展基礎(chǔ)上，結(jié)合多臟器、多學(xué)科，擴(kuò)展了重癥超聲的多維度。自2008年北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科劉大為教授將重癥超聲引進(jìn)中國(guó)起，重癥超聲目前在成人重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中發(fā)展迅速。2013年5月中國(guó)重癥超聲研究組在成都成立，2016年形成“中國(guó)重癥超聲專家共識(shí)”，制定了規(guī)范化、流程化的方案[1]。目前重癥超聲技術(shù)已涉及心臟、血管、肺、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、肌肉組織、軀體腔隙等幾乎全身各個(gè)部位。成人重癥超聲針對(duì)不同的臨床情況已經(jīng)制定了一系列流程化方案，如心肺復(fù)蘇時(shí)的目標(biāo)導(dǎo)向超聲生命支持評(píng)估（FEEL）流程[2]，呼吸困難病因篩查的床旁肺部超聲檢查（BLUE）流程和改良BLUE流程[3-4]，休克的快速超聲休克評(píng)估（RUSH）流程等[5]。2018年形成“重癥超聲臨床應(yīng)用技術(shù)規(guī)范”，提高了重癥超聲的臨床應(yīng)用方法和流程，并有利于培訓(xùn)、推廣重癥超聲技術(shù)[6]。

重癥超聲不同于傳統(tǒng)的診斷超聲，重癥超聲是重癥醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，運(yùn)用超聲技術(shù)針對(duì)重癥患者，問題導(dǎo)向的多目標(biāo)整合的動(dòng)態(tài)評(píng)估過程，是確定重癥治療，尤其是血流動(dòng)力學(xué)治療方向及指導(dǎo)精細(xì)調(diào)整的重要手段，其實(shí)施者和影像結(jié)果解讀者均為重癥醫(yī)學(xué)的專業(yè)醫(yī)生[1]。隨著重癥超聲的理念與技術(shù)發(fā)展，在重癥患者救治中的推廣與實(shí)踐，越來越多的實(shí)踐反饋與數(shù)據(jù)分析都表明，重癥超聲在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域突顯了其實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、無創(chuàng)及可視性的優(yōu)勢(shì)，在重癥病人的診療過程中，尤其是呼吸、循環(huán)不穩(wěn)定的患者，發(fā)揮了重要的作用。

兒科患者，尤其兒科及新生兒重癥患者，是一個(gè)特殊的群體，有人群的共性，也有其獨(dú)特性，心肺功能代償差，其他器官功能易快速受累，總體病情變化迅速，有創(chuàng)監(jiān)測(cè)建立困難等，由兒科醫(yī)生操作、以病情為導(dǎo)向、改善預(yù)后為目的的床旁重癥超聲無疑是一個(gè)非常好的工具，與兒科及新生兒重癥理論深度結(jié)合，實(shí)現(xiàn)重癥患兒精準(zhǔn)化的治療目標(biāo)。

我國(guó)兒科床旁重癥超聲技術(shù)尤其是在新生兒中的應(yīng)用尚處于起步階段。隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)（NICU）的迅速發(fā)展，早產(chǎn)兒、低出生體重兒及其他危重新生兒日益增多，危重新生兒的搶救成功率和存活率不斷提高，從而也促使了重癥超聲在新生兒領(lǐng)域中的應(yīng)用和發(fā)展。新生兒床旁重癥超聲主要包含顱腦、心臟、肺部及血流動(dòng)力學(xué)四個(gè)方面，利用重癥超聲技術(shù)整合各臟器功能綜合判斷病情走向可以幫助新生兒科醫(yī)生及早發(fā)現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能的改變，及時(shí)充分準(zhǔn)確的評(píng)估病因，從而從病因?qū)W、解剖學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)等角度多維度地幫助指導(dǎo)疾病的診斷及治療。

1 新生兒重癥超聲發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 國(guó)外發(fā)展現(xiàn)狀

美國(guó)自20世紀(jì)70年代末最早將超聲技術(shù)應(yīng)用于新生兒領(lǐng)域，其中新生兒顱內(nèi)超聲及心臟彩超發(fā)展最為迅速、成熟，肺部超聲發(fā)展相對(duì)較滯后。但目前國(guó)外新生兒超聲仍局限于各個(gè)臟器，未進(jìn)行系統(tǒng)整合分析應(yīng)用。

新生兒床旁顱腦超聲以其沒有輻射暴露，也不需要鎮(zhèn)靜、相對(duì)便宜、床旁、便捷的優(yōu)勢(shì)，成為評(píng)估新生兒腦形態(tài)和病理學(xué)的重要診斷工具[7]。Intrapiromkul， J[8]等研究表明：顱腦超聲不僅成本低、無輻射、可床邊評(píng)估，而且對(duì)III級(jí)早產(chǎn)兒顱腦出血具有高度的敏感性和特異性，因此顱腦超聲應(yīng)作為疑似顱內(nèi)出血的早產(chǎn)兒腦損傷評(píng)估的首選成像。韓國(guó)Yoon，Hye-Kyung[9]等人研究表示：雖然頭顱MRI是中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常的最佳檢查方式，但顱腦超聲已經(jīng)廣泛用于早產(chǎn)兒的篩查，尤其是采用系統(tǒng)方法后可有效篩查先天性腦結(jié)構(gòu)的異常。2014年6月美國(guó)醫(yī)學(xué)超聲學(xué)會(huì)（AIUM）發(fā)布了胎兒和新生兒的神經(jīng)超聲檢查指南[10]，從而規(guī)范指導(dǎo)檢查醫(yī)師對(duì)新生兒進(jìn)行顱內(nèi)超聲檢查。

