經尿道等離子前列腺分葉剜除術的技術要點及并發(fā)癥的預防(附光盤)

符偉軍，張 寰，李 興，宋 勇，孫圣坤，張 帆，朱 捷，沈 誕，張 旭

(解放軍總醫(yī)院泌尿外科，北京 100853)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是老年男性的常見病之一，由BPH引起的下尿路癥狀(lower urinary tract symptom，LUTS)如排尿困難、排尿躊躇、尿線變細、尿頻尿急、夜尿增多甚至急性尿潴留等嚴重影響了老年男性患者的生活質量[1]。大多數(shù)BPH患者最終常需手術治療，手術適應證包括：中-重度LUTS明顯影響生活質量的患者；藥物治療效果不佳或拒絕藥物的患者。尤其是：①反復尿潴留(至少一次或兩次拔管后不能排尿)；②反復血尿；③反復感染；④膀胱結石；⑤繼發(fā)性上尿路積水(伴或不伴腎功能損害)[2]。手術治療包括開放手術和經尿道手術兩類。開放手術的適應證為：前列腺體積>80 mL或者有合并癥需要手術處理，包括膀胱結石或憩室等，目前國內外模擬開放手術步驟，已將微創(chuàng)的腹腔鏡及機器人應用前列腺增生手術[3]。經尿道前列腺電切術(transurethral resection of prostate，TURP)仍被認為是外科手術治療BPH的金標準。但手術指征受限：腺體體積要求<80 mL、手術時間不能超過1 h等。三大嚴重并發(fā)癥：經尿道電切綜合征(transurethral resection syndrome，TURS)、尿失禁、出血較多。術中及術后并發(fā)癥的發(fā)生率高(24.9%)，遠期復發(fā)率高(16%～17%)[4]。鈥激光前列腺剜除術(Holmium laser enucleation of prostate，HoLEP)術中出血、術后輸血率、并發(fā)癥發(fā)生率均較低，但由于鈥激光光纖及設備花費較多、學習曲線較長，在經濟不發(fā)達地區(qū)應用受限。其他激光手術同樣因為設備和光纖的問題也限制了其在泌尿外科領域的應用[5]。其他的術式如經尿道微波熱療、經尿道針刺消融術、前列腺支架及經尿道柱狀水囊擴張術等因目前研究不夠深入，臨床應用較少。等離子前列腺雙極電切術(plasmakinetic resection of prostate，PKRP)應用等離子雙極電切系統(tǒng)，術中膀胱沖洗液改為生理鹽水，有效地減少了前列腺電切綜合征(transurethral prostate resection syndrome，TURS)(稀釋性低鈉血癥)的發(fā)生率[6]。本研究詳細闡述了經尿道等離子前列腺分葉剜除術的精準手術步驟、技術要點及常見并發(fā)癥預防，有助于縮短青年醫(yī)生的學習曲線，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。

1 術前準備

依照2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南，對符合手術指征的BPH患者，術前完善心肺檢查、泌尿系超聲及經直腸前列腺超聲(評估前列腺體積)、實驗室檢查(前列腺特異性抗原、血尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能和尿培養(yǎng)等)、尿流率檢查及尿動力學檢查、國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score，IPSS)、生活質量評分(quality of life，QoL)。依照前列腺穿刺指南，對符合指征的患者行前列腺穿刺排除前列腺癌[7]。

2 經尿道等離子前列腺分葉剜除術

2.1 手術器械使用F26等離子電切鏡及等離子電切系統(tǒng)(SM10標準版單功能型，司邁公司，珠海，中國)(圖1)。等離子電切系統(tǒng)參數(shù)設置為：電切160 W，電凝80 W。術中膀胱沖洗液使用0.9%氯化鈉鹽水。

