三級病案編碼質(zhì)控體系實(shí)踐效果分析

李繼志 祝中華 肖耀俊 劉仁英 鄧 川 孫光冶

重慶市梁平區(qū)人民醫(yī)院 重慶 401120

病案管理是醫(yī)院管理的重要組成部分。病案質(zhì)量不僅反映了醫(yī)院的質(zhì)量管理水平，而且體現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)技術(shù)水平。高質(zhì)量的病案管理在臨床科室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、科學(xué)研究與人才培養(yǎng)、診療護(hù)理活動中發(fā)揮著重要作用[1]。病案編碼是病案的重要內(nèi)容之一，也是病案質(zhì)量管理的重點(diǎn)與難點(diǎn)。為進(jìn)一步提升醫(yī)院病案管理水平，特別是編碼質(zhì)量管理水平，重慶市梁平區(qū)人民醫(yī)院嘗試在2017年建立并落實(shí)三級病案編碼質(zhì)控體系，取得了較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年使用常規(guī)方法進(jìn)行病案編碼質(zhì)控，2017年采用三級病案編碼質(zhì)控，由重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院的專家每月隨機(jī)抽查該院5%出院病案進(jìn)行檢查。2016年抽檢病案1 874份，其中，外科671份，內(nèi)科1 203份，含危重癥患者175例；2017年抽檢病案1 920份，其中，外科691份，內(nèi)科1 229份，含危重癥患者188例。兩年抽檢病案內(nèi)外科比重、危重癥占比、三四級手術(shù)占比、疑難病例占比、糾紛病例占比等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。同時(shí)，分別在2016年末、2017年末抽取病案室編碼人員5名，兩組對象在年齡、性別、工齡、職稱方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2016年-2017年病案抽檢結(jié)果對比

年份(年)危重癥病例病案編碼抽檢(份)正確(份)百分比(%)三四級手術(shù)病例病案編碼抽檢(份)正確(份)百分比(%)疑難病例病案編碼抽檢(份)正確(份)百分比(%)糾紛病例病案編碼抽檢(份)正確(份)百分比(%)病案首頁編碼合計(jì)正確率抽檢(份)正確(份)百分比(%)201617516594.3 1029694.1 11010595.5 424197.61 8741 83497.9 201718818799.5 105105100.0 10410298.1 4242100.0 1 9201 89698.8 X28.2844.4430.4811.0124.474P0.0040.0350.4880.3140.034

1.2 病案編碼質(zhì)控

2016年采取常規(guī)編碼質(zhì)控，主要通過入職醫(yī)師編碼教育、新編碼內(nèi)容推廣宣教等方法進(jìn)行，抽檢發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋，督促相應(yīng)科室、責(zé)任人整改。

2017年采用三級病案編碼質(zhì)控。(1)人員。一級質(zhì)控為編碼人員；二級質(zhì)控為科室上級編碼老師；三級質(zhì)控為每周疑難病案編碼討論會。(2)工作流程。每個(gè)臨床科室有兩位編碼質(zhì)控員，一次一位參加疑難病案編碼討論會，可互相替換參會。在每周疑難病案編碼討論會上，由臨床醫(yī)師介紹疾病，同時(shí)由編碼人員將本周該科室出現(xiàn)的錯誤編碼信息反饋給相關(guān)臨床醫(yī)師，由臨床醫(yī)師傳達(dá)給科室。針對疑難病案編碼，則由病案編碼人員與臨床醫(yī)師討論最終病案編碼。(3)各級人員質(zhì)控責(zé)任。編碼質(zhì)控員仔細(xì)查看病歷，明確主要診斷、次要診斷、主要手術(shù)或操作、次要手術(shù)或操作，檢查疾病編碼和手術(shù)操作編碼有無錯填、漏填、多填或填寫不規(guī)范，確保主要手術(shù)與主要診斷相符合。有疑問的編碼，應(yīng)查資料和請教上級編碼人員，若仍不能解決，應(yīng)主動提出，在每周疑難病案編碼討論會上與臨床醫(yī)師溝通解決。3位上級編碼人員負(fù)責(zé)系統(tǒng)抽取當(dāng)月住院病案首頁的20%，優(yōu)先查看疑難病案、危重及三四級手術(shù)病歷、糾紛病例及易編錯、編漏的病案首頁。每周疑難病案編碼討論會要求每位病案編碼人員均參與，聽取臨床醫(yī)師對該病案的匯報(bào)及分析，結(jié)合上級編碼人員與臨床醫(yī)師的討論，學(xué)習(xí)正確的編碼規(guī)則及思維，確保錄入準(zhǔn)確的病案編碼。通過討論會，也可使編碼人員和臨床醫(yī)師認(rèn)識到自身不足，便于學(xué)習(xí)、總結(jié)和提高。