在新生兒肺部超聲方面美國(guó)、歐洲等國(guó)家的新生兒肺部超聲發(fā)展較好。美國(guó)Biasucci，Daniele G[11]等人報(bào)告顯示：由于肺部超聲無輻射、可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、成本低、床旁便捷等優(yōu)勢(shì)，適用于病情危重、不穩(wěn)定的成人和兒童患者。

功能性超聲心動(dòng)圖正在新生兒病房中快速發(fā)展，可用于診斷動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、肺動(dòng)脈高壓、心臟功能評(píng)估、血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估、心包積液和心臟壓塞的識(shí)別，可以床旁為危重患兒做出臨床決策[12]。因此全球許多國(guó)家越來越重視功能性超聲心動(dòng)圖在新生兒病房中的應(yīng)用。2006年加拿大首次引入有針對(duì)性的新生兒超聲心動(dòng)圖，在加拿大新生兒NICU中被廣泛應(yīng)用，而且已有許多機(jī)構(gòu)可以提供相應(yīng)培訓(xùn)[13]。2011年7月，美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)和歐洲小組以共識(shí)聲明的形式發(fā)布了指導(dǎo)新生兒靶向超聲心動(dòng)圖（TNECHO）臨床實(shí)踐范圍和培訓(xùn)要求的指南[14]。在澳大利亞，90%的新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）實(shí)施醫(yī)療點(diǎn)功能性新生兒超聲心動(dòng)圖（fnECHO），澳大利亞超聲醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)為fnECHO提供培訓(xùn)證書[15]。2016年7月歐洲兒科研究學(xué)會(huì)（ESPR）、歐洲新生兒科學(xué)會(huì)（ESN）共同發(fā)布了歐洲新生兒超聲心動(dòng)圖檢查建議[16]，使新生兒心臟結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)檢查更加規(guī)范化，并從功能性超聲向重癥超聲延伸。

1.2 國(guó)內(nèi)發(fā)展現(xiàn)狀

新生兒顱腦超聲起步于20世紀(jì)80年代初，以周叢樂教授為首的團(tuán)隊(duì)利用國(guó)外淘汰的超聲機(jī)開始對(duì)新生兒進(jìn)行篩查。由于其無創(chuàng)、無輻射、簡(jiǎn)單、易行、便宜、可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)等優(yōu)勢(shì)，在新生兒顱內(nèi)出血、缺氧缺血性腦損傷、早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷、顱內(nèi)感染、腦發(fā)育評(píng)價(jià)等方面均得到廣泛應(yīng)用。2012年4月中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)新生兒專業(yè)委員會(huì)發(fā)布了新生兒缺氧缺血性腦病超聲診斷建議[17]。周珠影[18]等人對(duì)426例新生兒顱腦超聲結(jié)果分析顯示新生兒顱內(nèi)病變的嚴(yán)重程度可與臨床表現(xiàn)不相符，而頭顱超聲可早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病變，從而及時(shí)治療以減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生。楊慧慧[19]等研究表明早產(chǎn)兒腦室周圍-腦室內(nèi)出血的早期篩查和病情隨訪首選床旁顱腦超聲檢查?；魜喠醄20]等人研究顯示顱腦超聲可動(dòng)態(tài)觀察HIE患兒腦血流變化、了解腦灌注、腦血流調(diào)節(jié)功能，從而為HIE患兒的臨床治療和預(yù)后的評(píng)價(jià)提供重要依據(jù)。李靜[21]等人研究指出顱腦超聲可動(dòng)態(tài)觀察新生兒胼胝體及小腦蚓部的發(fā)育情況，可清晰顯示其大小、結(jié)構(gòu)和形狀，從而綜合評(píng)價(jià)新生兒腦發(fā)育水平，為早期臨床治療提供可靠依據(jù)。陸俊秀[22]等人在顱腦超聲對(duì)新生兒腦白質(zhì)損傷診斷價(jià)值的Meta分析中指出顱腦超聲是早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷診斷的首選方法。多項(xiàng)研究顯示新生兒顱腦超聲可在早期發(fā)現(xiàn)微小病變并可床旁動(dòng)態(tài)觀察及判斷預(yù)后，成為新生兒顱腦疾病的重要檢查手段。

