學(xué)生角度評價系統(tǒng)整合課程中教學(xué)方法

唐 新，曾 靜，左 川，李 箭，卿 平，鄧 蓓，姜永東

(四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院:A.骨科；B.教務(wù)部，四川 成都 610041)

中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)[1]的頒布和臨床專業(yè)認(rèn)證，對我國醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的本科教學(xué)提出規(guī)范的基礎(chǔ)要求和發(fā)展標(biāo)準(zhǔn)，極大地促進(jìn)了課程模式和教學(xué)方法的改革[2-4]。橫向和縱向的課程整合，課程計(jì)劃中各種探究式教學(xué)方法如PBL/TBL，翻轉(zhuǎn)課堂的設(shè)置，都是目前國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校教學(xué)改革的熱點(diǎn)[5-8]。傳統(tǒng)的理論課和床旁見習(xí)往往作為上述探究式教學(xué)方法的對照組出現(xiàn)，成長在信息時代的新一代醫(yī)學(xué)生對傳統(tǒng)的教學(xué)方法都真的越來越不感興趣了嗎？[9-10]從學(xué)生視角如何來認(rèn)識各種教學(xué)方法是一個少見報道卻又具有重要意義的題目。

四川大學(xué)對系統(tǒng)整合課程的探索開始于20世紀(jì)90年代，華西臨床醫(yī)學(xué)院/華西醫(yī)院兩院合一的管理體制，重視教育教改的優(yōu)良傳統(tǒng)為課程整合奠定了良好的基礎(chǔ)，深入融合器官系統(tǒng)課程和探究式教學(xué)方面也積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)[11-12]。本文匯總了近5年來我校臨床五年制和八年制專業(yè)學(xué)生對系統(tǒng)整合課程各種教學(xué)方法的反饋數(shù)據(jù)，從學(xué)生視角討論整合課程中主要教學(xué)方法的利弊，為正在或?qū)⒁M(jìn)行課程教改的各位同行提供參考。

1 調(diào)查統(tǒng)計(jì)

教研組通過問卷星平臺設(shè)計(jì)匿名的半開放電子問卷，內(nèi)容涉及學(xué)生對整合課程的整體評價、對各種教學(xué)方法的比較和文字描述、針對教師教學(xué)質(zhì)量反饋等各個方面；其中教學(xué)方法相關(guān)部分共計(jì)5個多選問題，具體為①獲益最大較為喜歡，②最利于師生互動交流，③最利于團(tuán)隊(duì)協(xié)作，④最能促進(jìn)課后主動學(xué)習(xí)和⑤相對最不喜歡的教學(xué)方法。文字意見部分源自問卷中學(xué)生開放性意見匯總和座談會結(jié)果。自2014年到2018年我校臨床八年制和五年制各5個年級學(xué)生分別在整合課程結(jié)束時完成上述調(diào)查反饋，用windows office excel 2016軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)分析，按照參與學(xué)生人數(shù)統(tǒng)計(jì)投票率，并統(tǒng)計(jì)5年來各個教學(xué)方法得票率的平均值及其標(biāo)準(zhǔn)差。

2 調(diào)查結(jié)果

2.1 課程模式和教學(xué)方法

我校臨床八年制的整合課程屬于橫向和縱向整合的綜合課程，按照器官系統(tǒng)涉及內(nèi)外科學(xué)系的共計(jì)8門獨(dú)立課程(外總、呼吸、消化、循環(huán)、骨骼運(yùn)動、血液免疫、泌尿、內(nèi)分泌)，在四秋、四春、五秋三個學(xué)期進(jìn)行。以循環(huán)系統(tǒng)課程為例，課程涵蓋循環(huán)解剖、組胚、生理、藥理、病理、病理生理、循環(huán)機(jī)能試驗(yàn)、循環(huán)臨床影像學(xué)(放射、核醫(yī)學(xué)、超聲)、循環(huán)診斷、循環(huán)臨床疾病等內(nèi)容。因引入基礎(chǔ)的生物醫(yī)學(xué)相關(guān)內(nèi)容，理論授課學(xué)時相對較多，生物醫(yī)學(xué)機(jī)能實(shí)驗(yàn)教學(xué)是八年制整合課程中特有的教學(xué)方法。

