心理咨詢副作用的評(píng)估與應(yīng)對(duì)*

王 玥 吳 冉

心理咨詢往往被認(rèn)為是一種效果良好且沒有副作用的方法[1]，很多研究者致力于考察心理咨詢方法、過程的有效性，但忽略了心理咨詢的副作用(side effect)。這與多方面的因素有關(guān)：其一，心理咨詢的消極影響不同于藥物的副作用，它不能得到及時(shí)而癥狀明顯的反饋，難以定義、分類和測(cè)量，增加了實(shí)證研究的難度；其二，一些研究者認(rèn)為心理咨詢不具有危險(xiǎn)性和消極影響[1-2]，無需關(guān)注副作用；其三，有研究者誤認(rèn)為心理咨詢的副作用源于不符合倫理道德的操作流程，咨詢師為了自我保護(hù)會(huì)于無意識(shí)中忽略副作用。

20世紀(jì)五六十年代，研究者發(fā)現(xiàn)，在相同情況下接受和未接受心理咨詢的個(gè)體一段時(shí)間后的改善情況并沒有顯著差異[3-4]。這一結(jié)果引發(fā)了爭(zhēng)議，有研究者推測(cè)心理咨詢可能使來訪者得到成長(zhǎng)，也可能使其感覺更糟[5]；也有研究者將其歸結(jié)為咨詢持續(xù)時(shí)間和對(duì)照組設(shè)置等方面的問題。直到近十年，才開始有研究者關(guān)注心理咨詢的消極影響，并發(fā)現(xiàn)3%～15%的來訪者會(huì)受到心理咨詢的消極影響[6-9]，約10%的來訪者在心理咨詢后感覺更糟[10]。

盡管心理咨詢通常有助于解決來訪者的心理困惑，提高心理健康水平，促進(jìn)人格完善。但在一些情況下，心理咨詢也會(huì)對(duì)來訪者產(chǎn)生暫時(shí)或持久的副作用。例如，在心理咨詢的最初階段，有物質(zhì)濫用史的來訪者可能因回憶過往而體驗(yàn)強(qiáng)烈的負(fù)面情緒，暫時(shí)誘發(fā)或加重物質(zhì)濫用的癥狀。因此，了解心理咨詢副作用的產(chǎn)生原因，評(píng)估其潛在影響，不僅可以提高心理咨詢的效果，避免對(duì)來訪者造成傷害，也可以促進(jìn)心理咨詢技術(shù)和方法的改進(jìn)，對(duì)心理咨詢行業(yè)發(fā)展至關(guān)重要。

本研究介紹心理咨詢副作用的定義，心理咨詢副作用的“意外事件與副作用”核查表、心理咨詢副作用問卷等評(píng)估方式及其應(yīng)用情況，提出應(yīng)對(duì)心理咨詢副作用的建議和策略，并對(duì)心理咨詢中識(shí)別、應(yīng)對(duì)心理咨詢副作用的意義及其在心理咨詢實(shí)踐中的應(yīng)用方式進(jìn)行探討。

1 心理咨詢副作用的定義與評(píng)估

1.1 心理咨詢副作用的定義

最初，研究者用“消極影響”“傷害”等詞語籠統(tǒng)地涵蓋來訪者在接受心理咨詢的過程中可能受到的負(fù)面影響或心理咨詢引發(fā)的不良結(jié)果，并沒有區(qū)分心理咨詢的副作用、消極影響、誤操作等概念，對(duì)心理咨詢的副作用也沒有明確、一致的定義。2003年，國(guó)內(nèi)研究者借鑒《辭?！分兴幬镏委煾弊饔玫亩x，將心理咨詢副作用定義為“心理咨詢的主要作用之外的作用，多指不良反應(yīng)”[11]。2006年，Ghraiba[12]區(qū)分了消極作用和副作用的概念，認(rèn)為副作用是不易消失的慢性而持久的作用。這是研究者對(duì)心理咨詢副作用較早的定義，但這些定義較為模糊，并不能有效區(qū)分副作用和消極影響等概念。