1.3 觀察指標(biāo)

2016年、2017年抽檢病案重點(diǎn)關(guān)注危重癥病例病案編碼、三四級手術(shù)病例病案編碼、疑難病例病案編碼、糾紛病例病案編碼、病案首頁編碼合計(jì)正確率。危重癥病例即臨床判斷為危重癥，進(jìn)入ICU非手術(shù)患者或各科室判斷相應(yīng)疾病達(dá)到重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。三四級手術(shù)病例即技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)病例。疑難病例即在診斷和治療中有疑問或困難的病例。糾紛病例即發(fā)生醫(yī)患糾紛的病例。編碼人員編碼能力考評則為編碼知識測評。知識測評均為編碼編寫題，隨機(jī)從國家病案編碼考試題庫中抽取20個(gè)病案，由編碼人員進(jìn)行病案編碼，要求60min內(nèi)完成，即答即收，按照1個(gè)編碼答對計(jì)5分，計(jì)算答對分占總分的比重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 病案抽檢結(jié)果對比

2017年抽檢病案危重癥病例病案編碼、三四級手術(shù)病例病案編碼、病案首頁編碼合計(jì)正確率均高于2016年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但疑難病例病案編碼、糾紛病例病案編碼與2016年相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 編碼人員編碼能力對比

2017年5名病案室編碼人員編碼知識測評分為(96.4±2.6)分，高于2016的(92.5±3.8)分，兩者比較，t=3.788，P=0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 三級質(zhì)控對病案抽檢結(jié)果的影響

相比2016年，2017年抽檢危重癥病例病案編碼、三四級手術(shù)病例病案編碼、病案首頁編碼合計(jì)正確率顯著提升，分別達(dá)到99.5%、100.0%、98.8%。有文獻(xiàn)報(bào)道[2-3]顯示，病案首頁正確率為95%～99%，其中編碼問題約占40%～50%，與本研究相近。不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案首頁正確率存在一定差異，提示絕大多數(shù)病案首頁編碼問題是可以克服的[4-5]。許多病案編碼差錯與編碼人員疏忽大意有關(guān)。如患者膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石，本次住院擬行膽囊切除，最終行EPT解決膽總管結(jié)石，本例主要診斷選擇與入院意圖無關(guān)，故，錯誤編碼為K80.2膽囊結(jié)石，正確為K80.5膽總管結(jié)石。

在二級質(zhì)控中，上級編碼人員明確權(quán)責(zé)，更能發(fā)現(xiàn)編碼人員錯誤，特別是對附加編碼、次要編碼的錄入問題。如股骨干骨折，大腿開放性傷口，編碼人員只編 S72.3，未錄入附加編碼S71.1，或只編S72.31。同一身體區(qū)域的不同類型損傷，若損傷程度相同，通常為每一節(jié)最后類目的第四位數(shù)-.7編碼。例如，右髕骨骨折，右膝外側(cè)副韌帶扭傷，髕骨骨折S82.0，累及膝關(guān)節(jié)副韌帶的扭傷和勞損S83.4，而此病案主要編碼為S89.7(小腿多處損傷)，附加編碼按以上依次編碼。編碼人員有時(shí)遺漏主要診斷S89.7，而上級編碼人員常指出這類錯誤。