我國(guó)新生兒肺部超聲尚處在起步階段。以前肺部疾病檢查多依賴于胸部X線和CT，超聲被認(rèn)為是肺部疾病診斷的“禁區(qū)”，但隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，肺部超聲越來越多用于新生兒肺部疾病的診斷和鑒別診斷。為推廣肺部超聲在我國(guó)新生兒領(lǐng)域中的應(yīng)用，現(xiàn)已形成新生兒肺臟疾病超聲診斷指南[23]。王慧等[24]對(duì)44例NRDS患兒進(jìn)行肺臟超聲評(píng)分（LUS）顯示LUS與胸部X線分級(jí)呈正相關(guān)，肺部超聲可準(zhǔn)確評(píng)估NRDS的病變程度。肖甜甜等[25]研究44例新生兒肺炎肺部超聲聲像顯示，床旁肺部超聲對(duì)新生兒肺炎的診斷敏感性高、特異性強(qiáng)。周夢(mèng)潔等[26]對(duì)44例新生兒重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒的肺超檢查結(jié)果分析示，肺部超聲對(duì)此類患兒肺實(shí)變的部位及范圍評(píng)估具有重要診斷價(jià)值。牛慧敏等[27]對(duì)120例行肺部超聲、胸部X線、胸部透射三種檢查的突發(fā)性氣胸新生兒研究表明，肺部超聲與胸部X線的診斷準(zhǔn)確率、敏感性、特異性無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此肺部超聲診斷準(zhǔn)確率高，敏感性比胸部透射高，成為新生兒肺部疾病篩查、呼吸功能治療調(diào)整依據(jù)的“新寵”。

我國(guó)新生兒床旁心臟彩超主要用于新生兒心臟結(jié)構(gòu)與功能評(píng)估、肺動(dòng)脈高壓診斷、血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估等方面。杜文華[28]、林洲[29]研究均表明超聲心動(dòng)圖在新生兒心臟結(jié)構(gòu)及功能評(píng)估方面有重要應(yīng)用價(jià)值。徐守紅[30]對(duì)新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓的超聲心動(dòng)圖分析顯示超聲心動(dòng)圖可早期診斷PPHN，由于其無創(chuàng)、便捷并可反復(fù)檢查，是PPHN診治的重要檢查方法。李驍?shù)萚31]人對(duì)33例存在肺動(dòng)脈高壓的新生兒超聲心動(dòng)圖結(jié)果分析顯示超聲心動(dòng)圖可以用于新生兒肺動(dòng)脈高壓的診斷、分類、治療、判斷病情輕重及預(yù)后。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)在重癥中的應(yīng)用尚需進(jìn)一步研究。

國(guó)內(nèi)新生兒床旁超聲已得到廣泛應(yīng)用，但仍局限于個(gè)別臟器，未進(jìn)行整合。2018年1月呂國(guó)榮教授出版了《急重癥超聲診斷學(xué)》，是國(guó)內(nèi)第一本急重癥超聲教科書，使超聲技術(shù)與重癥思維整合，從而對(duì)危機(jī)生命的急重癥疾病作出快速診斷及治療。

2 亟待解決的問題

新生兒病情危重、病情變化快，隨著NICU技術(shù)的成熟，危重新生兒越來越多，這類患兒不易搬動(dòng)，故CT、MRI等需搬離病房的檢查不易實(shí)現(xiàn)，且床旁X線及CT檢查具有放射性損傷，MRI具有潛在聽力損傷導(dǎo)致廣泛應(yīng)用可能帶來遠(yuǎn)期問題。而床旁重癥超聲技術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、無放射性、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察病情、經(jīng)過培訓(xùn)在基層醫(yī)院也可廣泛推廣等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)在新生兒中廣泛應(yīng)用。目前成人重癥超聲技術(shù)已逐漸發(fā)展成熟，可基于成人的經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ阶鳛橹笇?dǎo)逐步開展新生兒重癥超聲技術(shù)，并推廣至基層醫(yī)務(wù)工作人員，進(jìn)一步規(guī)范基層診斷行為。

床旁重癥超聲在新生兒中的應(yīng)用也存在局限性。首先，因新生兒不易配合，操作較成人更為困難；其次，超聲在新生兒領(lǐng)域作為新興學(xué)科，新生兒生理與成人不同，尚需探索較為成熟的流程；第三，新生兒顱腦、肺臟超聲已發(fā)展較成熟，但血流動(dòng)力學(xué)及多臟器聯(lián)合超聲評(píng)估體系尚未建立，且目前尚無專業(yè)、同質(zhì)化的新生兒重癥超聲培訓(xùn)，需進(jìn)一步改進(jìn)和規(guī)范操作流程和評(píng)價(jià)體系。

綜上所述，新生兒床旁重癥超聲具有廣泛及光明的前景，對(duì)改善危重新生兒預(yù)后、可重復(fù)多次動(dòng)態(tài)檢查及減少操作損傷等具有積極意義，應(yīng)大力推廣并建立新生兒多臟器聯(lián)合超聲評(píng)估體系，加強(qiáng)培訓(xùn)使新生兒重癥超聲技術(shù)在基層醫(yī)院得到廣泛推廣應(yīng)用。