改良腮腺淺葉部分切除術(shù)治療腮腺良性腫瘤63例效果分析

趙波 馬力學(xué) 邵巖 石立坤

【摘要】 目的 探討腮腺良性腫瘤采用改良腮腺淺葉部分切除術(shù)的治療效果。方法 回顧性分析63例行改良腮腺淺葉部分切除術(shù)腮腺良性腫瘤患者的臨床資料， 手術(shù)采用常規(guī)S切口， 保留耳大神經(jīng)耳垂支， 保留腮腺導(dǎo)管， 術(shù)后嚴(yán)密縫合腮腺包膜， 分析手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 術(shù)后， 暫時(shí)性面神經(jīng)損害2例， 4周后均逐步恢復(fù);腮腺瘺1例， 經(jīng)加壓包扎1周后恢復(fù);味覺(jué)性出汗綜合征（Frey綜合征）2例;面神經(jīng)下頜緣支損傷1例;術(shù)后隨訪均>1年， 無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)病例。結(jié)論 改良腮腺淺葉部分切除術(shù)在治療腮腺良性腫瘤中發(fā)揮了顯著療效， 能夠減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 腮腺良性腫瘤;改良腮腺淺葉部分切除術(shù);手術(shù)后并發(fā)癥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.27.021

腮腺腫瘤約占涎腺腫瘤的80%， 其中75%為良性， 多為多形性腺瘤、沃辛瘤， 治療以手術(shù)切除為主[1]。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步， 手術(shù)方法不斷被更替和完善， 其主要方法有剜除腫瘤、切除腫瘤及腮腺淺葉、切除腫瘤及腮腺部分。本院自2011年

1月～2016年12月采用改良腮腺淺葉部分切除術(shù)的手術(shù)方式治療腮腺腫瘤患者63例， 手術(shù)效果滿意， 具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2011年1月～2016年12月本科63例行改良腮腺淺葉部分切除術(shù)腮腺良性腫瘤患者的臨床資料。其中男38例， 女25例;年齡25～69歲;腫瘤直徑均<4 cm。術(shù)前均無(wú)面癱， 術(shù)后病理顯示：多形性腺瘤39例， 沃辛瘤24例。

1. 2 方法 手術(shù)前， 根據(jù)患者病況進(jìn)行局部或全身麻醉， 對(duì)手術(shù)區(qū)域消毒， 將患者頭部偏向旁側(cè)。行改良腮腺淺葉部分切除手術(shù)， 常規(guī)采用S切口， 耳垂下緣上2 cm向下繞過(guò)耳垂后繞下頜向前下弧行切開(kāi)， 至下頜角下約2 cm。依次切開(kāi)皮膚、皮下和頸闊肌， 翻起腮腺區(qū)肌皮瓣， 在胸鎖乳突肌上段表面分離并解剖耳大神經(jīng)， 耳大神經(jīng)自下向內(nèi)上發(fā)出， 一般分為到耳垂和耳廓的外側(cè)支， 和到腮腺的內(nèi)側(cè)支， 保留支配耳垂的外側(cè)分支， 向前切開(kāi)腮腺咬肌筋膜， 自下向上逐步分離腮腺后緣， 并尋找面后靜脈、面神經(jīng)頸面干分支， 并暴露腫瘤， 沿腫瘤1 cm作為切除的安全邊界， 采用可吸收縫線縫合腮腺包膜殘緣， 逐層縫合頸闊肌、皮下、皮膚， 留置橡皮負(fù)壓引流管24 h， 術(shù)后加壓包扎1周， 口服阿托品片0.3 mg/次，

3次/d， 服用1周。

2 結(jié)果

術(shù)后， 暫時(shí)性面神經(jīng)損害2例， 4周后均逐步恢復(fù);腮腺瘺1例， 經(jīng)加壓包扎1周后恢復(fù);Frey綜合征2例;面神經(jīng)下頜緣支損傷1例;術(shù)后隨訪均>1年， 無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)病例。

3 討論

腮腺腫瘤中大部分為良性， 約占80%。腮腺良性腫瘤多位于腮腺后下段， 表面光滑、柔軟， 邊界清楚， 表現(xiàn)為雙側(cè)腮腺或單側(cè)腮腺中生長(zhǎng)多個(gè)瘤體[1]。腮腺良性腫瘤的治療方法主要是手術(shù)切除為主， 傳統(tǒng)的手術(shù)方法是面神經(jīng)解剖+淺葉及腫瘤切除術(shù)， 其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)徹底， 術(shù)后不易復(fù)發(fā)， 但其缺點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷大， 術(shù)后面部塌陷明顯， 結(jié)扎腮腺導(dǎo)管， 殘留腺體分泌易導(dǎo)致涎漏。近年來(lái)隨著對(duì)腮腺良性腫瘤研究的認(rèn)識(shí)， 有學(xué)者研究表明其包膜外浸潤(rùn)<2 mm， 提出手術(shù)安全邊界為5～10 mm[2]， 隨著功能性外科的進(jìn)展， 有學(xué)者提出對(duì)直徑<4 cm的腮腺良性腫瘤患者進(jìn)行手術(shù)可行腫瘤區(qū)域性部分切除， 盡可能保留腮腺腺體組織和腮腺導(dǎo)管[3]。本組病例均行改良腮腺淺葉部分切除術(shù)。

