以績效精細(xì)化管理提升手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量*

管曉明 張春艷 李 建 高 勇 戴 璐

南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院 江蘇 淮安 223300

實(shí)施有效的績效管理機(jī)制，開發(fā)護(hù)理人力資源，是實(shí)現(xiàn)護(hù)理精細(xì)化管理的重要舉措。現(xiàn)階段，我國護(hù)理績效管理多參照人力資源管理模式[1]，存在指標(biāo)多、未充分結(jié)合醫(yī)院及科室具體情況、信息系統(tǒng)不健全等問題[2]，適合特殊科室(手術(shù)室、供應(yīng)室、ICU等)的管理模式較少[3]，且多數(shù)醫(yī)院手術(shù)室采取以工作時間替代工作量來分配績效[4]，易出現(xiàn)工作時間長且效率低的現(xiàn)象。很多醫(yī)院工作量統(tǒng)計(jì)方法是護(hù)士手工統(tǒng)計(jì)后由護(hù)士長核實(shí)，費(fèi)時費(fèi)力，且準(zhǔn)確性難以保證[5-6]。南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院手術(shù)室于2019年1月開始建立多維度考核方案，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)時長來測算工作量，運(yùn)用信息系統(tǒng)計(jì)算工分，并將精細(xì)化管理引入到手術(shù)室護(hù)理績效管理機(jī)制中，提高了護(hù)理質(zhì)量。

1 績效精細(xì)化管理模式

1.1 績效分配總原則

護(hù)士工資包括崗位工資和績效工資。崗位工資由醫(yī)院按照護(hù)理人員薪資分配方案統(tǒng)一分配，績效工資由醫(yī)院按照一定規(guī)則核算后發(fā)放至科室，科室進(jìn)行二次分配。

表1手術(shù)室按技術(shù)級別、年資、崗位績效分配方案

技術(shù)級別崗位工作年資系數(shù)N1巡回護(hù)士/洗手護(hù)士工作滿3月～1年無執(zhí)業(yè)證書/有執(zhí)業(yè)證書:0.2/0.3 工作滿1年～3年0.4N2/N3巡回護(hù)士/洗手護(hù)士/器械管理護(hù)士工作滿3年～5年0.55工作滿5年0.65N3/N4責(zé)任組長/護(hù)士長助理工作滿8年0.75

表2手術(shù)系數(shù)

1.2 科室績效二次分配原則

國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》提出，建立健全績效考核指標(biāo)體系，突出崗位職責(zé)履行、工作量、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和患者滿意度等指標(biāo)，結(jié)合該院績效二次分配總原則，在組織手術(shù)室各層級人員進(jìn)行多次座談后，制訂了科室二次績效基本分配方案：技術(shù)級別、年資、崗位占50%，工作量、質(zhì)量控制、教學(xué)科研占50%。

1.3 技術(shù)級別、年資、崗位分配方案(表1)

1.4 工作量量化

向工作強(qiáng)度大、責(zé)任重、風(fēng)險高的崗位傾斜分配，合理拉開護(hù)士績效分配檔次，提高護(hù)士工作積極性。根據(jù)各手術(shù)科室不同外科手術(shù)一年手術(shù)時長數(shù)據(jù)，并結(jié)合手術(shù)配合難度擬定不同手術(shù)系數(shù)，其中手術(shù)配合相對簡單或者相對復(fù)雜的手術(shù)單列，見表2。經(jīng)過全科護(hù)士會議討論一致認(rèn)為，洗手護(hù)士工作強(qiáng)度較大，而腔鏡手術(shù)巡回護(hù)士需承擔(dān)腔鏡的準(zhǔn)備及保養(yǎng)，較一般巡回護(hù)士承擔(dān)工作量多，同時通過頭腦風(fēng)暴法擬定洗手護(hù)士、巡回護(hù)士、腔鏡巡回護(hù)士點(diǎn)值，即洗手護(hù)士工分=1.2×手術(shù)例數(shù)×手術(shù)系數(shù)，巡回護(hù)士工分=1.0×手術(shù)例數(shù)×手術(shù)系數(shù)，腔鏡巡回護(hù)士工分=1.1×手術(shù)例數(shù)×手術(shù)系數(shù)。此外，周日、節(jié)假日值白班每人每班加2分，夜班每人每班加4分，手術(shù)時長超過3小時的手術(shù)，每半個小時加0.2分。由信息工程師將以上規(guī)則寫成SQL語言，每月提取手麻系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中的相關(guān)信息，并通過SQL語言計(jì)算每一位護(hù)士的工分。

