面頸部多間隙感染切開引流的臨床分析

張立生 尚顏

【摘要】 面頸部多間隙感染是口腔頜面外科較常見的嚴(yán)重感染性疾病， 局部切開引流是十分重要的治療措施。本文總結(jié)了臨床上對切開引流不恰當(dāng)?shù)囊恍┳龇ǎ?并結(jié)合作者的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)， 對面頸部多間隙感染切開引流的多個(gè)方面進(jìn)行了分析和探討。

【關(guān)鍵詞】 面頸部;多間隙感染;切開引流

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.27.112

面頸部多間隙感染是指面頸部兩個(gè)及兩個(gè)以上的間隙同時(shí)存在的感染[1]。其感染來源大多是牙源性的， 其次是腺源性， 另外還有損傷性、血源性、醫(yī)源性。感染一般起源于一個(gè)間隙， 由于面頸部間隙相互通聯(lián)， 感染容易擴(kuò)散到相鄰的其他間隙， 從而形成多間隙感染。面頸部多間隙感染是口腔頜面外科較為嚴(yán)重的感染， 病情發(fā)展迅速， 如不進(jìn)行及時(shí)有效的治療， 可引起多種嚴(yán)重并發(fā)癥， 如呼吸道梗阻、下行性壞死性縱隔炎、肺炎、多器官衰竭、顱內(nèi)感染等[2]。面頸部多間隙感染的治療除全身應(yīng)用抗生素及對癥支持治療外， 局部切開引流也是十分重要的措施。作者在多年的臨床實(shí)踐中， 對切開引流既積累了一些成功的經(jīng)驗(yàn)， 也有一些慘痛的教訓(xùn)， 現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 切開引流時(shí)機(jī)

面頸部多間隙感染一般分為蜂窩織炎階段和膿腫形成階段。在蜂窩織炎階段， 部分醫(yī)生認(rèn)為此階段沒有膿液形成而不必切開， 但臨床上應(yīng)依據(jù)患者具體情況具體分析。如果患者年輕， 全身健康狀況良好， 可以暫不切開， 邊治療邊觀察。如果局部腫脹逐漸減輕， 腫脹范圍逐漸縮小， 一般就不需要切開引流了。如果保守治療無效， 局部腫脹疼痛加重， 患者出現(xiàn)明顯的全身中毒癥狀， 或者出現(xiàn)呼吸困難及吞咽困難， 則要及時(shí)地切開減壓， 以緩解呼吸困難， 防止感染繼續(xù)擴(kuò)散。如果患者年齡較大（≥60歲）， 合并某些系統(tǒng)性疾病， 如糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、惡性腫瘤、艾滋病、結(jié)核病、自身免疫性疾病長期使用糖皮質(zhì)激素治療者， 此類患者對感染的抵抗力較差， 建議診斷明確后及時(shí)切開減壓。對于兒童口底多間隙感染， 由于其擴(kuò)散速度比成年人快， 一般在氣管插管全身麻醉下行口底黏膜及頸部皮膚多處切開。對較大的膿腫或表淺的膿腫需要切開引流， 醫(yī)生和患者往往都無異議。但對于較小且較深的膿腫， 是立即切開還是先保守治療， 則有不同的看法。從醫(yī)生方面來說， 部分醫(yī)生建議及時(shí)切開引流， 部分醫(yī)生則主張先用抗生素保守治療， 并密切觀察。從患者方面來說， 由于害怕切開， 擔(dān)心遺留瘢痕， 影響美觀， 患者多數(shù)要求先保守治療。本科室建議保守治療， 小的膿腫有可能逐漸吸收。按照此法， 效果良好， 近2年收入院的8例小且深的膿腫患者， 都沒有切開而得以治愈?？傊?， 切開引流時(shí)機(jī)需要考慮多方面的因素， 但由于面部為呼吸道的起端， 應(yīng)以預(yù)防窒息， 防止感染引起嚴(yán)重并發(fā)癥為考慮的重點(diǎn)。

2 切開長度

在臨床上， 本科室收治的面頸部多間隙感染患者是因治療效果不佳從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)院而來， 從這些患者的傷口可以看出， 在基層醫(yī)院治療后的手術(shù)切口長度不足， 無法達(dá)到充分引流的目的。本科室部分住院醫(yī)師在做切口時(shí)也會(huì)出現(xiàn)切口短情況， 使得患者術(shù)后2～3 d病情仍得不到緩解， 甚至有加重的趨勢， 迫使上級醫(yī)生拿起手術(shù)刀延長切口。出現(xiàn)切口短的情況主要是考慮美觀因素， 特別是年輕患者為年輕未婚女性?；颊呤衷谝饷骖i部的切口長度， 切口長也會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)瘢痕長的情況。醫(yī)生出于病情考慮建議行較長的切口， 但患者拒絕治療， 醫(yī)生迫于壓力， 只好將切口切的短一些。

