經(jīng)顱多普勒與經(jīng)顱彩色多普勒超聲對顱內(nèi)外動脈狹窄和閉塞診斷

湯 玲

（鹽城市第四人民醫(yī)院 江蘇 鹽城 224000）

顱內(nèi)外動脈狹窄和閉塞是由動脈粥樣硬化、動脈炎、心臟附壁血栓脫落等引起的病理性改變，常見病因是動脈粥樣硬化及栓塞[1]。發(fā)生在頸內(nèi)動脈起始部2cm范圍內(nèi)（占80%）[2]、顱底動脈（Willis）環(huán)和大腦中動脈（MCA）等處。另外，腫瘤壓迫，煙霧病等也可導(dǎo)致[3]。我院超聲室聯(lián)合應(yīng)用TCD與TCCS，利用二者操作方便、無創(chuàng)傷、可重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)，對顱內(nèi)外動脈狹窄和閉塞進(jìn)行篩查和診斷，對選擇治療措施和預(yù)防評估都有重要價值。

1 顱內(nèi)外血管狹窄和閉塞的血液動力學(xué)表現(xiàn)

狹窄處流速增快，遠(yuǎn)端流速減慢，嚴(yán)重閉塞時，Willis環(huán)形成側(cè)支循環(huán)。循環(huán)通路是：（1）左-右側(cè)支循環(huán)[1]。當(dāng)ICA狹窄大于80%時開放，同側(cè)MCA血流變慢，大腦前動脈（ACA）血流反向，流速增快，前交通動脈（ACOA）有高速血流，對側(cè)ACA血流增快，壓迫對側(cè)頸動脈患側(cè)MCA血流明顯下降。（2）頸外動脈（ECA）-ICA側(cè)支循環(huán)[1]。經(jīng)眼動脈（OA）使ECA流入ICA。在ICA狹窄時OA血流反向，血流速度增快，壓迫ECA分支時，OA血流下降。（3）后循環(huán)-前循環(huán)側(cè)支循環(huán)[1]。ICA閉塞后循環(huán)血流通過后交通動脈（PCOA）供應(yīng)MCA血流，大腦后動脈（PCA）P1段和PCOA有高速血流，半數(shù)患者有完整前后側(cè)支循環(huán)，ACOA發(fā)育不良依靠后循環(huán)。（4）動脈運(yùn)端分支的側(cè)支循環(huán)通過軟腦膜動脈[3]與各大腦動脈間形成豐富的吻合支，（5）ECA分支枕動脈與椎動脈（VA）側(cè)支吻合[3]，鎖骨下動脈閉塞，VA盜血枕動脈血流增快。

2 檢查方法

TCD與TCCS檢查前，檢查者應(yīng)了解病史及神經(jīng)系統(tǒng)查體情況，腦血管的解剖和病理，能閱讀常用的影像學(xué)檢查，如CT、MRI等。體位：檢測ICA供血系統(tǒng)采用仰臥位，V-BA供血系統(tǒng)采用坐位俯首。

2.1 TCD的檢查方法

顱外血管用4MHz探頭，檢查順序?yàn)殡p側(cè)頸總動脈（CCA）、ICA、ECA、鎖骨下動脈、VA起始部及頸段。顱內(nèi)血管用2MHz探頭。

2.1.1 顳窗檢查 雙側(cè)MCA、ACA、PCA以及側(cè)支開放后的ACOA、PCOA；

2.1.2 眶窗（探頭超聲能量控制在5%～10%之間）[3]檢查 頸內(nèi)動脈虹吸段（SIPH或CS）和OA。

2.1.3 枕窗檢查 VA、基底動脈（BA）。必要時進(jìn)行頸動脈壓迫實(shí)驗(yàn)，在鎖骨上窩水平、CCA近端，避免壓迫頸總動脈球部，動作要輕柔，防止動脈內(nèi)斑塊脫落再栓塞。查椎動脈囑患者作轉(zhuǎn)頸實(shí)驗(yàn)后復(fù)測流速。

2.2 TCCS的檢查方法

采用電子相控陣探頭，二維成像用1.8～2.0MHz探頭，CDF1、CDE用2.0～2.5MHz探頭，頻譜多普勒用2.0～3.5MHz探頭。

2.2.1 顳窗檢測 橫切掃查顯示腦中線結(jié)構(gòu)、大腦前、中、后動脈，前、后交通動脈，頸內(nèi)動脈末端。

2.2枕窗檢測 從枕大孔橫切掃查顯示VA-BA，用CDF1顯示血流，用頻譜多普勒（PW）測量參數(shù)。

3 多普勒超聲表現(xiàn)

