缺血性結(jié)腸炎

邵立華 呂小紅

缺血性結(jié)腸炎（ischemic colitis，IC）是由多種原因引起的結(jié)腸黏膜供血相對或絕對不足而導(dǎo)致的結(jié)腸缺血性疾病，最早由 Boley等［1］于1963年提出，1966年Marston等［2］將其命名為缺血性結(jié)腸炎，是缺血性腸病中的一種類型。2015年《美國胃腸病學(xué)雜志》在線發(fā)表了由美國胃腸病協(xié)會（AmericanCollege of Gastroenterology，ACG）制定的《ACG臨床指南：結(jié)腸缺血的流行病學(xué)、危險因素、臨床表現(xiàn)形式、診斷方法和處理》［3］。IC過去被認為是臨床少見病，但隨著人口老齡化、心血管疾病發(fā)病率及自身免疫性疾病發(fā)病率的增加，IC發(fā)病率有逐年上升的趨勢，目前已成為導(dǎo)致下消化道出血的第二重要因素。此外，由于部分輕癥患者并未就診，并且在臨床診治過程中，該疾病存在一定程度的誤診，所以，它的發(fā)病率有可能比統(tǒng)計的數(shù)據(jù)還要高。

1 發(fā)病因素及危險因素

IC發(fā)病起源于腸道局部灌注不足和再灌注損傷［4］，任何體循環(huán)改變或腸系膜血管解剖或功能的改變均可導(dǎo)致IC。常見的病因有脈管炎、急性血管栓塞或血栓形成、血管狹窄或畸形、外部血管受壓以及低血容量等，危險因素包括人口學(xué)特征、行為學(xué)特征、基礎(chǔ)疾病、藥物應(yīng)用及醫(yī)源性因素五大類［5］。人口學(xué)特征包括老年、女性等；行為學(xué)特征包括吸煙、飲酒、劇烈運動等?；A(chǔ)疾病主要見于心律失常、心力衰竭、高血壓、糖尿病、血栓形成、動脈粥樣硬化、血脂異常、腸易激綜合征、便秘、慢性阻塞性肺疾病、機械性腸梗阻、各種原因所致的休克等。常見的藥物包括：阿洛司瓊、止瀉藥、阿片類、三環(huán)類抗抑郁藥等致便秘藥，苯異丙胺、可卡因等毒麻藥，腫瘤壞死因子抑制劑、干擾素等免疫調(diào)節(jié)劑，以及抗生素、非甾體藥物、他汀類藥物、升壓藥、利尿劑、導(dǎo)瀉藥、化療藥、糖皮質(zhì)激素、抗精神失常藥等。醫(yī)源性因素包括冠狀動脈搭橋術(shù)、動脈瘤切除術(shù)、腸切除術(shù)、婦科手術(shù)、腸鏡、鋇灌腸等。

2 病理變化

缺血性結(jié)腸炎的基本病理過程，是體循環(huán)的改變或腸系膜血管解剖及（或）功能的變化導(dǎo)致結(jié)腸血流減少，組織學(xué)改變的程度取決于缺血損傷的嚴重程度，可見黏膜及黏膜下層炎癥細胞浸潤或伴糜爛、潰瘍等改變。病理學(xué)檢查見非特異性改變，黏膜活組織檢查見水腫，腺體結(jié)構(gòu)破壞，毛細血管擴張及形成炎性肉芽腫。

3 臨床表現(xiàn)

IC的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，且差異性大，誤診率高，具有癥狀不典型、體征無特異性、癥狀與體征不符等特點。

大部分患者主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)腹痛、腹瀉和便血“三聯(lián)征”［6］，因IC主要累及左半結(jié)腸，故腹痛也多表現(xiàn)為左側(cè)腹痛，腹痛性質(zhì)為突發(fā)性絞痛。多數(shù)患者在24 h內(nèi)排出血便，IC還可伴有惡心、嘔吐、厭食、低熱等癥狀，主要體征為左側(cè)及下腹部輕中度壓痛、體溫增高、脈搏細數(shù)、腸鳴音由高轉(zhuǎn)低逐漸消失等。梗死后可有急性腹膜炎典型表現(xiàn)。孤立性右半結(jié)腸缺血（isolated rightcolon ischemia，IRCI）患者更多地表現(xiàn)為腹痛，很少便血或血性腹瀉［7］。癥狀持續(xù)時間因缺血持續(xù)時間和程度而異，大多數(shù)患者病變?yōu)榭赡嫘裕Y狀不嚴重。