臨床五年制整合課程為內(nèi)、外科學(xué)為主體的橫向整合臨床課程，按照1門課程8個模塊(外總、呼吸、消化、循環(huán)、骨骼運(yùn)動、血液免疫、泌尿、內(nèi)分泌)在四年級秋季和春季兩個學(xué)期完成教學(xué)。課程內(nèi)容只涉及臨床相關(guān)內(nèi)容，相對八年制整合實(shí)踐學(xué)時比例更高，其他基礎(chǔ)學(xué)科和實(shí)驗(yàn)內(nèi)容前期按傳統(tǒng)學(xué)科課程單獨(dú)完成并未納入整合教學(xué)。

臨床五、八年制系統(tǒng)整合課程具體學(xué)時構(gòu)成見表1。在最終整合課程教學(xué)方法比對中，以五年制和八年制課程設(shè)置共同的理論、床旁見習(xí)、PBL和TBL四種主要的教學(xué)方法為主，未納入不同課程分別設(shè)置的實(shí)驗(yàn)、讀書報告、翻轉(zhuǎn)課堂等特定/少量(<1%)教學(xué)方法。

表1 臨床五/八年制系統(tǒng)整合課程各教學(xué)方法及其學(xué)時

2.2 學(xué)生信息

近5年來我校參與臨床八年制器官系統(tǒng)整合課程和臨床五年制系統(tǒng)整合臨床課程，完成調(diào)查反饋的學(xué)生相關(guān)數(shù)據(jù),見表2。

表2 5年間(2014～2018年)完成整合教學(xué)和調(diào)查的臨床八年制、五年制學(xué)生概況

2.3 針對教學(xué)方法的學(xué)生投票結(jié)果

5年來臨床專業(yè)五年制和八年制學(xué)生對整合課程中不同教學(xué)方法的傾向性以5年總計(jì)投票率平均值及標(biāo)準(zhǔn)差顯示，具體見圖1。

圖1 臨床醫(yī)學(xué)生對各種教學(xué)方法的傾向性

圖1-A顯示無論臨床五年制還是八年制，學(xué)生普遍認(rèn)為收獲較大更喜歡的教學(xué)方法還是傳統(tǒng)的理論課和床旁見習(xí)，比較而言PBL和TBL都不是首選的教學(xué)方法。圖1-B表明無論五年制還是八年制的學(xué)生都認(rèn)為床旁見習(xí)是最有利于師生互動的教學(xué)方法，理論課在師生互動方面較差，學(xué)生投票率始終最低，比較而言PBL在師生互動方面較TBL略好；圖1-C提示無論哪種學(xué)制，學(xué)生都認(rèn)為TBL是最能促進(jìn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作的教學(xué)方法，高于PBL和床旁見習(xí)，明顯高于理論課。在最有利于促進(jìn)學(xué)生課后主動學(xué)習(xí)的教學(xué)方法上，PBL和TBL都有40%左右的學(xué)生投票，比較而言八年制的學(xué)生對床旁見習(xí)的認(rèn)可度較臨床五年制明顯更高。針對學(xué)生主觀最不喜歡的教學(xué)方法，在問卷設(shè)計(jì)上只有臨床八年制的調(diào)查數(shù)據(jù)，結(jié)論顯示PBL和TBL并不是學(xué)生主觀傾向的教學(xué)方式，床旁見習(xí)確實(shí)更受學(xué)生歡迎；結(jié)合圖1-A也可以印證學(xué)生確實(shí)主觀上更喜歡床旁見習(xí)和理論課，而TBL較PBL更不受歡迎。

2.4 針對不同教學(xué)方法的反饋意見匯總

分類整理了問卷中臨床醫(yī)學(xué)生對各種教學(xué)方法的開放性意見反饋和多次座談意見結(jié)果，采用問卷星平臺提供的詞頻統(tǒng)計(jì)，去除常規(guī)的教師，同學(xué)，學(xué)生，無等無意義詞匯后，將相關(guān)問卷(合計(jì)55 748份教師/課程教評問卷)中排序前50位的關(guān)鍵詞及其詞頻匯總?cè)绫?。