圖1 SM10標準版單功能型

2.2 手術方法患者全麻或腰麻后取高截石位，常規(guī)消毒鋪單。手術步驟如下：①首先直視下置入等離子電切鏡，了解有無尿道狹窄，觀察解剖標志——精阜、前列腺各葉增生情況、膀胱內有無結石和憩室。退鏡在精阜遠端約5 mm處在5～7點鐘位置切斷尿道黏膜，標記前列腺尖部(圖2A)；②在精阜兩側，銳性切割配合鏡鞘逆推前列腺左右側葉，尋找前列腺外科包膜平面(圖2B)；③先后分葉處理左右側前列腺，鏡鞘推沿前列腺外科包膜平面擴大前列腺左右側平面，最終暴露前列腺中葉，銳性切斷中葉與精阜粘連，鈍性完整剝離中葉組織至膀胱頸口處，無血銳性切除剜除組織，注意保留膀胱頸口處黏膜(圖2C)；④于1點鐘方向縱行切開左側葉與前葉，作為解剖標記溝，標記前列腺左側葉與前葉之間的界線，于3點鐘方向沿外科包膜平面繼續(xù)剜除前列腺左側葉至1點鐘方向，將整個左側前列腺葉剜切除(圖2D)；⑤同法于11點鐘處做解剖標記溝后，處理右側前列腺葉(圖2E)；⑥翻轉等離子電切鏡180°，修整前葉，保留12點鐘方位及近端前列腺前葉尿道黏膜，成舌狀，保留完好尿控功能(圖2F)，使用Ellic沖洗器將膀胱內的前列腺組織碎塊沖出膀胱，前列腺組織標本送病理；⑦創(chuàng)面充分止血，留置F22三腔尿管接無菌尿袋，應用0.9%氯化鈉鹽水行持續(xù)膀胱沖洗，直至變清亮。

圖2 經尿道前列腺等離子分葉剜除術的手術步驟

2.3 技術要點經尿道前列腺等離子分葉剜除術的手術要點在于：①仔細辨認精阜和前列腺兩側葉，定位前列腺尖部，不要超過精阜，在精阜遠端5 mm凝切開尿道黏膜；②在精阜兩側銳性切割配合鈍性剝離，尋找前列腺外科包膜平面，并在此平面完成手術操作；③利用鏡鞘模擬示指擴大剜除平面及電刀凝血，進行系列剜除操作；④1點鐘及11點鐘方向標記前列腺前葉及側葉的解剖標記溝；⑤適當修剪前葉，保留精阜上方前葉，保留完好的尿控功能，預防術后逆行性射精；⑥創(chuàng)面充分止血，預防術后膀胱血凝塊填塞。

3 經尿道前列腺等離子分葉剜除術并發(fā)癥的預防

3.1 術后尿失禁術中一般以精阜為標記，前列腺增生腺體的切除一般不超過精阜，可防止發(fā)生尿失禁，但有時增生的前列腺側葉常超過精阜，此時則不能完全以精阜為標記。但通常情況下，增生的前列腺側葉會推離尿道外括約肌遠離精阜，只要沿著外科包膜剜除增生的腺體，不會損傷尿道外括約肌。

3.2 12點處尿道外括約肌的損傷在剜除術中注意頂點(12點)位置前列腺組織的保留，通常在12點位置保留部分前列腺組織，防止在剜除術中因牽拉前列腺組織而導致尿道括約肌的損傷，同時可以預防逆行性射精等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 TURS(稀釋性低鈉血癥)TURS常發(fā)生于前列腺靜脈竇被切開后，術中沖洗液被快速、大量吸收。當前列腺靜脈竇被切開時，應保持鎮(zhèn)定不要驚慌，因沖洗液常滲出于腹膜外和膀胱周圍，需盡快完成手術，留置導尿管，利用導尿管的充盈氣囊來壓迫止血。

3.4 膀胱頸穿孔膀胱頸穿孔常發(fā)生于前列腺中葉剜除時，為防止膀胱頸穿孔的發(fā)生，常順著前列腺窩的坡度向上剜除中葉，當前列腺中葉增生嚴重時，可將電切鏡放置于膀胱頸，切除膀胱頸部分前列腺中葉組織，直至前列腺外科包膜，減少剜除前列腺中葉阻力。

3.5 前列腺包膜穿孔前列腺包膜穿孔時?？梢娗傲邢偻獾闹窘M織，為預防前列腺包膜穿孔，在剜除術時注意仔細辨別前列腺外科包膜平面，手術操作不超過該平面。一旦發(fā)生前列腺包膜穿孔，無須太過擔心，沖洗液常滲出于腹膜外和膀胱周圍，?？删徛?。

3.6 膀胱壁穿孔常發(fā)生于使用粉碎器，粉碎膀胱內塊狀前列腺組織時，因膀胱三角區(qū)位置較為固定，可將粉碎器方向朝下，放置于該區(qū)域進行操作，勿將粉碎器置入膀胱過深，進而避免因膀胱壁活動而造成穿孔，同時，注意保持膀胱腔的沖洗液充盈。

