前交叉韌帶重建術(shù)后再損傷危險因素的meta分析

劉凱華 張文輝 蘇守文 張俊斌

( 1 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院骨科 ， 廣東 廣州 510530 ； 2 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院關(guān)節(jié)外科創(chuàng)傷骨科 )

前交叉韌帶(Anterior Cruciate Ligament，ACL)損傷是最常見的膝關(guān)節(jié)韌帶損傷之一[1]。對于參加籃球、足球、滑雪等運(yùn)動的年輕運(yùn)動員來說，ACL損傷是發(fā)病率最高的運(yùn)動損傷[2-3]。當(dāng)出現(xiàn)ACL損傷時，需要行前交叉韌帶重建(Anterior Cruciate Ligement Reconstruction，ACLR)，以期減少其患肢膝關(guān)節(jié)的松弛及關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)作，并減少例如半月板撕裂等繼發(fā)損傷的發(fā)作[1]。ACL再損傷是指患者在ACLR術(shù)后，出現(xiàn)移植物失效或?qū)?cè)ACL損傷。目前報導(dǎo)的ACLR術(shù)后移植物失效的發(fā)病率在3%-25%[4]。由于ACLR術(shù)后移植物失效和對側(cè)ACL損傷相較原發(fā)的ACL損傷發(fā)病率低很多，目前對其有所涉及的文獻(xiàn)較為有限。本文根據(jù)目前現(xiàn)有文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，探討年齡、運(yùn)動、性別因素對ACLR術(shù)后移植物失效和對側(cè)ACL損傷的影響，綜述如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索：在PubMed、EBSCO、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索庫(CBM)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)網(wǎng)站進(jìn)行搜索，均截止至2018年12月。英文檢索詞為ACL reconstruction return to sport、ACL reconstruction outcomes、revision ACL risk factors、contralateral ACL risk factors、ACL reinjury risk factors、ACL secondary injury risk factors，將每個檢索詞都用ACL、Anterior Cruciate ligament分別檢索。初檢時共得出7112篇相關(guān)文獻(xiàn)。首先對文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要閱讀，選取在標(biāo)題或摘要討論ACLR術(shù)后移植物失效或?qū)?cè)ACL損傷的危險因素的文獻(xiàn)，排除非英語的文獻(xiàn)，排除沒有對ACLR術(shù)后移植物失效或?qū)?cè)ACL損傷在各年齡、運(yùn)動水平、性別發(fā)病率進(jìn)行討論的文獻(xiàn)。有7038篇文獻(xiàn)被排除，剩下73篇文獻(xiàn)。再進(jìn)行全文閱讀，54篇文獻(xiàn)因未對年齡或運(yùn)動水平的危險因素分類討論而被排除，保留余下的19篇文獻(xiàn)。仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)，避免同一病例因被不同文獻(xiàn)收入而被重復(fù)納入研究。如果同一病例被不同文獻(xiàn)納入，則采用更大樣本量的研究的數(shù)據(jù)，因此第一作者為Paterno的不同時期的2篇文獻(xiàn)中，目前最近發(fā)表的2014年的文獻(xiàn)[5]被納入研究，2012年的研究[6]被排除。同理，Bourke等[7]在2012年的文獻(xiàn)被納入研究，其同年研究[8]和Salmon等[9]的研究被排除。有3篇研究[3,10-11]的數(shù)據(jù)來自瑞典全國前交叉韌帶數(shù)據(jù)中心(Swedish National Anterior Cruciate Ligament Register)，F(xiàn)?ltstr?m等的研究[11]由于樣本量最大被納入研究，參與目標(biāo)總?cè)巳旱幕紓?cè)移植物再損傷發(fā)病率、對側(cè)ACL損傷發(fā)病率、總的ACL再損傷發(fā)病率。在年輕患者亞組中，F(xiàn)?ltstr?m等的研究[11]參與研究對側(cè)ACL損傷發(fā)病率和總的ACL再損傷發(fā)病率，Andernord等的研究[3]因只參與評價患側(cè)移植物再損傷發(fā)病率而被排除。只有1篇文獻(xiàn)[12]的數(shù)據(jù)來自于多中心骨科臨床療效網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(Multicenter Orthopaedic Outcomes Network，MOON)。文獻(xiàn)檢索及納入、排除過程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)納入流程

