淋巴結(jié)邊緣區(qū)淋巴瘤伴顯著濾泡植入1 例臨床病理分析

王長榮

（杭州市第一人民醫(yī)院，浙江 杭州310006）

淋巴結(jié)邊緣區(qū)淋巴瘤（NMZL）是一種來自生發(fā)中心后B 細(xì)胞的原發(fā)性B 細(xì)胞腫瘤。 淋巴結(jié)邊緣區(qū)淋巴瘤伴顯著濾泡植入 （NMZL-PFC）以“NMZL 中濾泡植入”為突出特征，是腫瘤細(xì)胞廣泛浸潤殘留、 濾泡形成結(jié)節(jié)狀或濾泡狀的生長方式[1]，形態(tài)上貌似濾泡性淋巴瘤。 濾泡植入也見于其他邊緣區(qū)淋巴瘤， 特別是黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤 （MALTL） 和脾臟邊緣區(qū)淋巴瘤（SMZL）。 在確診伴有顯著濾泡植入特點的NMZL前，必須首先排除濾泡性淋巴瘤，其次排除結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤的繼發(fā)性累及淋巴結(jié)以及其他相似形態(tài)的淋巴瘤。 正確的病理診斷對臨床分期和治療具有重要意義。 現(xiàn)對本院2018 年8月收治的1 例伴顯著濾泡植入的淋巴結(jié)邊緣區(qū)淋巴瘤報道如下，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以提高對該形態(tài)特點NMZL的認(rèn)識。

1 病例介紹

患者 女，69 歲，因“發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)進(jìn)行性腫大1 年余”于2018 年8月就診。 患者無咳嗽咳痰、午后低熱、腹痛腹瀉等不適，頸部淋巴結(jié)無觸痛。 查體：全身淋巴結(jié)多處可及。 PET-CT 及B 超示：雙側(cè)頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝、盆腹腔、后腹膜多發(fā)淋巴結(jié)腫大，最大一枚最長徑4.1cm，位于右腋下。 行左頸部淋巴結(jié)切除術(shù)及骨髓穿刺活檢術(shù)，術(shù)后病理確診為淋巴結(jié)邊緣區(qū)淋巴瘤。 遂行3 次R-CHOP 方案（美羅華+環(huán)磷酰胺+長春地辛+表柔比星+地塞米松+強(qiáng)的松）化療，以及3 次R-ECHOP 方案（美羅華+依托泊苷+環(huán)磷酰胺+長春地辛+表柔比辛星+地塞米松）化療。6 次化療后門診隨訪7 個月一般情況良好，腫瘤指標(biāo)、血常規(guī)、血生化未見明顯異常；血免疫球蛋白、TBNK淋巴細(xì)胞亞群及血輕鏈檢查均未見顯著異常；影像學(xué)檢查提示：雙側(cè)頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝及腹膜多處腫大淋巴結(jié)，大部分較入院時明顯縮小。

2 臨床病理

2.1 方法 標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定、 石蠟包埋，4μm 切片，HE 染色，光學(xué)顯微鏡觀察。 免疫組織化學(xué)染色采用增強(qiáng)標(biāo)記聚合物法（EnVision法），檢查抗體包括CD20、PAX5、CD3、CD5、CD10、BCL6、CD21、CD23、BCL2、CyclinD1、MUM -1、κ、λ、Ki67，抗體和試劑盒均來自北京中杉金橋公司。 熒光原位雜交 （Fluorescence In Situ Hybridization，F(xiàn)ISH）檢測采用BCL2（18q21）基因斷裂探針（GSP BCL2）和IGH（14q32）基因斷裂探針（GSP IGH），F(xiàn)ISH 探針均來自廣州安必平醫(yī)藥科技公司。

2.2 結(jié)果

2.2.1 巨檢 左頸部淋巴結(jié)1 枚， 大小3.3cm×1.5cm×1.0cm，切面灰白，質(zhì)嫩。骨髓穿刺，灰白質(zhì)硬組織1 條，大小1.0cm×0.2cm×0.2cm。