2013年，Linden[13]提出，要定義心理咨詢的副作用，首先要明確“副作用”與“意外事件(unwanted event，UE)”“誤操作造成的反應(yīng)(malpractice reaction，MPR)”等相關(guān)概念的區(qū)別，并借助藥物治療副作用的定義，從UE與副作用的關(guān)系角度，對(duì)心理咨詢副作用的定義進(jìn)行了探討。

Linden提出，UE也可以叫作“咨詢突發(fā)反應(yīng)”，是咨詢過程中發(fā)生的、與來訪者有關(guān)的“不希望發(fā)生”的意外事件，可能對(duì)咨詢過程帶來負(fù)面影響。UE可能與咨詢過程本身有關(guān)，也可能無關(guān)[14]。

當(dāng)UE與心理咨詢過程無關(guān)時(shí)，它也可能直接對(duì)來訪者或咨詢過程造成負(fù)面影響，但這種與咨詢過程無關(guān)的UE帶來的影響并非咨詢的副作用。例如，來訪者在新聞上看到一位陌生的心理咨詢師遭到投訴，可能引起來訪者對(duì)心理咨詢師或咨詢過程的偏見，從而影響心理咨詢的效果。

當(dāng)UE與咨詢過程有關(guān)時(shí)， UE是否構(gòu)成副作用要分兩種情況來看。第一種情況是，在心理咨詢中由于咨詢師的個(gè)人原因或者操作不當(dāng)，使心理咨詢無效或者對(duì)來訪者造成傷害。這種情況不是副作用，而是所謂的“誤操作帶來的影響”，等同于醫(yī)療事故(如醫(yī)生開錯(cuò)藥導(dǎo)致病人出現(xiàn)腹瀉癥狀，腹瀉并不能叫作治療的副作用，而是醫(yī)生的過失行為)。第二種情況是，即使咨詢師沒有不當(dāng)操作，心理咨詢過程也可能給來訪者帶來難以避免的傷害。例如，來訪者因?yàn)橹v述回憶而痛哭，雖然這可能有助于情緒宣泄，推動(dòng)心理咨詢進(jìn)程，但痛哭并非咨詢的目標(biāo)，本身帶有消極屬性，而且過于強(qiáng)烈的情緒喚醒可能對(duì)來訪者造成一定傷害[15]。

綜上，UE造成副作用有兩個(gè)條件，一是要與心理咨詢過程有關(guān)，二是并非由心理咨詢師的誤操作引起。因此，心理咨詢的副作用可定義為“心理咨詢中，與心理咨詢過程有關(guān)且并非由咨詢師誤操作引起的對(duì)來訪者的不良作用”。不同概念間的關(guān)系見圖1。

圖1 UE、MPR、SE三概念關(guān)系圖

需要注意的是，心理咨詢的副作用是心理咨詢的內(nèi)在效應(yīng)，常常難以避免。雖然副作用本身帶有消極的性質(zhì)，但它并不一定造成顯著的不良后果，甚至有時(shí)是心理咨詢過程的推動(dòng)力。由于心理咨詢的副作用具有消極的性質(zhì)，且難以避免，咨詢師有義務(wù)將之告知來訪者，以保護(hù)來訪者的知情同意權(quán)。Linden對(duì)心理咨詢副作用的定義有效區(qū)分了副作用、意外事件、誤操作等概念，為副作用的識(shí)別、評(píng)估奠定了基礎(chǔ)，受到了較為廣泛的認(rèn)可和關(guān)注。

1.2 心理咨詢副作用的評(píng)估

心理咨詢副作用往往很難識(shí)別和判斷，需要掌握心理咨詢過程、咨詢師操作細(xì)節(jié)和來訪者情況等多方面信息。對(duì)心理咨詢副作用的評(píng)估則更加困難，但標(biāo)準(zhǔn)化的副作用評(píng)估方式有助于咨詢師覺察咨詢過程中的副作用，并盡量避免對(duì)來訪者的傷害，提高心理咨詢的效果。