1.2 納入研究的質(zhì)量評價：應(yīng)用物理治療證據(jù)數(shù)據(jù)庫(Physiotherapy Evidence Database，PEDro)評分量表和改良Downs and Black清單文獻(xiàn)質(zhì)量評估工具對納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評價。對所納入文獻(xiàn)質(zhì)量的評估結(jié)果見表1。所納入文獻(xiàn)的PEDro平均分為2.8分(最低2分，最高4分)，改良Downs and Black清單評分平均為8.8分(最低7分，最高10分)。由于納入文獻(xiàn)的非隨機(jī)性使得其PEDro評分較低。在改良Downs and Black清單評分中，絕大部分文獻(xiàn)說明該研究是否有足夠的效能發(fā)現(xiàn)臨床上的重要差異。

表1 納入文獻(xiàn)的PEDro評分和證據(jù)等級評分

1.3 納入文獻(xiàn)的證據(jù)方法等級：根據(jù)牛津循證醫(yī)學(xué)中心的證據(jù)等級標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)的研究設(shè)計評估文獻(xiàn)研究的證據(jù)等級，評價結(jié)果見表1。

1.4 抽取數(shù)據(jù)：從每篇文獻(xiàn)中提取基本變量：患側(cè)移植物再損傷發(fā)病率、對側(cè)ACL損傷發(fā)病率、總的ACL再損傷發(fā)病率。如果文獻(xiàn)中對不同年齡、恢復(fù)運(yùn)動情況和性別的三中發(fā)病率做出報導(dǎo)，則分別提取各亞組的數(shù)據(jù)。應(yīng)用RevMan軟件對不同條件下?lián)p傷發(fā)病率做meta分析。根據(jù)納入總體和不同亞組的患側(cè)移植物再損傷發(fā)病率、對側(cè)ACL損傷發(fā)病率、總的ACL再損傷發(fā)病率繪制森林圖，亞組包括：年輕患者、恢復(fù)運(yùn)動、年輕患者恢復(fù)運(yùn)動、男性女性、恢復(fù)運(yùn)動的男性女性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：采用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析，單個率(ACLR術(shù)后ACL再損傷的發(fā)病率、年齡<20-25歲的患者ACL再損傷的發(fā)病率、術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動的患者其ACL再損傷的發(fā)病率、年齡<20-25歲的患者術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動時ACL再損傷的發(fā)病率、年輕女性術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動時ACL再損傷的發(fā)病率)的Meta分析應(yīng)用RevMan5.3中的倒方差法項(Generic Inverse Variance)進(jìn)行，二分類變量(年齡、恢復(fù)運(yùn)動、性別)的分析采用比值比(Odds risk，OR)進(jìn)行，二者以95% 可信區(qū)間(confidence interval，CI)表示。如果研究中出現(xiàn)2組事件發(fā)生均為0的情況，用RR無法進(jìn)行合并統(tǒng)計，采用風(fēng)險差異(RD，Risk Difference)及95%CI表示。

1.5.1 異質(zhì)性分析:我們采用卡方檢驗來評估納入文獻(xiàn)之間的異質(zhì)性，卡方檢驗結(jié)果示P≥0.10時，表示納入文獻(xiàn)之間沒有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性；當(dāng)P<0.10時，表示納入研究之間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性。同時我們利用I2對統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性進(jìn)行定量評價，卡方檢驗結(jié)果示I2≥50%時，表明納入研究之間存在高度異質(zhì)性，當(dāng)卡方檢驗結(jié)果示I2<50%時，表明納入研究之間的異質(zhì)性較低。若各納入研究無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P≥0.10，I2<50%)，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若納入研究之間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P<0.10或I2≥50%)，首先分析異質(zhì)性來源，盡可能找出異質(zhì)性所在，進(jìn)行亞組分析，若納入研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性無法消除而無臨床異質(zhì)性時可采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，若同時存在臨床異質(zhì)性則采用描述性分析統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

1.5.2 敏感性分析:本文通過納入標(biāo)準(zhǔn)的改變，排除偏倚風(fēng)險大的研究等方法對納入研究進(jìn)行敏感性分析，比較前后合并指標(biāo)(OR)的變化。