2.2.2 鏡檢 淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)完全破壞，代之以大小不等結(jié)節(jié)狀或濾泡樣結(jié)構(gòu)緊密排列，累及被膜外脂肪組織（圖1A），部分結(jié)節(jié)內(nèi)可見殘存模糊或萎縮的生發(fā)中心結(jié)構(gòu)；腫瘤細(xì)胞小至中等大小，胞質(zhì)豐富透亮，細(xì)胞核不規(guī)則，可見少量散在分布的大細(xì)胞（圖1B）。 骨髓穿刺示骨髓造血組織內(nèi)未見腫瘤侵犯。

2.2.3 免疫組化 腫瘤細(xì)胞均表達(dá)B 淋巴細(xì)胞標(biāo)記，CD20、PAX5、BCL2 染色示結(jié)節(jié)內(nèi)腫瘤細(xì)胞呈蟲噬樣分布表達(dá)或完全結(jié)節(jié)狀表達(dá)，CD21、CD23染色示結(jié)節(jié)內(nèi)濾泡樹突細(xì)胞網(wǎng)完全破壞或蟲噬樣破壞， 生發(fā)中心標(biāo)記CD10、BCL6 染色示完全陰性或蟲噬樣殘存表達(dá) （圖2），Ki67 指數(shù)10%，CD3、CD5、CyclinD1、MUM-1 染色陰性，κ、λ 染色示輕鏈無限制性表達(dá)。

2.2.4 熒光原位雜交FISH 檢測 BCL2（18q21）基因斷裂探針FISH 檢測顯示腫瘤細(xì)胞紅綠信號融合未分離， 提示BCL2 基因無重排易位 （圖3A），IGH（14q32）基因斷裂探針FISH 檢測顯示腫瘤細(xì)胞紅綠信號分離，提示IGH 基因有重排易位（圖3B）。

3 討論

NMZL 是一種相對少見的淋巴瘤，占所有非霍奇金淋巴瘤2%以下，約占邊緣區(qū)淋巴瘤的10%[2]。NMZL 作為一個獨立的病變類型， 最早是在1986年由Sheibani 認(rèn)識[3]，并提出5 種形態(tài)學(xué)生長方式：（1）模糊結(jié)節(jié)狀生長伴或不伴萎縮生發(fā)中心；（2）濾泡旁生長；（3）濾泡周圍邊緣區(qū)生長；（4）彌漫性生長；（5）濾泡植入性生長。NMZL-PFC 不是NMZL 的特殊亞型，而是一種特殊生長方式，容易誤診為其他具有相似形態(tài)特征的淋巴瘤，其生物學(xué)行為和臨床特點同一般的NMZL。 因此充分認(rèn)識這種伴顯著濾泡植入的NMZL 臨床病理特點、免疫表型及鑒別診斷對制定合理的治療方案并正確評估預(yù)后具有重要意義。

3.1 臨床特點 NMZL 大多發(fā)生于成人，中位年齡約60 歲，男女比例相當(dāng)。多數(shù)患者表現(xiàn)為無癥狀的局部或全身淋巴結(jié)腫大，少數(shù)患者出現(xiàn)B 癥狀，骨髓及外周血受累少見。 近1/3 表現(xiàn)為NMZL 的病例是結(jié)外MALT 淋巴瘤累及淋巴結(jié)，需除外原發(fā)于結(jié)外邊緣區(qū)的淋巴瘤累及淋巴結(jié)。 本例為老年女性，全身多發(fā)淋巴結(jié)腫大，未出現(xiàn)B 癥狀，無淋巴瘤病史，骨髓及外周血未見腫瘤累及。

