鞘內(nèi)注射右美托咪定聯(lián)合布比卡因在下腹部手術(shù)中鎮(zhèn)痛作用研究

鄭荇月，周曉林

海安市人民醫(yī)院 麻醉科，江蘇 海安 226600

在下腹部手術(shù)中，脊柱麻醉較安全，常采用麻醉劑聯(lián)合不同佐劑來延長脊髓麻醉的持續(xù)時間及陣痛效果[1]。有研究報道，地塞米松可作為麻醉佐劑以延長動物和人體的外周阻滯持續(xù)時間[1]。地塞米松是通過抑制傷害性C纖維和神經(jīng)放電傳播來發(fā)揮抗炎和鎮(zhèn)痛作用[2]。其作為周圍神經(jīng)阻滯麻醉或鞘內(nèi)麻醉添加劑時，可延長麻醉持續(xù)時間。右美托咪定是選擇性α2-腎上腺素能受體激動劑，可作為鞘內(nèi)麻醉的佐劑，通過作用于鞘內(nèi)α2-受體延長運動和感覺阻滯持續(xù)時間[3-4]。本研究旨在探討右美托咪定聯(lián)合布比卡因延長下腹部手術(shù)鞘內(nèi)麻醉和鎮(zhèn)痛持續(xù)時間的效果及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2016年1月至2017年7月行下腹部手術(shù)患者90例，采用隨機數(shù)字表法分為A組(n=30)、B組(n=30)與C組(n=30)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡25～55歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心、呼吸系統(tǒng)疾??；嚴(yán)重的肝腎疾??；對本研究使用藥物過敏；未控制的糖尿??；凝血功能障礙；注射部位感染。A組患者男性16例，女性14例；平均年齡(45.7±11.3)歲；平均體質(zhì)量(65.7±13.8)kg；平均體質(zhì)量指數(shù)(22.4±3.8)kg/m2；平均手術(shù)時間(150±44)min。B組患者男性16例，女性14例；平均年齡(44.5±14.8)歲；平均體質(zhì)量(69.8±16.3)kg；平均體質(zhì)量指數(shù)(23.8±4.4)kg/m2；平均手術(shù)時間(152±41)min。C組患者男性15例，女性15例；平均年齡(46.9±13.6)歲；平均體質(zhì)量(64.7±17.8)kg；平均體質(zhì)量指數(shù)(64.7±17.8)kg/m2；平均手術(shù)時間(147±42)min。3組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 在到達手術(shù)室時，先局部浸潤麻醉，將18G靜脈插管插入靜脈，并連接無創(chuàng)血壓監(jiān)測、脈搏血氧監(jiān)測及五導(dǎo)聯(lián)心電圖。然后，注射乳酸林格氏注射液作為預(yù)加載啟動，劑量10 ml/kg?；颊咛幱谧髠?cè)臥位并對麻醉部位進行消毒，L3～L4間隙使用22-G脊柱針頭進行鞘內(nèi)麻醉，A組給予0.75%布比卡因15 ml+1 ml生理鹽水；B組給予0.75%布比卡因15 ml+4 mg地塞米松(4 mg/ml)；C組給予0.75%布比卡因15 ml+10 μg右美托咪定(10 μg/ml)。當(dāng)心率<50次/min均靜脈給予阿托品0.01 mg/kg治療。

1.3 觀察指標(biāo) 完成鞘內(nèi)注射時記為起始點。記錄患者手術(shù)30、60、90、120、180 min心率、平均動脈壓、動脈血氧飽和度。使用Bromage法評估非手術(shù)情況下感覺阻滯程度，每2 min使用針刺評估感覺阻滯程度[5]。記錄感覺阻滯起效時間、持續(xù)時間，運動阻滯起效時間、持續(xù)時間。采用Ramsay評分量表[6]評估鎮(zhèn)靜情況；術(shù)后1、3、6、12、24 h，采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評估患者鎮(zhèn)痛情況。記錄患者術(shù)后嗎啡用量及惡心嘔吐發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)中生命體征比較 手術(shù)30、60、90、120、180 min，A組、B組患者心率、平均動脈壓均低于C組；手術(shù)30、60 min，A組、B組患者動脈血氧飽和度低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者術(shù)中生命體征比較