1.5 質(zhì)量控制

根據(jù)該院手術(shù)室護(hù)理管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)室護(hù)士崗位說明書制定考核細(xì)則，由護(hù)理部和科護(hù)士長每月進(jìn)行質(zhì)控檢查，護(hù)士長每日巡查手術(shù)間、每周質(zhì)控檢查，質(zhì)控小組每月檢查考核。根據(jù)情況給予100元～200元的獎勵或處罰。同時，對科研文章發(fā)表給予一定獎勵，結(jié)果落實(shí)到績效二次分配中，見表3。此外，每月由外科醫(yī)生填寫滿意度問卷。

1.6 護(hù)士對績效分配方案滿意度

對手術(shù)室護(hù)士于2018年10月和2019年3月進(jìn)行兩次滿意度調(diào)查。問卷內(nèi)容包含績效考核指標(biāo)設(shè)置和配比兩個方面，每個方面均提供“滿意”和“不滿意”兩個選項(xiàng)。

2 成效

該院是一所三級甲等綜合醫(yī)院，設(shè)有手術(shù)室23間，年手術(shù)量3萬余臺，三四級手術(shù)率為68.1%。

現(xiàn)有護(hù)士67名，包括副主任護(hù)師2名，主管護(hù)師22名，護(hù)理師30名，護(hù)士13名；男性5名，女性62名；碩士1名，占1.49%；本科49名，占73.13%；大專17名，占25.37%。

統(tǒng)計(jì)績效改革實(shí)施前后3個月的連臺手術(shù)銜接時間、護(hù)理工作質(zhì)量、外科醫(yī)生及手術(shù)室護(hù)士的滿意度，采用 SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，統(tǒng)計(jì)推斷采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2.1 連臺手術(shù)銜接時間比較

統(tǒng)計(jì)績效改革前連臺手術(shù)3 553例，績效改革后連臺手術(shù)3 798例。結(jié)果顯示，績效改革后平均連臺手術(shù)銜接時間為(23.21±12.16)min，比績效改革前縮短了10.59min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=36.662 1,P<0.01)。

2.2 護(hù)理工作質(zhì)量比較

表4顯示，績效改革后護(hù)理工作質(zhì)量顯著提升?；A(chǔ)管理、手術(shù)配合、消毒隔離制度、手術(shù)患者接送、手術(shù)安全核查、手術(shù)安全護(hù)理、輸血管理和實(shí)習(xí)帶教質(zhì)量等差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3護(hù)理質(zhì)量檢查獎勵及處罰細(xì)則