以往，研究者通常從引起副作用的原因、心理咨詢對(duì)來訪者的影響等角度對(duì)心理咨詢副作用進(jìn)行分類評(píng)估，且多以主觀評(píng)價(jià)的方式進(jìn)行。但由于這些方法沒有考慮心理咨詢的背景信息與具體過程，可能將副作用與UE、MPR等概念混淆。對(duì)心理咨詢的副作用進(jìn)行規(guī)范化的評(píng)估，需要咨詢師或研究者提高對(duì)心理咨詢副作用的覺察、識(shí)別，同時(shí)對(duì)治療過程進(jìn)行密切而系統(tǒng)的監(jiān)控[16]，有時(shí)甚至需要咨詢師接受專門的培訓(xùn)，并且使用標(biāo)準(zhǔn)化的方法來避免判斷偏差[17]。目前，心理咨詢的評(píng)價(jià)體系雖然在迅速發(fā)展，但其系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化程度還有待進(jìn)一步提高，而國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少，尚處于起步階段[18]。

為彌補(bǔ)這一不足，Linden提出了心理咨詢副作用的“意外事件與副作用”核查表(UE-ART Checklist)，見表1。

該核查表強(qiáng)調(diào)，評(píng)估心理咨詢的副作用需要掌握四項(xiàng)內(nèi)容：(1)心理咨詢中發(fā)生事件的編碼系統(tǒng)；(2)引起副作用的過程；(3)對(duì)心理咨詢的恰當(dāng)評(píng)價(jià)；(4)對(duì)副作用的嚴(yán)重性和結(jié)果的評(píng)價(jià)[13]。核查表包括心理咨詢中可能發(fā)生的意外事件、發(fā)生的背景、與咨詢過程的關(guān)系、嚴(yán)重程度幾個(gè)方面，咨詢師通過填寫表格，可以分辨咨詢中發(fā)生的過程是否是副作用，了解副作用的原因、程度、影響等，從而引導(dǎo)咨詢師開展后續(xù)咨詢，并有助于不同研究中心理咨詢副作用的評(píng)估和比較[19-20]。

表1意外事件與副作用核查表(UE-ARTChecklist)

意外事件的類別是否出現(xiàn)事件發(fā)展的背景與咨詢的關(guān)系嚴(yán)重程度1.缺乏明確的治療效果2.治療延長(zhǎng)3.來訪者的非依從性4.出現(xiàn)新癥狀5.癥狀惡化6.來訪者低幸福感7.咨訪關(guān)系僵化8.咨訪關(guān)系超好9.家庭關(guān)系僵化10.家庭關(guān)系變化11.工作關(guān)系僵化12.工作環(huán)境變化13.來訪者病假14.社會(huì)關(guān)系問題15.來訪者生活環(huán)境變化16.來訪者受到侮辱填寫用詞事件發(fā)展的背景:與咨詢的關(guān)系:嚴(yán)重性:1.診斷過程1.不相關(guān)1.很溫和,沒有后果2.理論起源2.可能不相關(guān)2.中等程度,帶來痛苦3.治療焦點(diǎn)的選擇3.不確定3.嚴(yán)重,需要采取措施應(yīng)對(duì)4.治療過程4.可能相關(guān)4.非常嚴(yán)重,有持續(xù)的消極后果5.敏感化過程5.相關(guān)5.極其嚴(yán)重,需要治療或有生命威脅6.去抑制過程7.治療效果8.咨訪關(guān)系

該核查表很快得到較為廣泛的應(yīng)用[21-23]，但它仍存在一些不足。核查表相當(dāng)于說明書的功能，它并不具有量表的等級(jí)性，目前只能對(duì)心理咨詢副作用的評(píng)估起到引導(dǎo)作用，尚不具有標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估的功能。同時(shí)，該核查表只提供了一部分可能發(fā)生的事件分類，而心理咨詢實(shí)踐中可能發(fā)生各種事件，需要在實(shí)踐中不斷補(bǔ)充來完善核查表。Linden提出要允許存疑的情況存在，因?yàn)榕袛嗍欠袷歉弊饔貌⒎歉灸繕?biāo)，而評(píng)估過程的核心意義在于幫助咨詢師或研究者增加對(duì)咨詢過程的覺察和理解，從而對(duì)心理咨詢的開展起到引導(dǎo)作用。