1.5.3 發(fā)表偏倚分析:文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚對meta分析結(jié)果有較大影響，造成發(fā)表偏倚最主要原因是陰性結(jié)果的文章發(fā)表困難。若固定效應(yīng)模型中納入文獻(xiàn)超過10篇，則利用漏斗圖來評估納入研究是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 總樣本ACL再損傷發(fā)病率的計算：在納入文獻(xiàn)中，有8篇文獻(xiàn)[10-14,18-20]以患側(cè)再次手術(shù)或?qū)?cè)ACL損傷為結(jié)局，其中的3篇文獻(xiàn)[3,10-11,18]的數(shù)據(jù)來自于瑞典全國前交叉韌帶數(shù)據(jù)中心。而其余5篇文獻(xiàn)以患側(cè)移植物撕裂或?qū)?cè)ACL損傷為結(jié)局。有4篇文獻(xiàn)[5-6,14-15,20]的隨訪對象只包含年輕患者。納入文獻(xiàn)的總樣本ACLR術(shù)后ACL再損傷發(fā)病情況，見表2。在納入的14篇文獻(xiàn)中，有7篇文獻(xiàn)[11-14,18-20]患側(cè)ACL損傷以再次手術(shù)為結(jié)局(其中2篇文獻(xiàn)[11,18]來自瑞典全國前交叉韌帶數(shù)據(jù)中心)，另外7篇文獻(xiàn)以患側(cè)ACL損傷以損傷為結(jié)局。在入選文獻(xiàn)中，有4篇文獻(xiàn)[5,14-15,20]的樣本只納入了年輕病人。

表2 納入文獻(xiàn)的總樣本ACLR術(shù)后ACL再損傷發(fā)病情況

2.1.1 ACLR術(shù)后總的ACL再損傷發(fā)病率的計算：共納入7篇文獻(xiàn)用于評價ACLR術(shù)后總的ACL再損傷發(fā)病率，包括23470例患者，結(jié)果:ACLR術(shù)后總的ACL再損傷發(fā)病率為15%(95%CI：11%-20%；I2=97%)(圖2)。

圖2ACLR術(shù)后總的ACL再損傷發(fā)病率

2.1.2 ACLR術(shù)后患側(cè)移植物再損傷發(fā)病率的計算：共納入14篇文獻(xiàn)用于評價ACLR術(shù)后患側(cè)移植物再損傷發(fā)病率，包括37912例患者，結(jié)果:ACLR術(shù)后患側(cè)移植物再損傷發(fā)病率為6%(95%CI：5%-7%；I2=89%)(圖3)。

圖3ACLR術(shù)后患側(cè)移植物再損傷發(fā)病率

2.1.3 ACLR術(shù)后對側(cè)ACL損傷發(fā)病率的計算：共納入7篇文獻(xiàn)用于評價ACLR術(shù)后對側(cè)ACL損傷發(fā)病率，包括23470例患者，結(jié)果:ACLR術(shù)后對側(cè)ACL損傷發(fā)病率為8%(95%CI：5%-11%；=95%)(圖4)。

圖4ACLR術(shù)后對側(cè)ACL損傷發(fā)病率

2.2 年齡因素：共有11篇文獻(xiàn)對年輕病人的ACL再損傷發(fā)病情況進(jìn)行了描述，年輕患者ACLR術(shù)后ACL再損傷發(fā)病情況，見表 3。不同文獻(xiàn)對年齡的分組不同，年齡上限最高為25歲。

表3 年輕患者ACLR術(shù)后ACL再損傷發(fā)病情況

2.2.1 年齡因素對ACLR術(shù)后ACL再損傷的影響：共納入4篇文獻(xiàn)評價年齡因素對ACLR術(shù)后ACL再損傷的影響，包括23473例患者，年輕組患者2142例，對照組患者21331例，異質(zhì)性檢驗(I2=82%，P=0.0009)提示存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果:年輕組與對照組在ACLR術(shù)后患側(cè)移植物再損傷發(fā)病率上有統(tǒng)計學(xué)差異(OR=2.86，95%CI：1.85-4.41，P<0.05)(圖5)。結(jié)果說明，年輕因素是ACLR術(shù)后ACL再損傷發(fā)病的危險因素。

