女性盆底功能障礙性疾病的影像學(xué)新進(jìn)展

沈慧梅，李一凡（通訊作者）

（內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 內(nèi)蒙古 包頭 014030）

1 女性盆底功能障礙性病癥常見表現(xiàn)

盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunctional disease，PFD）是盆腔臟器脫垂和壓力性尿失禁的總稱。盆底臟器在垂直方向上分可為前、中、后盆腔，不同腔室在不同狀態(tài)下的解剖位置改變及功能異常可導(dǎo)致不同疾病狀態(tài)，具體包括子宮脫垂、陰道壁膨出、壓力性尿失禁、排便障礙等。雖然上訴疾病雖不能危及患者生命安全，但嚴(yán)重影響婦女的身心健康和生活質(zhì)量，被譽(yù)為現(xiàn)代社會(huì)女性的社交癌。

盆底臟器脫垂常為多部位病變同時(shí)存在，如子宮脫垂常伴有陰道前后壁膨出；尿道膨出時(shí)可出現(xiàn)尿失禁、尿急、尿頻等尿路刺激癥狀；膀胱膨出嚴(yán)重時(shí)可有排尿困難癥狀；陰道后壁膨出常為直腸膨出或腸疝，可伴有便秘癥狀或排便困難。部分患者可伴有性交疼痛、性交困難。輕度患者無自覺癥狀；中度患者慢性盆腔痛、排尿排便障礙、性交痛等；嚴(yán)重患者可見會(huì)陰膨出物，繼發(fā)感染時(shí)有膿、血性分泌物。由于癥狀錯(cuò)綜復(fù)雜，或同癥異病或同病異癥，所以常導(dǎo)致臨床診斷困難。由于患者就診意識(shí)淡薄，就診率較低，急需進(jìn)行知識(shí)普及以提高全民認(rèn)識(shí)。

臨床評(píng)估盆底功能障礙性疾病常用方法有POP-Q分期、棉簽實(shí)驗(yàn)、護(hù)墊實(shí)驗(yàn)等，通過婦檢了解陰道膨出程度，進(jìn)行子宮脫垂程度分級(jí)，判斷其脫垂部位、程度及有無感染、潰瘍、癌變等；肛門檢查直腸疝囊與膨出情況，指壓試驗(yàn)判斷張力性尿失禁情況。當(dāng)需要更精準(zhǔn)的盆腔檢查結(jié)果或不能解釋患者癥狀時(shí)應(yīng)選擇影像學(xué)檢查輔助診斷。評(píng)價(jià)盆底功能異常的檢查方法包括盆底超聲診斷、尿動(dòng)力學(xué)檢查、膀胱造影、肛門直腸排便造影和MRI 檢查等，現(xiàn)綜述如下：

2 超聲檢查

超聲檢查方式有經(jīng)腹部、經(jīng)陰道、經(jīng)會(huì)陰、直腸檢查等，目前主要采用經(jīng)會(huì)陰盆底超聲檢查；主要包括二維和實(shí)時(shí)三維成像，由于其實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)性、無射線輻射、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、操作簡(jiǎn)單被臨床醫(yī)生廣泛接納。在實(shí)時(shí)三維盆底超聲及超聲斷層成像新技術(shù)（tomographic ultrasound imaging，TUI）中，可以動(dòng)態(tài)觀察尿失禁、膀胱脫垂程度及盆底雙側(cè)肛提肌受損情況，方法簡(jiǎn)單可重復(fù)性好。既往認(rèn)為隨著盆腔深度增加，超聲分辨率下降，超聲不能診斷陰道穹窿脫垂、直腸膨出和小腸膨出，但隨著超聲探頭及成像技術(shù)的更新，以上問題迎刃而解。

二維彩超是以超聲圖像參數(shù)為基準(zhǔn)，觀察尿道- 膀胱頸、子宮頸、直腸壺腹部位置和活動(dòng)度，能夠精準(zhǔn)評(píng)估盆底三腔室在靜息狀態(tài)下、Valsalva 動(dòng)作及縮肛狀態(tài)下的運(yùn)動(dòng)度；經(jīng)陰道和直腸檢查，具有路徑清晰的特點(diǎn)，但會(huì)對(duì)盆腔組織造成壓迫；經(jīng)會(huì)陰可用于尿道長(zhǎng)度和斜度、膀胱頸和恥骨弓間距測(cè)量，部分患者會(huì)受到陰道氣體的制約宮頸顯示困難。三、四維超聲是以二維超聲為前提，通過盆底冠狀面、矢狀面和橫斷面立體形態(tài)，構(gòu)建立體超聲圖像；三維超聲檢查中，靜息狀態(tài)下，盆底功能障礙患者做Valsalva 動(dòng)作期間，尿道及膀胱頸位置變化、膀胱頸旋轉(zhuǎn)角變化是超聲診斷壓力性尿失禁的重要指標(biāo)；三維及實(shí)時(shí)三維超聲可多切面觀察盆膈裂孔面積大小、肛提肌的完整性等。