注：與C組比較，①P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa

2.2 患者阻滯起效及持續(xù)時間比較 C組感覺阻滯起效時間顯著低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3組患者運動阻滯起效時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。B組、C組患者感覺阻滯持續(xù)時間、運動阻滯持續(xù)時間均高于A組，且C組高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 患者Ramsay評分比較 鞘內(nèi)注射后2、3 h，A組、B組Ramsay評分高于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 患者阻滯起效及持續(xù)時間比較時間/min)

注：與A組比較，①P<0.05；與B組比較，②P<0.05

表3 患者Ramsay評分比較評分/分)

注：與C組比較，①P<0.05

2.4 患者VAS評分比較 術(shù)后1、3、6 h，B組、C組患者VAS評分均顯著低于A組；術(shù)后3、6 h，C組患者VAS評分顯著低于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.5 患者術(shù)后嗎啡用量比較 A組、B組患者術(shù)后即刻及術(shù)后1 h嗎啡用量均高于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A組、B組患者術(shù)后24 h嗎啡總劑量均高于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表4 患者VAS評分比較評分/分)

注：與A組比較，①P<0.05；與B組比較，②P<0.05

表5 患者術(shù)后嗎啡用量比較

注：與A組比較，①P<0.05；與B組比較，②P<0.05

2.6 術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生情況 A組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率為13.3%(4/30),B組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率為16.7%(5/30),C組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率為13.3%(4/30),組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

在脊髓中，右美托咪定能激活背角神經(jīng)元中的α2-腎上腺素能受體，通過減少原發(fā)性傳入端釋放的神經(jīng)遞質(zhì)及G-蛋白介導(dǎo)的鉀通道激活脊髓中間神經(jīng)元，使脊髓中間神經(jīng)元超極化，從而減少疼痛傳播[7-8]。有研究報道，鞘內(nèi)注射右美托咪定通過腦脊液循環(huán)與其藍斑受體相互作用發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用[9]。本研究結(jié)果顯示，右美托咪定聯(lián)合布比卡因治療的患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果較好。有研究報道，右美托咪定具有交感神經(jīng)作用，降低血壓和心率；系統(tǒng)性右美托咪定可引起嚴(yán)重的低血壓和心動過緩[10]。但本研究中，右美托咪定聯(lián)合布比卡因治療的患者心率、平均動脈壓及動脈血氧飽和度較高，可能與本研究調(diào)整了鞘內(nèi)注射右美托咪定的劑量有關(guān)。

布比卡因與右旋美托咪定具有協(xié)同作用。其可能原因是右旋美托咪啶為選擇性α2-腎上腺素能受體激動劑，與突觸前C-纖維和突觸后背角神經(jīng)元結(jié)合[11]。右旋美托咪啶通過抑制C纖維傳導(dǎo)體的釋放，突觸后角神經(jīng)元的超極化而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛；而布比卡因作為局部麻醉劑，通過阻斷鈉通道起作用[12]。有研究報道，與可樂定、芬太尼相比，鞘內(nèi)注射右美托咪定可延長運動和感覺阻滯時間，并減少額外鎮(zhèn)痛藥的需求[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，鞘內(nèi)麻醉下腹部手術(shù)中布比卡因聯(lián)合右美托咪定感覺阻滯起效更快，感覺及運動阻滯持續(xù)時間更長，鎮(zhèn)靜效果更明顯，且術(shù)后嗎啡用量更少。3組患者的術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率無差異，說明其安全性較好。后續(xù)研究需進一步探索鞘內(nèi)注射右美托咪定作用部位和神經(jīng)通路確切機制。

綜上所述，鞘內(nèi)麻醉中注射右美托咪定聯(lián)合布比卡因能顯著縮短阻滯起效時間，有效增加阻滯持續(xù)時間，減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后嗎啡用量，且安全性良好。