圖5年輕組與對照組ACLR術(shù)后ACL再損傷發(fā)病率的meta分析

2.2.2 年齡因素對ACLR術(shù)后患側(cè)移植物再損傷的影響：共納入8篇文獻(xiàn)評價年齡因素對ACLR術(shù)后患側(cè)移植物再損傷的影響，包括36946例患者，年輕組患者5187例，對照組患者31759例，異質(zhì)性檢驗(I2=80%，P<0.0001)提示存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果:年輕組與對照組在ACLR術(shù)后患側(cè)移植物再損傷的發(fā)病率上有統(tǒng)計學(xué)差異(OR=3.02，95%CI：2.03-4.49，P<0.05)(圖6)。結(jié)果說明，年輕因素是ACLR術(shù)后患側(cè)移植物再損傷發(fā)病的危險因素。

圖6年輕組與對照組ACLR術(shù)后患側(cè)移植物再損傷發(fā)病率的meta分析

2.2.3 年齡因素對ACLR術(shù)后對側(cè)ACL損傷的影響：共納入4篇文獻(xiàn)評價年齡因素對ACLR術(shù)后對側(cè)ACL損傷的影響，包括23473例患者，年輕組患者2142例，對照組患者21331例，異質(zhì)性檢驗(I2=0%，P=0.62)無統(tǒng)計學(xué)意義，不存在異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果:年輕組與對照組在ACLR術(shù)后對側(cè)ACL損傷發(fā)病率上有統(tǒng)計學(xué)差異(OR=2.64，95%CI：2.18-3.18，P<0.05)(圖7)。結(jié)果說明，年輕因素是ACLR術(shù)后對側(cè)ACL損傷發(fā)病的危險因素。

圖7年輕組與對照組ACLR術(shù)后對側(cè)ACL損傷發(fā)病率的meta分析

2.2.4 年輕患者ACLR術(shù)后ACL再損傷發(fā)病率：共納入6篇文獻(xiàn)用于評價年輕患者ACLR術(shù)后總的ACL再損傷發(fā)病率，包括2140例患者結(jié)果:年輕患者ACLR術(shù)后總的ACL再損傷發(fā)病率為20%(95%CI：14%-25%；I2=86%)(圖8)。

圖8年輕患者ACLR術(shù)后ACL再損傷發(fā)病率

在Paterno等和Bourke等的研究中，對側(cè)ACL損傷的發(fā)病率要比患側(cè)ACL患側(cè)移植物再損傷的發(fā)病率相對要高，而在其余文獻(xiàn)中二者發(fā)病率相近。

2.2.5 年輕患者ACLR術(shù)后患側(cè)移植物再損傷發(fā)病率：共納入11篇文獻(xiàn)用于評價年輕患者ACLR術(shù)后患側(cè)移植物再損傷發(fā)病率，包括9098例患者，結(jié)果:年輕患者ACLR術(shù)后患側(cè)移植物再損傷發(fā)病率為9%(95%CI：8%-11%；I2=67%)(圖9)。

圖9年輕患者ACLR術(shù)后患側(cè)移植物再損傷發(fā)病率

2.2.6 年輕患者ACLR術(shù)后對側(cè)ACL損傷發(fā)病率：共納入6篇文獻(xiàn)用于評價年輕患者ACLR術(shù)后對側(cè)ACL損傷發(fā)病率，包括2140例患者結(jié)果:年輕患者ACLR術(shù)后對側(cè)ACL損傷發(fā)病率為10%(95%CI：6%-14%；I2=87%)(圖10)。

圖10年輕患者ACLR術(shù)后對側(cè)移植物再損傷發(fā)病率

2.3 術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動因素：共有7篇文獻(xiàn)對ACLR術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動患者的ACL再損傷發(fā)病情況進(jìn)行了描述，ACLR術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動患者ACL再損傷發(fā)病情況，見表4。