3.2 病理學(xué)特點 腫瘤性淋巴細(xì)胞主要呈結(jié)節(jié)狀緊密排列，結(jié)節(jié)大小不一。 完全性濾泡植入的結(jié)節(jié)內(nèi)主要由一致的邊緣區(qū)B 細(xì)胞、 漿細(xì)胞和散在轉(zhuǎn)化大細(xì)胞組成；部分性濾泡植入的結(jié)節(jié)主要由濾泡中心細(xì)胞、中心母細(xì)胞、可染小體巨噬細(xì)胞、濾泡樹突狀細(xì)胞（FDC）及不同程度被斑片狀中心細(xì)胞樣邊緣區(qū)細(xì)胞取代[1]。 腫瘤細(xì)胞小到中等大小，胞漿透亮或淡粉染，核略不規(guī)則，可伴顯著漿樣分化的細(xì)胞，一些病例伴有較多轉(zhuǎn)化的大細(xì)胞[4]。 免疫表型同一般邊緣區(qū)淋巴瘤，表達(dá)廣泛的B 細(xì)胞抗原，半數(shù)病例同時表達(dá)CD43， 不表達(dá)CD5、CD23、CD10、Bcl 6 和CyclinD1， 大部分病例BCL2 陽性，伴漿樣分化的細(xì)胞可以MUM1 陽性。 NMZL-PRF免疫表型有其自身特點，完全性濾泡植入的NMZL呈BCL2（+）、BCL6（-）、CD10（-）；而部分性濾泡植入的NMZL 呈特征性蟲噬樣表達(dá)CD10、BCL6、BCL2[1]。 CD21、CD23 顯示濾泡樹突網(wǎng)完全破壞或呈蟲噬樣破壞。 本例腫瘤細(xì)胞為典型邊緣區(qū)細(xì)胞，未見明顯漿樣分化細(xì)胞及轉(zhuǎn)化的大細(xì)胞簇， 免疫組化染色提示結(jié)節(jié)部分為完全性濾泡植入，其余為部分性濾泡植入。

圖1 淋巴結(jié)內(nèi)腫瘤生長方式的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)。 1A：淋巴結(jié)內(nèi)大小不等結(jié)節(jié)狀或濾泡樣結(jié)構(gòu)緊密排列（HE×100）；1B：結(jié)節(jié)內(nèi)腫瘤細(xì)胞小到中等大小，胞質(zhì)豐富透亮，細(xì)胞核不規(guī)則，可見少量散在分布的大細(xì)胞（HE×400）。

圖2 免疫組化染色顯示結(jié)節(jié)內(nèi)濾泡植入（EnVision×200）。 2A：BCL2 完全陽性；2B：CD23 示濾泡樹突網(wǎng)完全破壞；2C： 結(jié)節(jié)內(nèi)CD10 陰性；2D：BCL2 蟲噬樣表達(dá)；2E：CD23 示濾泡樹突網(wǎng)呈蟲噬樣破壞 （箭頭）；2F： 結(jié)節(jié)內(nèi)CD10 少量表達(dá)（箭頭）。 注：2A-2C 示腫瘤細(xì)胞完全性濾泡植入，2D-2F 示腫瘤細(xì)胞部分性濾泡植入。

圖3 熒光原位雜交FISH 檢測。 3A：腫瘤細(xì)胞BCL-2 基因位點無重排易位，紅綠信號融合未分離；3B：腫瘤細(xì)胞IGH 基因位點有重排易位，紅綠信號分離（箭頭）。