3.1 TCD超聲表現(xiàn)

3.1.1 顱內(nèi)外動脈狹窄 （1）血流速度出現(xiàn)節(jié)段性異常，狹窄處流速增快，運(yùn)端流速明顯減低，連續(xù)檢測到血流信號，才能觀察到隨檢測深度變化流速呈節(jié)段性異常。（2）PW顯示S1峰和S2峰融合，主峰圓鈍，出現(xiàn)渦流或湍流。（3）PW音頻增高粗糙。

3.1.2 顱內(nèi)外動脈閉塞 血流信號消失，相鄰動脈流速升高。注意血流信號未顯示，應(yīng)排除：（1）骨窗不理想，這時同一聲窗其他血管信號也檢測不到；（2）技術(shù)問題，常規(guī)檢查的部位和角度測不到信號，細(xì)致的檢查都能找到。（3）血管變異，正常Willis環(huán)血管變異以ACA變異最大。血管造影也很難辨別其信號缺失是變異還是閉塞，只有當(dāng)MCA、ICA、CCA和BA的信號消失，才有診斷意義，這些血管變異很小。

3.2 TCCS超聲表現(xiàn)

3.2.1 彩色多普勒 （1）輕度狹窄處血流呈五彩樣且流速升高。（2）中、重度狹窄時，較小狹窄兩端壓力差大，血流速度明顯加快，較長狹窄，兩端壓力差低，流速降低，遠(yuǎn)端血流信號極微弱。（3）閉塞時，整條動脈均無血流信號，（排除以上三個因素）。

3.2.2 PW表現(xiàn) 輕、中度狹窄，狹窄處頻譜多普勒峰值增高，血流速度加快，重度長距離狹窄幾乎閉塞時，表現(xiàn)為頻譜幅度的明顯降低或消失，流速度明顯減慢或測不到，此時willis環(huán)代償，鄰近血管血流速度升高，血流反向。

4 鑒別診斷

4.1 腦血管痙攣[3]：（1）顱內(nèi)動脈狹窄時，狹窄處血流速度增快，運(yùn)端流速明顯減低，呈節(jié)段性變化，血管痙攣表現(xiàn)為整條血管流速增快；（2）顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞為先天性或慢性的，血管痙攣有外傷、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等病變；（3）經(jīng)藥物治療血管痙攣可緩解，顱內(nèi)動脈狹窄和閉塞短期藥物治療無改善。

4.2 動靜脈畸型和動脈瘤[3]的供血血管表現(xiàn)為高血流速度，舒張期流速增加顯著，頻譜增寬，搏動指數(shù)明顯降低，供血血管管徑變粗，血流量增大。血管狹窄則不同，其血流量不變或減少，搏動指數(shù)增高或基本正常。

4.3 側(cè)支循環(huán)效應(yīng)，側(cè)支循環(huán)效應(yīng)與狹窄的主要區(qū)別在于部位的特殊性，如有后循環(huán)到前循環(huán)的側(cè)支循環(huán)，高血流速度在PCA交通前段和PCOA。如有對側(cè)ICA的側(cè)支循環(huán)，對側(cè)ACA和ACOA出現(xiàn)高速血流，同側(cè)ACA血流反向，為側(cè)支循環(huán)效應(yīng)而非狹窄。

5 TCD與TCCS對顱內(nèi)外動脈狹窄和閉塞診斷的作用

對顱內(nèi)外動脈檢測時，單純應(yīng)用TCD或TCCS都存在一定的局限性。（1）TCD檢查能顯示血管的各種血流參數(shù)、頻譜形態(tài)和音頻等血液動力學(xué)改變，而無法觀察到血管解剖學(xué)結(jié)構(gòu)。用TCCS可在某個切面，觀察到顱外及顱內(nèi)大腦Willis環(huán)大動脈的大體解剖結(jié)構(gòu)，所以，在TCCS能檢測到的范圍內(nèi)，有動脈狹窄和閉塞時可觀察到狹窄部位、程度。（2）由于受TCCS切面限制，部分動脈無法行角度校正，檢測到的血流速度偏低，使得狹窄動脈漏診，而TCD不受超聲切面影響，可以變換角度檢測出最大血流速度。（3）TCD檢測不到血流信號的某一動脈主干，可通過TCCS二維和CDFI、CDE顯像來證實(shí)血管是變異或閉塞。

總之，TCD與TCCS在顱內(nèi)外動脈狹窄和閉塞診斷方面結(jié)合使用，起到互補(bǔ)作用，提高了顱內(nèi)外動脈狹窄和閉塞診斷的敏感性和特異性，為腦血管狹窄和閉塞診斷提供了方便，對顱內(nèi)外動脈狹窄和閉塞選擇治療措施和預(yù)防評估都有重要價值。