表4 患者恢復(fù)運(yùn)動后ACL再損傷發(fā)病情況

2.3.1 術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動對ACLR術(shù)后ACL再損傷的影響:共納入4篇文獻(xiàn)評價包括18283例患者，年輕組患者1668例，對照組患者16615例，異質(zhì)性檢驗(I2=89%，P=0.0001)提示存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果:恢復(fù)運(yùn)動組與對照組在ACLR術(shù)后患側(cè)移植物再損傷發(fā)病率上有統(tǒng)計學(xué)差異(OR=4.89，95%CI：1.45-16.47，P<0.05)(圖11)。結(jié)果說明，術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動是ACLR術(shù)后患側(cè)移植物再損傷發(fā)病的危險因素。

圖11術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動組與對照組ACLR術(shù)后ACL再損傷發(fā)病率的meta分析

2.3.2 術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動對ACLR術(shù)后患側(cè)移植物再損傷的影響:共納入4篇文獻(xiàn)評價術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動對ACLR術(shù)后患側(cè)移植物再損傷的影響，包括19000例患者，恢復(fù)運(yùn)動組患者2186例，對照組患者16814例，異質(zhì)性檢驗(I2=62%，P=0.05)提示存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果:恢復(fù)運(yùn)動組與對照組在ACLR術(shù)后患側(cè)移植物再損傷發(fā)病率上有統(tǒng)計學(xué)差異(OR=1.87，95%CI：1.08-3.24，P<0.05)(圖12)。

圖12術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動組與對照組ACLR術(shù)后患側(cè)移植物再損傷發(fā)病率的meta分析

2.3.3 術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動對ACLR術(shù)后對側(cè)ACL損傷的影響:共納入4篇文獻(xiàn)評價術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動對ACLR術(shù)后對側(cè)ACL損傷的影響，包括18283例患者，年輕組患者1668例，對照組患者16615例，異質(zhì)性檢驗(I2=80%，P=0.006)提示存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果:恢復(fù)運(yùn)動組與對照組在ACLR術(shù)后對側(cè)ACL損傷發(fā)病率上有統(tǒng)計學(xué)差異(OR=3.78，95%CI：1.15-12.41，P<0.05)(圖13)。

圖13術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動組與對照組ACLR術(shù)后對側(cè)ACL損傷發(fā)病率的meta分析

2.3.4 ACLR術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動后總的ACL再損傷發(fā)病率:共納入6篇文獻(xiàn)用于評價ACLR術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動后總的ACL再損傷發(fā)病率，包括2341例患者，結(jié)果: ACLR術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動后ACL再損傷發(fā)病率為20%(95%CI：14%-27%；I2=92%)(圖14)。

圖14ACLR術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動后ACL再損傷發(fā)病率

2.3.5 術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動后患側(cè)移植物再損傷發(fā)病率:共納入7篇文獻(xiàn)用于評價ACLR術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動后患側(cè)移植物再損傷發(fā)病率，包括2639例患者，結(jié)果:ACLR術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動后患側(cè)移植物再損傷發(fā)病率為9%(95%CI：6%-12%；I2=80%)(圖15)。

圖15ACLR術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動后患側(cè)移植物再損傷發(fā)病率

2.3.6 術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動后對側(cè)ACL損傷發(fā)病率:共納入6篇文獻(xiàn)用于評價ACLR術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動后對側(cè)ACL損傷發(fā)病率，包括2341例患者，結(jié)果:ACLR術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動后對側(cè)ACL損傷發(fā)病率為11%(95%CI：7%-14%；I2=86%)(圖16)。

圖16ACLR術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動后對側(cè)ACL損傷發(fā)病率

2.3.7 年輕患者ACLR術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動ACL再損傷發(fā)病率：共納入4篇文獻(xiàn)用于評價年輕患者ACLR術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動后總的ACL再損傷發(fā)病率、患側(cè)移植物再損傷發(fā)病率、對側(cè)ACL損傷發(fā)病率，包括913例患者，ACL再損傷發(fā)病情況，見表5。結(jié)果:年輕患者ACLR術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動后ACL再損傷發(fā)病率為22%(95%CI：16%-28%；I2=76%)(圖17)、年輕患者ACLR術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動后患側(cè)移植物再損傷發(fā)病率為9%(95%CI：7%-11%；I2=2%)(圖18)、年輕患者ACLR術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動后對側(cè)ACL損傷發(fā)病率為11%(95%CI：7%-15%；I2=70%)(圖19)。