4 輔助檢查

4.1實驗室檢查 血常規(guī)多提示白細胞增多，大便潛血試驗陽性。另外，乳酸脫氫酶、肌酸激酶、堿性磷酸酶也可增高，但診斷缺乏特異性［8］。D-二聚體是纖維蛋白降解終產(chǎn)物，是臨床診斷血栓及栓塞性疾病的重要指標，有學(xué)者［9，10］發(fā)現(xiàn)，D-二聚體的升高水平與病變范圍大小密切相關(guān)，隨病情的演變而變化，急性期明顯升高，病情穩(wěn)定后則降至正常。

4.2影像學(xué)檢查 腹部X線平片多用于疾病早期篩查，可見小腸和結(jié)腸有擴大積氣現(xiàn)象，腸壁增厚，結(jié)腸袋消失，隨病情發(fā)展可見液氣平面，出現(xiàn)腸梗阻影像，并可判斷有無腸穿孔征象。

彩色超聲多普勒是診斷腸系膜血管病的一種無創(chuàng)、簡單、經(jīng)濟的診斷方法。據(jù)文獻［11］報道，腹部彩超診斷準確率達50%～80%。腹部彩超可顯示血流減少、腸蠕動減弱、腸壁增厚、腸道內(nèi)積氣、腹水等征象，但其檢查結(jié)果受檢查者水平、患者體型和腹腔內(nèi)積氣積液的影響較大，因此存在一定的局限性。

增強螺旋CT檢查是目前較直接的診斷手段，對診斷急性系膜性腸缺血有重要價值，其檢出的敏感性達90%。直接征象為腸系膜血管內(nèi)充盈缺損或不顯影，間接征象包括腸腔擴張積液、腸壁增厚、腸壁積氣、門靜脈積氣、腹腔積液、腸壁密度改變等。并且檢查沒有痛苦，臨床使用更加安全、及時，有較好的臨床使用價值。

CT血管造影（CTA）是一種快速、非侵入性、具有較高敏感度和特異度的檢查方法，可發(fā)現(xiàn)腸壁增厚、腸腔擴張積液、腹腔積液等間接征象，可用于評估腸管和腸系膜血管病變的范圍及程度，有助于區(qū)分患者是應(yīng)進一步行血管造影抑或急診手術(shù)。

腸系膜血管造影是診斷缺血性腸病的金標準，有助于發(fā)現(xiàn)病變部位和范圍，可以鑒別栓塞與血栓形成，并且是腸系膜動脈痙攣導(dǎo)致非閉塞性腸系膜缺血唯一的診斷方法，對非閉塞性腸系膜缺血的診斷有著顯著優(yōu)勢。IC通常沒有結(jié)腸主干血管的閉塞，檢查對IC患者并無明顯的陽性表現(xiàn)，故不作為常規(guī)檢查手段。

結(jié)腸鏡檢查是診斷缺血性結(jié)腸炎的重要檢查手段，能確定病變的部位、范圍及嚴重程度，同時能進行病理組織學(xué)檢查，有助于與其他炎性腸病、結(jié)腸癌等相鑒別。對于疑診IC的患者，在出現(xiàn)癥狀48 h內(nèi)行結(jié)腸鏡檢查（因黏膜下出血通常較快被吸收）具有確診意義［12～14］。結(jié)腸鏡下表現(xiàn)為：病變呈節(jié)段性分布，邊界清楚，黏膜可有不同程度的充血、水腫、糜爛、潰瘍，上覆白苔。部分嚴重者可見腸壁局部黏膜增厚呈暗紫紅色、小結(jié)節(jié)樣隆起、腸腔狹窄。

5 治療

大多數(shù)急性輕型、中型 IC患者行內(nèi)科保守治療的療效良好，早期缺血性腸炎患者，只要腸管血供得到及時改善，其癥狀消失快、病變恢復(fù)快。故在積極控制原發(fā)病的基礎(chǔ)上，通過禁食、靜脈補液、降低腸氧耗、應(yīng)用擴血管藥物改善腸血供，給予腸黏膜保護劑，修補腸損傷、同時給予靜脈補液、經(jīng)驗性應(yīng)用抗生素，大多數(shù)住院治療1周至半個月可好轉(zhuǎn)出院。少數(shù)壞疽型IC患者需及時手術(shù)治療。

綜上所述，隨著人口老齡化和心腦血管病發(fā)病率升高，缺血性結(jié)腸炎的發(fā)病率逐漸增高。多年來由于對本病缺乏認識，造成延診誤診機會較多。胃腸黏膜是一個重要屏障，尤其是小腸黏膜的代償能力更差，其功能障礙將引起一系列改變，最終導(dǎo)致多器官功能衰竭。一旦出現(xiàn)廣泛腸壞死，其預(yù)后兇險。采用迅速而有效的檢查手段，及時明確診斷，是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。隨著新技術(shù)的臨床應(yīng)用，我們對缺血性結(jié)腸炎的認識會更加深入，進一步提高診斷率，改進治療措施，改善患者預(yù)后。