3 MRI檢查

MRI 為無放射性、無創(chuàng)、快捷、全面、高分辨率檢查，軟組織對(duì)比性強(qiáng)，可同時(shí)了解盆腔多組織器官的狀況。通過動(dòng)態(tài)MRI 影像檢查測(cè)量盆腔器官下降的不同與盆腔相對(duì)固定的解剖學(xué)標(biāo)記的距離，可為臨床診斷和了解盆底功能障礙性疾病的嚴(yán)重程度提供客觀影像學(xué)數(shù)據(jù)。通常情況下磁共振電影、磁共振脂肪抑制成像和水成像術(shù)等技術(shù)可增強(qiáng)空間和時(shí)間分辨率，便于評(píng)估機(jī)體盆腔脫垂?fàn)顩r。但MRI 無法有效反映Valsalva 狀態(tài)下的盆底動(dòng)態(tài)變化情況，直到動(dòng)態(tài)MRI 應(yīng)用解決了這一問題，通過動(dòng)態(tài)MRI 影像檢查測(cè)量下降盆腔器官與盆腔相對(duì)固定的解剖學(xué)標(biāo)記的距離，可為臨床診斷PFD 和了解PFD 的嚴(yán)重程度提供客觀影像學(xué)數(shù)據(jù)，無創(chuàng)、無放射、快速、多部位動(dòng)態(tài)MRI 檢查方法是在MRI 領(lǐng)域的一次重大變革但因其設(shè)備昂貴、操作復(fù)雜、重復(fù)性差等缺陷，多數(shù)患者無法接受

4 其它檢查技術(shù)

（1）X 線檢查：涉及排便造影檢查、膀胱造影檢查，可通過對(duì)盆底結(jié)構(gòu)形態(tài)的動(dòng)態(tài)化顯影，精準(zhǔn)評(píng)估膀胱頸變化情況。在MRI 和排便造影檢查比較中，可知于靜息條件下檢查患者直腸脫垂情況存在顯著差別，而在括約肌功能紊亂和張力減退等層面，未見明顯差異；排便或未排便檢查中，括約肌松弛和功能紊亂患者影像表現(xiàn)相似，但脫肛、膀胱脫垂和直腸脫垂、子宮脫垂患者中影像表現(xiàn)存在顯著差別。但由于排便造影檢查、膀胱造影檢查均存在各自不足，往往可通過聯(lián)合檢查的方式，提高檢查符合率[4]。

（2）影像尿動(dòng)力學(xué)：是以尿路影像、尿動(dòng)力學(xué)為前提整合的影像學(xué)技術(shù)，不僅可評(píng)估排尿時(shí)尿道形態(tài)、功能，還可掌握機(jī)體尿路生理和病理變化，為后續(xù)下尿路排尿障礙病癥的診治提供條件。特別是在尿道感染伴下尿路癥狀，且表現(xiàn)為膀胱輸尿管逆流群體中，有效的影像尿動(dòng)力學(xué)檢查，可精準(zhǔn)評(píng)估機(jī)體是否表現(xiàn)為先天性反流[5]。

5 總結(jié)

隨著盆底影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，已由傳統(tǒng)臨床檢查逐步向四維超聲、MRI 檢查、成像技術(shù)和影像尿動(dòng)力學(xué)等層面予以拓展，使之可在精準(zhǔn)掌握盆底功能障礙性疾病解剖結(jié)構(gòu)的前提下，做好疾病類型、程度間的鑒別，以此保證手術(shù)成功率和手術(shù)效果，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。但是，目前針對(duì)CT 技術(shù)研究力度相對(duì)較淺，有必要增強(qiáng)其在盆底功能障礙性疾病中實(shí)用性、可行性的研究報(bào)道。