對于面頸部多間隙感染這種嚴(yán)重疾病來說， 切口短往往存在著巨大的潛在風(fēng)險(xiǎn)。因引流不通暢可導(dǎo)致感染繼續(xù)擴(kuò)散， 引起顱內(nèi)感染、下行性壞死性縱隔炎、敗血癥、膿毒血癥等嚴(yán)重的并發(fā)癥， 甚至威脅到患者的生命。因此， 主張應(yīng)與患者充分溝通， 排除患者的阻力， 盡量將切口切大一些， 或行多處切口。但這樣做也有缺點(diǎn)：患者愈合慢;換藥時(shí)痛苦不堪;大切口呈開放狀態(tài)， 增加了創(chuàng)面再次感染的機(jī)會(huì);愈合后局部瘢痕大， 影響美觀。但從生命的角度來說利大于弊。近年來逐漸推廣的負(fù)壓封閉引流（vaccum ?sealing ?drainage， VSD）， 不僅具有徹底引流、維持創(chuàng)面清潔、預(yù)防創(chuàng)面感染的作用， 而且還有縮小創(chuàng)傷面積， 消滅殘余空腔， 有益于肉芽組織的快速生長， 減少創(chuàng)面愈合和修復(fù)時(shí)間等方面的作用。已有多項(xiàng)研究報(bào)道VSD用于面頸部多間隙感染， 取得了良好的臨床效果， 與傳統(tǒng)切開引流治療相比， 具有住院時(shí)間短、疼痛輕、減少瘢痕等優(yōu)勢， 并減少了醫(yī)生的工作量， 值得推廣[3]。

3 切開深度

膿腫的切開深度（包括用血管鉗分離的深度）， 應(yīng)以流出膿液、并引流通暢為準(zhǔn)[4]。蜂窩織炎的切開深度， 至少應(yīng)到頸闊肌以下， 并根據(jù)腫脹的范圍， 用血管鉗繼續(xù)向深部分離。我們觀察到部分基層醫(yī)院醫(yī)生切開膿腫的病例， 深度較淺， 沒有到達(dá)頸闊肌， 這樣使炎癥滲出液很難引流出來， 治療效果比較差。其主要原因是基層醫(yī)生對頸部解剖不太熟悉， 不敢切開及分離過深， 怕?lián)p傷到面頸部重要的解剖結(jié)構(gòu)， 如大血管、神經(jīng)、甲狀腺等。

4 換藥次數(shù)

面頸部多間隙感染切開后， 及時(shí)有效的換藥對保證切開引流的效果是十分重要的。應(yīng)每天根據(jù)敷料滲透情況， 更換敷料， 一般1～2次/d。在更換敷料時(shí)用生理鹽水、1%～3%過氧化氫溶液或抗生素液沖洗膿腔。但由于膿液比較臟、臭， 換藥時(shí)患者痛苦的呻吟以及患兒的哭鬧不合作， 均使換藥的醫(yī)生感到“倦怠”。由于醫(yī)生每天需要給多個(gè)患者換藥， 部分醫(yī)生出現(xiàn)厭煩情緒， 再加上醫(yī)生平日工作比較忙， 換藥可能出現(xiàn)敷衍了事的情況， 換藥的質(zhì)量明顯下降;部分醫(yī)生讓實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行換藥， 不進(jìn)行仔細(xì)指導(dǎo);部分患者敷料上膿液較多， 應(yīng)更換敷料2次/d， 簡化成1次/d， 或者1次/d變成隔日1次。對此類現(xiàn)象， 應(yīng)引起重視， 因?yàn)檫@直接影響到感染治療的效果， 應(yīng)對醫(yī)生加強(qiáng)醫(yī)德教育， 使醫(yī)生樹立以患者為中心的理念， 增強(qiáng)愛傷觀念。

5 切開引流應(yīng)配合激素的應(yīng)用

面頸部多間隙感染， 一般腫脹比較明顯， 過度的腫脹容易壓迫呼吸道， 引起窒息[5]。在切開引流的同時(shí)， 常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素2～3 d。對于合并糖尿病的患者， 因糖皮質(zhì)激素能使血糖升高， 部分醫(yī)生認(rèn)為不能使用。但因糖皮質(zhì)激素抗炎消腫的效果比較好， 特別是對已有呼吸困難的患者， 還是應(yīng)該使用。但在使用期間應(yīng)密切監(jiān)測空腹及三餐后2 h血糖水平， 如有血糖升高應(yīng)及時(shí)使用胰島素及降糖藥物， 這樣既保證了糖皮質(zhì)激素的抗炎消腫作用， 又消除了血糖升高帶來的不利影響[6， 7]。

6 抗生素的應(yīng)用及對癥支持治療

面頸部多間隙感染往往病情較重， 發(fā)展迅速， 抗生素的使用不宜過于保守[8]。在細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)報(bào)告得到之前， 可根據(jù)患者局部的臨床表現(xiàn)及膿液的性狀， 初步判斷致病菌的種類， 選擇合適的抗菌藥物， 最好聯(lián)合用藥;待藥敏試驗(yàn)報(bào)告出來后， 根據(jù)其結(jié)果選擇抗生素。由于面頸部多間隙感染腫脹疼痛明顯， 患者會(huì)出現(xiàn)進(jìn)食吞咽困難的情況， 會(huì)導(dǎo)致營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)等， 特別是病程較久的患者[9， 10]。依據(jù)此情況， 依據(jù)患者病情給予對癥支持治療， 以此來維持水電解質(zhì)的平衡， 控制基礎(chǔ)性疾病， 補(bǔ)充營養(yǎng)， 增強(qiáng)患者的抵抗力。

綜上所述， 對于面頸部多間隙感染患者， 除了抗感染、對癥支持等治療外， 局部切開引流治療是十分重要的措施， 可有效控制患者的病情， 顯著提高患者的治療效果， 降低死亡率， 值得臨床大力推廣。

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[收稿日期：2019-02-11]