疑難病例也是容易出現(xiàn)編碼錯誤的案例，究其原因?yàn)榕R床醫(yī)師與編碼人員缺少合作，這是編碼人員自身學(xué)科領(lǐng)域局限性導(dǎo)致的[6]。從實(shí)踐來看，臨床醫(yī)師反映的編碼問題主要為編碼人員態(tài)度不佳、合作少、病案閱讀過程中檢出錯誤[7]。三級質(zhì)控形成了比較完整的編碼質(zhì)控體系，貫穿于整個(gè)編碼流程，明確了各級編碼人員權(quán)責(zé)，同時(shí)重視疑難病例的討論、臨床醫(yī)師與編碼人員的合作。在進(jìn)行三級質(zhì)控后，醫(yī)師普遍認(rèn)為編碼人員在編碼過程中與其溝通增加，臨床醫(yī)師參與編碼的積極性明顯增強(qiáng)。例如，子癇 O15.900，產(chǎn)程前O15.000(妊娠期子癇)，產(chǎn)程中O15.100分娩期子癇， O15.101產(chǎn)時(shí)子癇，產(chǎn)后到6周O15.200產(chǎn)褥期子癇,O15.201產(chǎn)后子癇。病程記錄無明確記錄子癇與生產(chǎn)的關(guān)系，需要臨床醫(yī)師事先詢問患者，充分了解病史后與編碼人員溝通，方可確定主要診斷編碼。

3.2 三級質(zhì)控對編碼人員編碼能力的影響

三級質(zhì)控明顯提高了編碼人員的編碼能力。不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查顯示，編碼人員的編碼能力、知識評分均存在不足，且直接影響編碼質(zhì)量，工作經(jīng)驗(yàn)少、能力不足的編碼人員編碼錯誤率更高[8-9]。如，乳腺皮膚惡性腫瘤分類到C50，實(shí)際C50乳房惡性腫瘤不包括皮膚，正確分類為C44.5；編碼員忽視臨床診斷和編碼存在的同字不同義，如臨床診斷乳腺增生，錯誤編碼乳腺增生N62,正確編碼乳腺囊性增生N60.2。

三級質(zhì)控明確了編碼人員特別是具體操作人員的權(quán)責(zé)，上級編碼員對編碼質(zhì)控員起到督導(dǎo)作用，同時(shí)要求參加疑難病案編碼討論會，一定程度上起到了培訓(xùn)作用，對于提升編碼人員工作能力有一定意義。每周疑難病案編碼討論會上，編碼人員可提出疑難病案編碼，與上級編碼人員及臨床醫(yī)師共同商討，便于全體編碼人員持續(xù)改進(jìn)業(yè)務(wù)水平。在病案系統(tǒng)中，上級病案編碼人員抽查下級編碼人員，將錯誤編碼信息通過系統(tǒng)反饋給相關(guān)責(zé)任編碼人員，并督促其改正，有利于提高下級編碼人員的專業(yè)技術(shù)水平[10]。

3.3 展望

本研究顯示，三級病案編碼質(zhì)控可以提高病案編碼質(zhì)量，提升編碼人員業(yè)務(wù)能力。提升病案編碼質(zhì)量，有助于挖掘病案價(jià)值，便于臨床醫(yī)師更好地利用病案資料，也有利于科研、臨床診療等工作開展[7]。近年來，醫(yī)學(xué)人工智能技術(shù)飛速發(fā)展，這些技術(shù)也被用于病案質(zhì)量管理，有條件的醫(yī)院可嘗試應(yīng)用這些新技術(shù)提升編碼質(zhì)量與工作效率[11]。