2015年，Moritz等在UE-ART Checklist的基礎(chǔ)上，借鑒心理治療消極影響清單[22]，編制心理咨詢副作用問卷，他們列舉常見的UE，請(qǐng)被試在咨詢中、咨詢結(jié)束后回答是否經(jīng)歷了量表中的UE，若回答是，需要說明發(fā)生的時(shí)間，并用自己的話描述事件，隨后請(qǐng)被試評(píng)價(jià)這些UE對(duì)自己產(chǎn)生負(fù)面影響的嚴(yán)重程度，沒影響0分、一般1分、嚴(yán)重2分、非常嚴(yán)重3分。研究者對(duì)問卷中符合副作用定義的UE進(jìn)行篩選，并計(jì)算這些條目的負(fù)面影響得分[23]。該問卷幫助研究者發(fā)現(xiàn)了心理咨詢中可能出現(xiàn)的副作用類別和負(fù)面影響程度，并具備了對(duì)副作用的多少和嚴(yán)重程度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、比較的初步條件。但該問卷意外事件清單的列舉并沒有足夠的實(shí)證研究做基礎(chǔ)，同時(shí)要求來訪者敘述每一項(xiàng)意外事件的評(píng)價(jià)方式較為復(fù)雜，且?guī)в泻軓?qiáng)的主觀性。另外，該問卷仍然不具有等級(jí)性，不能對(duì)副作用進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估。

2 心理咨詢副作用的應(yīng)對(duì)策略

2.1 心理咨詢理論與技術(shù)的發(fā)展

醫(yī)學(xué)上，醫(yī)生與患者都知道手術(shù)會(huì)對(duì)患者的身體造成一定的傷害，但不得已時(shí)，患者會(huì)選擇接受手術(shù)。手術(shù)的傷害是這種醫(yī)學(xué)技術(shù)本身附帶的，而患者的選擇是一種“付出-收益權(quán)衡”。同樣，心理咨詢的理論與技術(shù)本身的局限也會(huì)給來訪者帶來副作用，來訪者選擇回憶痛苦經(jīng)歷，選擇改變習(xí)慣甚至辭職、離婚等，來追求心理健康水平提高、生活幸福感提高、人格完善等更長(zhǎng)遠(yuǎn)的收益。但這并不是說我們應(yīng)該被動(dòng)接受心理咨詢可能存在的副作用，心理咨詢從創(chuàng)始至今，不斷經(jīng)歷發(fā)展變革，其意義不僅為了提高心理咨詢的有效性，也旨在避免心理咨詢對(duì)來訪者造成副作用。

目前主流的、非主流的心理咨詢技術(shù)和方法約有百余種，但沒有哪種方法可以解釋全部心理現(xiàn)象，解決一切心理困惑，現(xiàn)有的方法均有其局限性。例如，精神分析療法注重解釋，耗費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)，它可能使來訪者認(rèn)為咨詢師是全能、全知的，相比之下來訪者看起來很弱小，長(zhǎng)期的精神分析對(duì)來訪者來說可能成為創(chuàng)傷經(jīng)歷[24-25]。認(rèn)知行為療法過于理智、強(qiáng)調(diào)認(rèn)知和技術(shù)，難以處理根本的問題。一些認(rèn)知行為咨詢師甚至指出，認(rèn)知行為療法對(duì)某些人來說可能是有害的，尤其對(duì)于具有強(qiáng)迫人格的來訪者來說，它會(huì)增加來訪者的內(nèi)省與擔(dān)心，從而加重抑郁、焦慮情緒[26-27]。

心理咨詢實(shí)踐者和研究者均應(yīng)看到單一理論的局限性，而各流派應(yīng)當(dāng)不斷相互借鑒、融合，也在融合的過程中不斷彌補(bǔ)理論的缺陷，減輕心理咨詢的副作用。心理咨詢理論技術(shù)本身帶來的副作用，可以通過廣泛學(xué)習(xí)、掌握不同理論與技術(shù)來避免。這就要求咨詢師充分認(rèn)識(shí)各理論、技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，了解其適用人群和可能存在的副作用，減少因心理咨詢理論、技術(shù)本身帶來的副作用。