項(xiàng)目名稱 扣除績效(元/次)獎勵績效(元/次)無菌技術(shù)外科手消毒方法錯誤20無菌操作前自身準(zhǔn)備不到位10無菌手術(shù)衣、無菌手套穿戴不規(guī)范10術(shù)中未執(zhí)行無菌技術(shù)100基礎(chǔ)管理手術(shù)間櫥柜未及時上鎖50手術(shù)間清潔整理不到位10外借物品去向未交接10手術(shù)間內(nèi)有雜物未及時清理10手術(shù)間前后門未及時關(guān)閉10輔助區(qū)域清潔整理不到位10無菌物品及無菌包過期 50手術(shù)配合手術(shù)患者與病區(qū)交接不清20無菌包、儀器設(shè)備準(zhǔn)備錯誤或不齊10未按規(guī)定執(zhí)行手術(shù)物品清點(diǎn)制度10未協(xié)助醫(yī)生擺放手術(shù)體位10手術(shù)患者未用約束帶保護(hù)10未執(zhí)行管道標(biāo)識制度10護(hù)士串崗聊天50未嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)清點(diǎn)制度100消毒隔離制度醫(yī)療垃圾的分類分裝執(zhí)行不到位50手術(shù)間參觀人員數(shù)目超出規(guī)定10術(shù)中手術(shù)間門未關(guān)閉10手術(shù)間回風(fēng)口有遮擋10手衛(wèi)生不規(guī)范 10手術(shù)結(jié)束后的終末處理不到位10特殊感染手術(shù)未嚴(yán)格按照制度執(zhí)行10未嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室消毒隔離SOP10手術(shù)患者接送手術(shù)患者的安全轉(zhuǎn)運(yùn)執(zhí)行不到位10手術(shù)安全核查手術(shù)安全核查不到位50手術(shù)安全護(hù)理造成嚴(yán)重護(hù)理缺陷200造成一般護(hù)理缺陷100發(fā)生護(hù)理缺陷不主動上報50杜絕護(hù)理缺陷100手術(shù)標(biāo)本未妥善保管20未與醫(yī)生做好交接造成標(biāo)本損壞、遺失200未根據(jù)醫(yī)囑及時正確使用抗生素 20未根據(jù)手術(shù)要求正確選擇輸液部位20未安全固定患者20輸血管理未正確執(zhí)行輸血管理制度20滿意度評為滿意帶教老師200患者點(diǎn)名表揚(yáng)100外科醫(yī)生評為滿意護(hù)士200科研文章SCI文章發(fā)表10 000中華期刊發(fā)表2 000核心期刊發(fā)表1 000統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表800發(fā)明專利500市級新技術(shù)引進(jìn)獎3 000/2 000/1 000市級護(hù)理科研獎5 000/3 000/2 000院重大實(shí)用技術(shù)獎2 000/1 500/1 000其他質(zhì)檢考核成績優(yōu)秀200～1 000為科室工作提出合理化建議并被采納50 報道科內(nèi)護(hù)理工作新動態(tài) 100

2.3 外科醫(yī)生滿意度比較

2018年10月-12月共發(fā)放問卷67份，回收67份；2019年1月-3月發(fā)放問卷60份，回收60份。在實(shí)施護(hù)理績效改革后，外科醫(yī)生對手術(shù)室護(hù)士的滿意度由85.07%提升至96.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.971，P=0.026)。

2.4 護(hù)士滿意度比較

調(diào)查問卷初、末次均發(fā)放67份，回收67份。手術(shù)室護(hù)士對績效考核指標(biāo)設(shè)置滿意度由82.09%提升至95.52%(χ2=6.081，P=0.014)，考核指標(biāo)配比滿意度由85.07%提升至98.51%(χ2=8.020，P=0.005)，均有所上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 提高了護(hù)士工作積極性和手術(shù)室運(yùn)行效率

手術(shù)室運(yùn)行效率低不僅增加患者醫(yī)療支出，而且影響醫(yī)療團(tuán)隊(duì)積極性[7]。以單純工作時間代替工作量作為績效分配依據(jù)，易使護(hù)士只注重工作時間而忽略效率，從而出現(xiàn)工作時間長、手術(shù)接臺時間長的現(xiàn)象，最終降低手術(shù)室利用率[8]。改革后的手術(shù)室護(hù)理績效管理模式制定了新的考核指標(biāo)和機(jī)制，用相對標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)時長量化護(hù)士工作量，同一年資護(hù)士績效相差0元～900元。隨著新績效體系的實(shí)施，平均連臺手術(shù)銜接時間縮短，說明績效改革能調(diào)動手術(shù)室護(hù)理人員工作積極性。劉靜云的研究[9]也指出，開展護(hù)理績效考核，護(hù)士能主動進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中配合，加快手術(shù)周轉(zhuǎn)，提高手術(shù)室運(yùn)行效率。

表4護(hù)理工作質(zhì)量比較

項(xiàng)目績效改革前(n=280)績效改革后(n=320)χ2P無菌技術(shù)執(zhí)行不到位320.0230.881基礎(chǔ)管理不到位30148.8310.003手術(shù)配合欠缺28129.3750.002消毒隔離制度執(zhí)行不到位2087.2360.007患者接送質(zhì)量不到位24108.2870.004手術(shù)安全核查不規(guī)范27137.4740.006手術(shù)安全護(hù)理存在隱患26127.7140.005輸血管理執(zhí)行不到位1228.7810.003實(shí)習(xí)帶教質(zhì)量不到位22106.6230.01

