經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡實(shí)驗(yàn)在卵圓孔未閉中的應(yīng)用

黨玉梅

（青海省心血管病?？漆t(yī)院 青海 西寧 810000）

經(jīng)食道超聲心動(dòng)（TEE）以及經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡實(shí)驗(yàn)（c-TCD）的應(yīng)用下，人們?cè)絹?lái)越重視缺血性卒中與卵圓孔未閉（PFO）之間的關(guān)系，TEE是診斷PFO較好的方法，但是這一檢查方法不作為常規(guī)篩查手段。本次研究主要探討c-TCD在PFO篩查中的價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年5月—2019年5月期間隱源性卒中患者45例，其中包括男30例、女15例，年齡23～64歲、平均年齡（40.55±11.36）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者接受了核磁共振頭部平掃，經(jīng)經(jīng)食道超聲心動(dòng)（TEE）檢查證實(shí)；自愿參與研究；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重認(rèn)知障礙；嚴(yán)重肺功能損傷。

1.2 方法

所有患者入院后均行MRI、CT檢查，完善血液檢查，行雙下肢靜脈B超檢查、頸動(dòng)脈CTA、頸動(dòng)脈超聲以及常規(guī)TCD檢查。所有患者均接受c-TCD檢查，c-TCD檢查陽(yáng)性者行TEE檢查。

Philips IU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭為S5-1，頻率為1.0～5.0MHz。將體驗(yàn)頭放置于雙側(cè)顳窗，對(duì)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈進(jìn)行探測(cè)，調(diào)節(jié)至能看清楚彩色血流信號(hào)。檢查前囑患者練習(xí)Valsalva動(dòng)作的要點(diǎn)，經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師將探頭放置于頭痛側(cè)顳窗，深度45～65cm，設(shè)置取樣容積為4～7.5mm，完整檢查腦部動(dòng)脈，要求雙側(cè)顳窗都能夠探及MCA信號(hào)。右側(cè)肘淺靜脈進(jìn)行手振生理鹽水的注射，兩只注射器來(lái)回推注生理鹽水，注射完畢10s后患者做標(biāo)準(zhǔn)Valsalva動(dòng)作，觀察10s內(nèi)屏幕信號(hào)變化并記錄。觀察完畢后移動(dòng)探頭至另一側(cè)顳窗，重復(fù)上述動(dòng)作并記錄[1-2]。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：注射40s后始終未見典型栓子信號(hào)或者40s后出現(xiàn)栓子信號(hào)為陰性；注射40s內(nèi)任一側(cè)記錄到至少一個(gè)典型栓子信號(hào)為陽(yáng)性。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)檢查結(jié)果

45例患者經(jīng)c-TCD檢查陽(yáng)性33例，陽(yáng)性率73.33%（33/45），33例陽(yáng)性患者均監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)微栓子信號(hào)；33例c-TCD陽(yáng)性者行TEE檢查，發(fā)現(xiàn)卵圓孔直徑1mm共12例、2mm共13例，陽(yáng)性率55.56%（25/45）。

2.2 治療

阿司匹林+氯吡格雷雙抗治療26例，8例患者單獨(dú)接受阿司匹林治療，11例患者接受阿司匹林+低分子肝素鈣抗凝治療。

3 討論

3.1 PFO與缺血性卒中的關(guān)系

PFO主要通過(guò)反常栓子造成缺血性卒中，反常栓子發(fā)生于腦部造成的缺血性卒中被稱為反常性腦栓塞。一般而言，靜脈系統(tǒng)的小栓子會(huì)受到肺循環(huán)毛細(xì)血管網(wǎng)的濾過(guò)作用而無(wú)法進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)，但是存在異常旁路將造成栓子進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)，例如經(jīng)過(guò)未閉合的卵圓孔進(jìn)入腦血管，從而造成栓子。當(dāng)前認(rèn)為深靜脈栓子、空氣栓子以及脂肪栓子都是栓子的來(lái)源[3]。

3.2 PFO的診斷

診斷卵圓孔未閉時(shí)，食道超聲心動(dòng)圖（TEE）是首選檢查方法，但是這一檢查方法需要行常規(guī)上消化道造影、食管插管等，患者需要處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)下，也承受了較大的痛苦，部分患者無(wú)法耐受插管或者插管失敗都造成TEE檢查無(wú)法廣泛使用，TEE檢查過(guò)程中無(wú)法作Valsava動(dòng)作而造成陽(yáng)性率降低。

c-TCD的特點(diǎn)在于使用方面，其運(yùn)用于診斷PFO的準(zhǔn)確性正在逐漸受到認(rèn)可，這一檢查方法容易操作，敏感性也極高，因此在評(píng)價(jià)封堵術(shù)后是否存在參與分流、篩查PFO的過(guò)程中都得到了廣泛的使用。c-TCD不僅能進(jìn)行定性評(píng)價(jià)，也能對(duì)右向左分流（RLS）進(jìn)行半定量判斷，多數(shù)PLS的產(chǎn)生來(lái)源都是PFO，因此c-TCD檢查陽(yáng)性者有極大的可能存在PFO。c-TCD檢查具有準(zhǔn)確性良好、操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、安全的優(yōu)勢(shì)，因此與TEE相比，患者更容易接受這一檢查c-TCD檢查。本次研究中，2例患者的c-TCD檢查提示雨簾征，但是TEE檢查提示陰性，通過(guò)積極聯(lián)系經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)生進(jìn)行再次TEE，檢查發(fā)現(xiàn)2例患者均存在明確的卵圓孔未閉。

c-TCD的優(yōu)勢(shì)在于敏感性極高，顯著高于TEE，但是這一檢查方法無(wú)法對(duì)PFO的直徑進(jìn)行監(jiān)測(cè)，因此不能為二級(jí)預(yù)防提供依據(jù)，但是c-TCD可以作為常規(guī)篩查項(xiàng)目，檢查結(jié)果為陽(yáng)性的行TEE檢查以便于明確PFO大小，從而根據(jù)檢查結(jié)果來(lái)決定二級(jí)預(yù)防的策略，聯(lián)合使用c-TCD與TEE將能提高PFO診斷的準(zhǔn)確率與特異度[4-5]。

3.3 PFO的治療與二級(jí)預(yù)防

抗凝治療、抗血小板聚集治療以及卵圓孔封堵術(shù)都存在各自的優(yōu)點(diǎn)，仍然需要通過(guò)長(zhǎng)期隨訪來(lái)確定治療效果；采用介入方法來(lái)預(yù)防PFO患者卒中復(fù)發(fā)不失為一種有效的二級(jí)預(yù)防方法，但是其治療效果是否較單純藥物治療更優(yōu)仍待商榷。

綜上所述，對(duì)隱源性卒中的病因進(jìn)行篩查過(guò)程中，建議先采用c-TCD篩查，之后行TEE檢查，從而提高PFO檢查的陽(yáng)性率。