2.2 心理咨詢師覺察與避免副作用

心理咨詢師在咨詢的過程中起到引導(dǎo)的作用，需要在了解來訪者及其需求的基礎(chǔ)上選擇合適的方法、技術(shù)，評(píng)估心理咨詢對(duì)來訪者的影響，包括積極影響，也包括消極影響。這就要求咨詢師明確心理咨詢副作用的重要性，掌握心理咨詢副作用的特征、表現(xiàn)以及覺察方法。

心理咨詢師覺察、識(shí)別副作用是避免或降低心理咨詢過程對(duì)來訪者造成消極影響的前提。咨詢師在心理咨詢的過程中要有意且主動(dòng)地評(píng)估副作用，并對(duì)來訪者承受副作用的能力進(jìn)行預(yù)測(cè)。如果某種方法會(huì)對(duì)來訪者造成副作用，咨詢師有義務(wù)尋找可以替代這種方法且減少副作用的途徑，當(dāng)無法找到替代性的方法時(shí)，咨詢師在副作用發(fā)生前、中、后期需要隨時(shí)評(píng)估副作用對(duì)來訪者的影響，并采取措施降低這種影響。

覺察與評(píng)估副作用對(duì)咨詢師提出了很高的要求，要求咨詢師能夠把握心理咨詢的過程，充分了解來訪者，以標(biāo)準(zhǔn)化的方式評(píng)估心理咨詢的效果，且不斷克服自身的判斷偏差。一些研究者強(qiáng)調(diào)對(duì)心理咨詢師進(jìn)行特殊的培訓(xùn)[13,17,25]，通過訓(xùn)練咨詢師覺察與識(shí)別副作用，評(píng)估副作用的發(fā)生以及如何減低、避免或應(yīng)對(duì)副作用，來減輕心理咨詢副作用對(duì)來訪者的影響。

2.3 來訪者對(duì)副作用的覺知和應(yīng)對(duì)

接受藥物治療的病人一般對(duì)藥物的副作用很重視并有一定的了解，但心理咨詢的來訪者很少能意識(shí)到心理咨詢具有副作用[9]。就如諺語中講“一切成長(zhǎng)都伴隨著痛苦”。在心理咨詢領(lǐng)域，咨詢師往往能夠發(fā)現(xiàn)在來訪者的情緒等癥狀改善之前，可能有一段時(shí)間變得更糟，但咨詢師通常假定來訪者也知道這一點(diǎn)，所以很少特意告知來訪者。

但是，如果沒有經(jīng)過心理咨詢專業(yè)學(xué)習(xí)，來訪者對(duì)心理咨詢的認(rèn)識(shí)往往很有限，在心理咨詢實(shí)踐中，來訪者可能抱有心理咨詢可以解決所有問題或每次咨詢都能改善情緒等期待，同時(shí)來訪者很難理解和預(yù)測(cè)心理咨詢的副作用。如果來訪者在不知情的情況下，經(jīng)歷負(fù)面情緒體驗(yàn)、生活習(xí)慣變化、人際關(guān)系變化等短時(shí)間內(nèi)會(huì)帶來消極影響的變化，很可能難以應(yīng)對(duì)，并對(duì)心理咨詢和咨詢師失去信心。但如果咨詢師提前告知來訪者心理咨詢可能存在的副作用，來訪者便可以提高對(duì)消極影響的掌控感和耐受性，有利于來訪者應(yīng)對(duì)暫時(shí)的副作用，追求長(zhǎng)遠(yuǎn)的收益。同時(shí)，咨詢師與來訪者討論副作用，提供支持和陪伴并及時(shí)處理來訪者受到的消極影響，也有利于來訪者應(yīng)對(duì)心理咨詢的副作用，鞏固咨訪關(guān)系，提高心理咨詢的有效性。