3.2 提升了護(hù)理工作質(zhì)量

研究發(fā)現(xiàn)，績效改革以來，護(hù)理工作質(zhì)量較前提升。新的績效管理能激勵護(hù)理人員明確工作目標(biāo)和責(zé)任，提高自我約束力和競爭意識，并能找出差距不斷改進(jìn)，從而全方位促進(jìn)護(hù)理工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，使護(hù)理工作進(jìn)入良性循環(huán)。本次調(diào)研中，無菌技術(shù)執(zhí)行未明顯提升，分析其原因可能為：手術(shù)室護(hù)士在工作中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，執(zhí)行率普遍較高，因此并不會因?yàn)榭冃Ц母锒a(chǎn)生明顯差異，這與魏永婷等[10]的研究結(jié)果一致。

3.3 提升了外科醫(yī)生對手術(shù)室護(hù)士的滿意度

護(hù)理人員績效與手術(shù)數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量掛鉤，以正強(qiáng)化激勵優(yōu)秀業(yè)績?yōu)橹鳎o以適當(dāng)負(fù)強(qiáng)化約束不良工作行為，能促使護(hù)士的工作態(tài)度由被動轉(zhuǎn)為主動[11]，并保持良好人際關(guān)系，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作和溝通，改善護(hù)士合作態(tài)度，注重外科醫(yī)生反饋意見，讓護(hù)士能夠更加關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，積極配合手術(shù)并及時滿足醫(yī)生手術(shù)需求。同時，發(fā)表科研文章、手術(shù)室臨床帶教等也使手術(shù)室護(hù)士積極加強(qiáng)業(yè)務(wù)理論知識學(xué)習(xí)和技能培訓(xùn)，提升手術(shù)室護(hù)士綜合素質(zhì)，以更好地配合手術(shù)開展。

3.4 提高了手術(shù)室護(hù)士對績效分配方案的滿意度

本研究中，手術(shù)室護(hù)士對績效考核指標(biāo)設(shè)置和配比的滿意度均有所提升。這是由于方案中各數(shù)據(jù)均直接來源于手術(shù)麻醉系統(tǒng)，使用信息化手段采集工分可減少人為誤差，使績效分配更加透明、公正，同時，由原來的年資單因素考核轉(zhuǎn)變?yōu)榧夹g(shù)級別、年資、崗位占50%以及工作量、質(zhì)量控制、教學(xué)科研占50%，體現(xiàn)了按勞分配的原則，提升了護(hù)士對績效分配比例的滿意度。新的績效分配方案能更好地發(fā)揮激勵作用，通過建立量化指標(biāo)，促進(jìn)了護(hù)士高質(zhì)量、高效率地完成工作，增強(qiáng)了個人成就感，提升了護(hù)士滿意度，穩(wěn)定了護(hù)理隊(duì)伍[12]。

4 結(jié)語

將精細(xì)化管理引入到手術(shù)室護(hù)理績效管理機(jī)制中，建立基于技術(shù)級別、年資、崗位、工作量、工作質(zhì)量的多維度考核方案，優(yōu)化了考核指標(biāo)和機(jī)制，體現(xiàn)了手術(shù)室護(hù)士臨床工作的強(qiáng)度和技術(shù)含量，充分調(diào)動了護(hù)理人員工作積極性。同時為手術(shù)室護(hù)理人員提供了一個公平競爭的平臺，不僅提升了手術(shù)室運(yùn)行效率，提高外科醫(yī)生滿意度，而且對于提升護(hù)理工作質(zhì)量、穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍發(fā)揮著積極作用。但在研究中也發(fā)現(xiàn)一些不足之處，如護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)需手工統(tǒng)計(jì)，未實(shí)現(xiàn)信息化抓?。粚κ中g(shù)患者的心理護(hù)理、巡視病情等隱性項(xiàng)目未納入績效考核。在今后的實(shí)踐中應(yīng)致力于探索更加科學(xué)、完善的護(hù)理績效管理模式，加強(qiáng)護(hù)理信息化建設(shè)，提升臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，以進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。