針對理論課和床旁見習(xí)的意見集中在教師本身，包括教師授課準(zhǔn)備，如PPT制作質(zhì)量，課前病例資源準(zhǔn)備，教師個人表達(dá)能力，授課進(jìn)度和時間把握等相對常規(guī)的內(nèi)容。從表3可見，條理思路清晰，準(zhǔn)備充分，耐心細(xì)致是更受學(xué)生歡迎的教師特質(zhì)。

關(guān)于PBL，學(xué)生的典型描述是“上PBL就像吃藥，有效但是不喜歡”。相關(guān)的反饋意見涉及到設(shè)置時間、PBL案例、導(dǎo)師、組員和考評方式。多門課程集中在接近期末時安排PBL/TBL，學(xué)生迫于期末考試的壓力，主動或被動壓縮能夠付出在自我學(xué)習(xí)和PBL上精力，覺得相比理論和見習(xí)PBL不夠有性價比。案例如學(xué)生不能認(rèn)同編制好的紙質(zhì)版案例走向，覺得趣味性不夠，不夠合乎臨床實(shí)情，節(jié)奏感不好；真實(shí)案例PBL可能患者配合度不夠，學(xué)生自行收集信息能力欠缺，患者太過疑難繁復(fù)案例結(jié)束時都沒有最終診斷。導(dǎo)師方面，導(dǎo)師參與度過高部分學(xué)生認(rèn)為缺乏自主掌握案例的感覺，導(dǎo)師參與度不高部分學(xué)生會認(rèn)為導(dǎo)師冷漠小組融洽度不夠，導(dǎo)師沒有完全遵照培訓(xùn)和導(dǎo)師手冊操作等。PBL的考評以小組互動過程的教師、同學(xué)觀察和過程評價為主，組員的個性和彼此間的人際關(guān)系影響學(xué)生在PBL過程中的感受，對此學(xué)生有超出掌控的無力感，成績也無法像標(biāo)準(zhǔn)答案考試一樣精準(zhǔn)可控。

關(guān)于TBL，同學(xué)的意見也涉及到題目、教師、小組。比如TBL的案例題目太偏臨床應(yīng)用和指南，與書本的典型表現(xiàn)有出入；TBL題意和答案不夠清晰無歧義；教師在引導(dǎo)學(xué)生討論的過程中被部分同學(xué)誘導(dǎo)給出答案其他小組認(rèn)為不公平；教師在最終自由答疑反饋中不能有理有據(jù)地說服同學(xué)；部分組員參與小組討論主觀上不積極或者客觀能力不夠，獲得同樣的小組成績不公平等；學(xué)生互評投票分占比偏高或者偏低等。

表3 近5年間參與調(diào)查的臨床學(xué)生教學(xué)反饋關(guān)鍵詞詞頻統(tǒng)計(jì)

3 討論

在中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)[1]的規(guī)范要求和臨床專業(yè)認(rèn)證的推進(jìn)下，國內(nèi)各醫(yī)學(xué)院校在自主規(guī)劃教學(xué)計(jì)劃設(shè)置專業(yè)課程基礎(chǔ)上，積極進(jìn)行了各種課程模式和教學(xué)方法的改革。相關(guān)的教改論文數(shù)量大增，粗看各項(xiàng)教學(xué)研究，傳統(tǒng)的課程模式[13]，或者教學(xué)方法[7-8]往往作為參照方法出現(xiàn)，似乎已經(jīng)可以被擯棄到歷史的故紙堆。但認(rèn)真審視相關(guān)的系統(tǒng)回顧文獻(xiàn)可見，各個Meta分析都會強(qiáng)調(diào)納入研究的數(shù)量不夠，標(biāo)準(zhǔn)多不統(tǒng)一，基礎(chǔ)教學(xué)研究異質(zhì)性大，可比性小，比較的學(xué)生數(shù)量或者不同方法的學(xué)時量語言不詳[7-8，13]。在教學(xué)研究以后，相關(guān)的教學(xué)改革是否固化到課程設(shè)置，其長期效益缺乏報告。而教學(xué)改革涉及管理、運(yùn)行眾多環(huán)節(jié)，教師培訓(xùn)學(xué)生意識和學(xué)習(xí)習(xí)慣等各個方面，新課程設(shè)置和教學(xué)方法探索是一個艱難且需要長期調(diào)整的過程。