改良腮腺淺葉部分切除術(shù)主要以解剖面神經(jīng)為關(guān)鍵。面神經(jīng)尋找有4種方法：①總干法：沿胸鎖乳突肌前緣與腮腺后緣分離至乳突尖、外耳道軟骨， 于乳突尖上方向前、向上、向深面約1 cm分離腮腺后緣， 尋找面神經(jīng)總干， 并沿總干尋找面神經(jīng)顳面干及顴面干。②顴支逆行法：需翻瓣至腮腺前緣， 于顴骨下緣下方鈍性分離腮腺組織， 尋找面神經(jīng)顴支， 并沿顴支逆行分離腮腺組織并找到顳面干及總干。③下頜緣支逆行法：掀起皮瓣后， 以下頜角為標(biāo)志， 于腮腺下緣與咬肌尋找下頜緣支， 然后沿頸面干向上尋找主干[4]。④面后靜脈法：面后靜脈也叫下頜后靜脈， 面神經(jīng)的分支頸面干或顳頸干或其他分支常位于其及表面走行， 位于面后靜脈與腮腺淺葉之間， 并與面后靜脈垂直， 自腮腺后緣中點(diǎn)尋找到面后靜脈后在其淺面可識(shí)別面神經(jīng)頸面干分支， 并逆行尋找顳面干、主干[5]。余立江等[6]對(duì)67例腮腺良性腫瘤切除術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析， 發(fā)現(xiàn)在解剖面神經(jīng)中采用了易于暴露的手術(shù)方式， 以下頜后靜脈為標(biāo)志。腮腺良性腫瘤多位于腮腺淺葉深面及后緣， 術(shù)中保留了部分腮腺的分泌功能， 暴露面神經(jīng)分支功能少， 對(duì)面神經(jīng)的損傷低， 術(shù)后更易于面神經(jīng)恢復(fù)[7， 8]。沿面后靜脈尋找面神經(jīng)分支法較實(shí)用， 可減少對(duì)腮腺組織的過(guò)度分離， 減少面神經(jīng)損傷。本組出現(xiàn)2例暫時(shí)性面癱考慮與手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)。

耳大神經(jīng)起于第二、三頸神經(jīng)， 是頸叢皮支的最大分支。它繞過(guò)胸鎖乳突肌后緣向上， 沿頸外靜脈后側(cè)并與其平行上升， 分成前、中、后三個(gè)終支， 主要分布于腮腺、嚼肌下部、耳垂、耳廓后和乳突部的皮膚。耳大神經(jīng)損傷在術(shù)后可引起耳周區(qū)感覺(jué)障礙、麻木、耳垂冬季容易凍傷等情況， 近年來(lái)對(duì)耳大神經(jīng)的保護(hù)逐步引起重視， 要求盡可能保留耳大神經(jīng)外側(cè)支， 避免術(shù)后耳周麻木[9]。本組病例為避免術(shù)后耳垂麻木均保留了耳大神經(jīng)外側(cè)分支。

Frey 綜合征指單側(cè)頰部及耳廓區(qū)域多汗及皮膚潮紅的一組癥候群， 主要發(fā)生在進(jìn)食或飲水刺激腮腺分泌唾液時(shí)， 是由手術(shù)過(guò)程中切斷的耳顳神經(jīng)和副交感神經(jīng)纖維， 再生時(shí)與被切斷的原支配汗腺和皮下血管的交感神經(jīng)末梢錯(cuò)位連接愈合造成的[10-12]。術(shù)后用可吸收線縫合腮腺包膜可以避免腮腺的副交感纖維與耳顳神經(jīng)殘端結(jié)合導(dǎo)致的術(shù)后Frey 綜合征顯現(xiàn)。

腺體瘺和導(dǎo)管瘺是腮腺瘺的兩大類。腮腺瘺主要由腮腺手術(shù)損傷導(dǎo)致， 表現(xiàn)為清亮、淡黃唾液（唾液腮腺分泌）流于面部。腮腺部分切除保留腮腺導(dǎo)管， 有利于降低腮腺漏的發(fā)生率。為了避免腮腺瘺的發(fā)生， 必須重視4點(diǎn)：①腮腺組織切除時(shí)做到結(jié)扎腺體殘端;②術(shù)后負(fù)壓引流（以清亮、淡黃液為主）通暢， 引流管拔出時(shí)量必須<10 ml;③術(shù)后飲食避免酸性刺激食物;④術(shù)后加壓包扎7～10 d[13-15]。1例患者術(shù)后1 周出現(xiàn)腮腺瘺， 主要因?yàn)樾g(shù)中包膜縫合不徹底， 也與患者術(shù)后進(jìn)食酸性食物有關(guān)， 經(jīng)局部壓迫治療1周后癥狀消失。

綜上所述， 在臨床醫(yī)學(xué)采用改良腮腺淺葉部分切除術(shù)治療腮腺良性腫瘤具有顯著療效， 它通過(guò)保留耳大神經(jīng)、腮腺導(dǎo)管， 嚴(yán)密縫合腮腺包膜， 嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證， 可以取得和腮腺淺葉切除術(shù)一樣的效果， 而且保留了腮腺的功能， 提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量。

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[收稿日期：2019-03-01]