3.3 鑒別診斷 （1）濾泡性淋巴瘤（FL）。 FL 伴邊緣區(qū)分化，形態(tài)上非常類似于NMZL-PRF，是診斷NMZL 首先需鑒別的疾病。 不典型濾泡的套區(qū)淋巴細(xì)胞減少、邊緣不清，被形態(tài)多樣、胞質(zhì)豐富的細(xì)胞浸潤，可見母細(xì)胞，伴邊緣區(qū)分化的FL 常常CD10 表達(dá)下調(diào)，BCL6 弱表達(dá)。 NMZL 伴完全性濾泡植入不表達(dá)CD10 和BCL6， 兩者容易鑒別，但NMZL 伴部分性濾泡植入時，CD10 和BCL6 均部分表達(dá)， 需BCL2 基因的FISH 檢測幫助診斷，NMZL 無BCL2 基因重排易位。文獻(xiàn)報道[5]，部分高級別FL 可以沒有BCL2/IGH 重鏈重排， 此時生發(fā)中心標(biāo)記CD10 和/或BCL6 的表達(dá)以及BCL6 基因的擴(kuò)增存在，則傾向FL。 本例病變鏡下未見明顯大細(xì)胞，為低級別B 細(xì)胞淋巴瘤，且BCL2 基因無重排易位。（2）結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤（EMZL）累及淋巴結(jié)伴濾泡狀生長。 EMZL 進(jìn)展期常累及淋巴結(jié)。 因此，仔細(xì)詢問臨床病史對區(qū)別EMZL 累及淋巴結(jié)或NMZL 非常重要， 當(dāng)NMZL 伴顯著單核樣B 細(xì)胞時，應(yīng)當(dāng)考慮繼發(fā)性EMZL 累及，需臨床進(jìn)一步排除。 本例無MALT 淋巴瘤及SMZL 病史，影像學(xué)檢查未提示脾腫大。 （3）套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）。尤其是伴邊緣區(qū)樣分化MCL，出現(xiàn)如下形態(tài)學(xué)改變往往提示MCL： 缺乏袖口狀套細(xì)胞區(qū)細(xì)胞單一，無免疫母細(xì)胞或漿細(xì)胞。MCL 特征性的表達(dá)T 細(xì)胞抗原CD5，恒定過表達(dá)CyclinD1，特異性表達(dá)SOX11，存在t（11；14）易位。 本例NMZL 腫瘤細(xì)胞CD5（-）/CyclinD1（-）。（4）濾泡型T 細(xì)胞淋巴瘤（FTCL）。 FTCL 是2017 版WHO 造血與淋巴組腫瘤分類中新提出的，是一類發(fā)生于淋巴結(jié)的、來源于濾泡輔助T（TFH）細(xì)胞的T 細(xì)胞淋巴瘤，主要呈濾泡樣生長模式， 免疫表型表達(dá)廣譜T 細(xì)胞抗原 （CD2、CD3、CD5、CD7） 以及輔助T 細(xì)胞標(biāo)記（CD4、BCL6、CD10、PD1、CXCL13），不表達(dá)B 細(xì)胞抗原。 本例為B 細(xì)胞淋巴瘤，B 細(xì)胞抗原CD20（+）/PAX5（+），T 細(xì)胞抗原CD3（-）/CD5（-）。

3.4 治療與預(yù)后 NMZL 是一種隱匿性或低級別的B 細(xì)胞淋巴瘤，目前臨床治療基本參照其他惰性淋巴瘤治療原則[6]，早期局限性病變推薦局部放療或單藥利妥昔單抗治療，對于有治療指征的中晚期患者可以采取系統(tǒng)性治療，包括聯(lián)合免疫化療[7-8]。預(yù)后相對較好，5 年生存率達(dá)60%～70%[9]，而病變進(jìn)展期患者的預(yù)后與年齡、B 癥狀及病變進(jìn)展階段有關(guān)，預(yù)后相對較差。 同時可以采用濾泡性淋巴瘤國際預(yù)后指標(biāo)（FLIPI）對NMZL 預(yù)后進(jìn)行預(yù)測，出現(xiàn)單個散在或小簇狀大細(xì)胞無預(yù)后意義，當(dāng)出現(xiàn)成片大細(xì)胞時，可轉(zhuǎn)化為彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤[4-5]。 本例為老年女性， 全身多發(fā)淋巴結(jié)腫大， 臨床分期III期，未出現(xiàn)B 癥狀，腫瘤細(xì)胞為小到中等大小細(xì)胞，未見成片分布的大細(xì)胞，行R-CHOP 和R-ECHOP化療后目前療效評估好轉(zhuǎn)。