從本研究來看，5年來無論是臨床五年制還是八年制學(xué)生，雖然認(rèn)可PBL和TBL在促進(jìn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作和激發(fā)課后自學(xué)興趣的優(yōu)點(diǎn)，當(dāng)他們自身參與設(shè)置課程的時候，仍然更傾向于傳統(tǒng)的理論教學(xué)和床旁見習(xí)，尤其是床旁見習(xí)，是絕大多數(shù)學(xué)生最為喜愛、收益最大也最能促進(jìn)師生互動的教學(xué)方式。影響學(xué)生傾向性的因素從學(xué)生文字和訪談反饋來看，探究式教學(xué)方法涉及的環(huán)節(jié)明顯更多，教學(xué)的組織安排至關(guān)重要，中間各種環(huán)節(jié)任何偏差都會影響學(xué)生的學(xué)習(xí)體驗(yàn)[10-12]。從學(xué)生文字反饋的詞頻表可見，學(xué)生更加喜愛的教師具有以下特質(zhì)：時間掌控得當(dāng)，教學(xué)內(nèi)容邏輯清晰，結(jié)合臨床案例，有助于獨(dú)立思考，態(tài)度上耐心、細(xì)致、風(fēng)趣幽默有親和力。

從筆者既往參與PBL和TBL十余年的經(jīng)驗(yàn)來看，探究式教學(xué)方法在團(tuán)隊(duì)協(xié)作和刺激主動學(xué)習(xí)，培養(yǎng)終身學(xué)習(xí)能力方面的優(yōu)點(diǎn)毋庸置疑，但是要真正內(nèi)化這些教學(xué)方法在課程中，那么所謂PBL和TBL必須遵循明確的標(biāo)準(zhǔn)，課前嚴(yán)格教師培訓(xùn)，學(xué)生動員，PBL案例和TBL題目審查，提前公告且公平公開的考核方式才能真正保證探究式教學(xué)方法的優(yōu)點(diǎn)，提高學(xué)生參與度和學(xué)習(xí)體驗(yàn)[10-11]。同時，傳統(tǒng)的理論課和床旁見習(xí)因其更合乎師生傳統(tǒng)學(xué)習(xí)慣性，學(xué)習(xí)獲得性良好而受到學(xué)生歡迎。但是理論課在師生互動和課后促進(jìn)同學(xué)主動學(xué)習(xí)方面的劣勢也非常明顯。減少課堂人數(shù)，進(jìn)行小班教學(xué)和增加課堂互動有助于提升理論課堂的教學(xué)質(zhì)量[14-15]。改革和創(chuàng)新從教學(xué)本質(zhì)出發(fā)切合教學(xué)需求，教學(xué)研究設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)有更加嚴(yán)謹(jǐn)龐大的證據(jù)支撐，實(shí)施時應(yīng)當(dāng)更加克制，并保證后續(xù)的長期維持。在這一點(diǎn)上國外同仁也發(fā)出了類似的呼吁，即在教育改革方面應(yīng)當(dāng)避免狂熱[9]。

臨床思維的基準(zhǔn)在于根據(jù)患者的表現(xiàn)不斷修訂診斷并給出更新的處理方案以追求更好的結(jié)果。醫(yī)學(xué)教育同理，結(jié)合國家教育標(biāo)準(zhǔn)，以勝任力為核心，結(jié)合本學(xué)院的實(shí)情，融合不同的教學(xué)方法，形成一個客觀上更加有力更有操作性，主觀上更受學(xué)生歡迎的課程設(shè)置模式，并根據(jù)師生反饋不斷跟進(jìn)和調(diào)整，最終進(jìn)入教學(xué)質(zhì)量、學(xué)生體驗(yàn)和更高水平醫(yī)學(xué)后備人才的良性循環(huán)。