4 總 結

BPH外科治療的目的在于完整切除增生的前列腺腺體，改善患者的排尿癥狀及生活質量。開放手術雖然切除增生前列腺腺體徹底，能夠很好地改善患者的排尿癥狀及生活質量，但是創(chuàng)傷相對較大，術后恢復時間較長，術中出血較多，術后輸血率較高[8]。目前TURP仍被認為是BPH外科治療的“金標準”。但是常因術中出血導致手術視野不清，有時很難辨認增生前列腺腺體與“前列腺外科包膜”的界線，由于外科醫(yī)生經驗的差異而產生切除過深造成“前列腺外科包膜”穿孔，從而引發(fā)一系列的手術并發(fā)癥，或因切除增生腺體體積不夠導致患者數(shù)年后需再次行手術治療[9]。TURP另一主要手術并發(fā)癥是TURS，治療大體積前列腺增生患者時，由于手術時間的延長造成液體吸收過多而產生。其表現(xiàn)為血容量的擴張和稀釋性低鈉血癥。血容量的擴張和稀釋性低鈉血癥的出現(xiàn)對于心功能不好的患者來說是非常危險的。除此之外，經尿道前列腺電切術的術中出血、輸血率較高，術后各種并發(fā)癥的發(fā)生率如尿失禁、膀胱頸攣縮、尿道狹窄、逆行射精等均較高[10]。

HoLEP是一種可以徹底切除增生的前列腺腺體，并且手術相關并發(fā)癥較少的微創(chuàng)手術方式。有研究表明其適用于各種體積的BPH患者，但因為該術式學習曲線較長，比較難被臨床醫(yī)師所掌握[11]。還有其他的經尿道激光手術，如應用綠激光、銩激光等手術，均因所需的儀器及光纖的成本使得這些術式在我國經濟不發(fā)達地區(qū)的使用受到一定的限制。今年美國泌尿外科年會報道的經尿道微創(chuàng)手術，如：①射頻水蒸汽熱療法(water vapor treatment，Rezum)適用于30～80 g，術后IPSS降低>50%，Qmax提升>39%；②前列腺尿道擴腔術(prostatic urethral lift，PUL)，術后IPSS降低8.1分，QoL降低42%，Qmax提升<15%～36%；③前列腺動脈栓塞術(prostatic artery embolization，PAE)主要用于因年齡、并發(fā)癥、前列腺體積大及中葉增生不能手術患者。這些手術均處于臨床試驗摸索階段。

本研究在TURP的基礎上，提出了經尿道等離子前列腺分葉剜除術[12]。本術式的特點為：①應用等離子電切系統(tǒng)來進行組織切割，術中膀胱沖洗液使用生理鹽水，有效的減少了TURS的發(fā)生；②采用剜除一葉則切除一葉，直至最后手術結束。這樣做使得手術空間更大；③在剜除中葉前，首先稍剜起兩側前列腺側葉，這樣可以清晰顯露前列腺的中葉，利于對前列腺中葉的剜除，同時避免膀胱頸部穿孔；④在剜除增生前列腺的兩側葉前，分別于1點鐘方向及11點鐘方向由膀胱頸部至前列腺尖部做一條深至外科包膜的標記溝，標記前葉與兩側葉間的界線，定位前葉，避免在接下來的剜除中損傷前葉括約肌，對患者術后保留完好的尿控功能起到一定的作用；⑤沿外科包膜平面剜除各增生前列腺葉后，在外科包膜上進行止血，使得被剜除前列腺組織成一乏血供組織，切除時出血更少，手術視野更清晰；⑥沿外科包膜這一解剖層面進行剜除，可避免前列腺包膜穿孔，同時能更徹底地剜除增生的前列腺腺體，有助于改善患者的排尿癥狀，防止術后復發(fā)；⑦將前列腺分為左、右側葉和中葉、前葉分塊處理，容易掌握切除范圍，易于被初學者所掌握，進而縮短學習曲線。

綜上所述，前列腺分葉剜除術能完整切除增生腺體，切除組織更徹底，術后復發(fā)率低。分葉剜除后可連續(xù)無血切除，效率高，手術時間短。沿著外科包膜層面分葉剜除，各個部位解剖標記清楚，適合初學者。手術安全性高，出血少，尤其適合大體積前列腺腺體。