3 總結(jié)與展望

藥物治療的副作用引起廣泛關(guān)注，而心理治療、心理咨詢的副作用卻常被忽略。西方研究者對(duì)心理治療、心理咨詢副作用的研究逐漸增加，2013年，ResearchGate推出專題，邀請(qǐng)多名專家就心理治療和心理咨詢的副作用的話題進(jìn)行討論，吸引了近50人參與討論并分享經(jīng)驗(yàn)。而在我國(guó)相關(guān)研究還很少，使用CNKI數(shù)據(jù)庫以“心理咨詢”或“心理治療”加“副作用”或“消極影響”為關(guān)鍵詞，搜索到的論文只有3篇。目前，對(duì)心理咨詢副作用的忽略可能有很多原因：一方面，心理咨詢師和研究者往往更關(guān)注心理咨詢的積極效果，很多心理咨詢師認(rèn)為心理咨詢基本不具有副作用，不需要對(duì)相關(guān)問題進(jìn)行探討。另一方面，在心理咨詢師培訓(xùn)、培養(yǎng)的過程中，缺少相關(guān)內(nèi)容的學(xué)習(xí)和指導(dǎo)，心理咨詢師不了解心理咨詢的副作用及其重要性，也就無法在實(shí)踐中識(shí)別、評(píng)估和應(yīng)對(duì)副作用。

重視心理咨詢的副作用不但可以保護(hù)來訪者避免受到傷害，也可以促進(jìn)心理咨詢師的成長(zhǎng)和心理咨詢理論與實(shí)踐能力的提升。之所以要將副作用與消極影響、誤操作帶來的負(fù)面作用等概念區(qū)分開，是因?yàn)椴煌饔玫漠a(chǎn)生原因不同，準(zhǔn)確地識(shí)別和分辨是避免和應(yīng)對(duì)各種消極影響的前提。如果咨詢師評(píng)估認(rèn)為消極影響是誤操作導(dǎo)致的，就要探討人為原因，通過提高個(gè)人專業(yè)素質(zhì)、糾正不當(dāng)操作等方式預(yù)防和應(yīng)對(duì)；如果經(jīng)評(píng)估發(fā)現(xiàn)心理咨詢對(duì)來訪者造成了副作用，可能要探討咨詢理論、技術(shù)是否存在局限等問題，從而改進(jìn)咨詢方法或更換咨詢方式。因此，區(qū)分不同概念、對(duì)副作用進(jìn)行評(píng)估不僅有助于改善心理咨詢效果、保護(hù)來訪者，也有利于心理咨詢理論技術(shù)的不斷改進(jìn)。心理咨詢領(lǐng)域可以通過學(xué)科教學(xué)、倫理規(guī)范制定與執(zhí)行、心理咨詢師考核、繼續(xù)教育與培訓(xùn)等方式，強(qiáng)化心理咨詢師對(duì)副作用的重視程度和實(shí)踐能力。

值得注意的是，心理咨詢副作用的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估是開展上述工作的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。目前，對(duì)心理咨詢副作用的評(píng)估基本基于主觀評(píng)價(jià)，Linden提出的副作用核查表只能起到說明書式的引導(dǎo)作用，Boettcher等編制的心理咨詢副作用問卷也只能簡(jiǎn)單評(píng)估來訪者受到不同影響的嚴(yán)重程度，并不能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估的目的。雖然這些評(píng)估方式存在一些不足，但這些嘗試為心理咨詢副作用的評(píng)估找到了路徑。在日后的研究中，需要更多關(guān)于心理咨詢消極影響、副作用、誤操作相關(guān)的實(shí)證研究，探討心理咨詢副作用的常見表現(xiàn)和影響機(jī)制，確保評(píng)估工具中可以列舉更多典型的意外事件或副作用的表現(xiàn)，同時(shí)開發(fā)標(biāo)準(zhǔn)化的、簡(jiǎn)潔客觀的評(píng)估方式，使評(píng)估工具簡(jiǎn)便地區(qū)分副作用、誤操作等，同時(shí)實(shí)現(xiàn)對(duì)各種消極影響的嚴(yán)重程度、不良后果、持續(xù)時(shí)間等問題繼續(xù)評(píng)價(jià)，幫助咨詢師更好地識(shí)別、評(píng)估和應(yīng)對(duì)心理咨詢的副作用。

由于心理治療并不等同于心理咨詢，本研究?jī)H從心理咨詢的角度探討心理咨詢的副作用，心理治療的副作用可能與心理咨詢具有一定的共性，但具體情況需要后續(xù)研究詳細(xì)闡述。