表5 年輕患者恢復(fù)運(yùn)動后ACL再損傷發(fā)病情況

圖17年輕患者ACLR術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動后ACL損傷發(fā)病率

圖18 年輕患者ACLR術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動后患側(cè)移植物再損傷發(fā)病率

圖19 年輕患者ACLR術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動后對側(cè)ACL損傷發(fā)病率

2.4 性別因素：共有8篇文獻(xiàn)分性別對ACLR術(shù)后患者再損傷的發(fā)病情況做出了描述，其中的3篇[5,10,17]文獻(xiàn)樣本均為年輕運(yùn)動員。

2.4.1 性別因素對ACLR術(shù)后總的ACL再損傷發(fā)病率影響

2.4.1.1 性別因素對ACLR術(shù)后總的ACL再損傷發(fā)病率的影響：共納入3篇文獻(xiàn)用于評價男女性別因素對ACLR術(shù)后總的ACL再損傷發(fā)病率影響的差異，異質(zhì)性檢驗(I2=74%，P=0.009)提示存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果:女性相較于男性的總的ACL再損傷的發(fā)病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR=1.12，95%CI：0.74-1.68，P>0.05)(圖20)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果說明，男性女性在ACLR術(shù)后ACL再損傷發(fā)病中無明顯差別。

圖20女性與男性ACLR術(shù)后ACL再損傷發(fā)病率的meta分析

2.4.1.2 性別因素對ACLR術(shù)后患側(cè)移植物再損傷發(fā)病率的影響：共納入6篇文獻(xiàn)用于評價男女性別因素對ACLR術(shù)后患側(cè)移植物再損傷發(fā)病率影響的差異，包括24468例患者，女性10651例，男性12817例，異質(zhì)性檢驗(I2=0%，P=0.72)無統(tǒng)計學(xué)意義，無統(tǒng)計學(xué)差異，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果: 女性相較于男性ACLR術(shù)后的患側(cè)移植物再損傷的發(fā)病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR=0.97，95%CI：0.85-1.12，P>0.05)(圖21)。男性和女性在ACLR術(shù)后患側(cè)移植物再損傷發(fā)病率無明顯差異。

圖21女性與男性ACLR術(shù)后患側(cè)移植物再損傷發(fā)病率的meta分析

2.4.1.3 性別因素對ACLR術(shù)后對側(cè)ACL損傷發(fā)病率的影響：共納入4篇文獻(xiàn)用于評價男女性別因素對ACLR術(shù)后對側(cè)ACL損傷發(fā)病率影響的差異，包括23914例患者，女性10467例，男性12447例，異質(zhì)性檢驗(I2=76%，P=0.006)提示存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果:女性相較于男性的對側(cè)ACL損傷的發(fā)病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR=1.27，95%CI：0.73-2.19，P>0.05)(圖22)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

圖22女性與男性ACLR術(shù)后對側(cè)ACL損傷發(fā)病率的meta分析

2.4.2 性別因素對恢復(fù)運(yùn)動后ACL再損傷發(fā)病率的影響：共納入2篇文獻(xiàn)用于評價男女性別因素對ACLR術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動后總的ACL再損傷發(fā)病率影響的差異，包括288例患者，其中女性177例，男性111例，異質(zhì)性檢驗(I2=0%，P=0.61)無統(tǒng)計學(xué)意義，提示不存在異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果:女性相較于男性恢復(fù)運(yùn)動后的總的ACL再損傷發(fā)病率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=2.32，95%CI：1.18-4.58，P=0.61)(圖23)。結(jié)果說明，總體上恢復(fù)運(yùn)動后女性相較于男性更容易出現(xiàn)ACLR術(shù)后ACL再損傷。

圖23女性與男性ACLR術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動后ACL再損傷發(fā)病率meta分析

2.4.3 女性患者ACLR術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動后ACL再損傷發(fā)病率

2.4.3.1 女性患者ACLR術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動后總的ACL再損傷發(fā)病率：共納入2篇文獻(xiàn)用于評價女性患者ACLR術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動后總的ACL再損傷發(fā)病率，包括177例患者，結(jié)果:女性患者ACLR術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動后總的ACL再損傷發(fā)病率為26%(95%CI：16%-26%；I2=50%)(圖24)。

圖24女性患者ACLR術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動后ACL再損傷發(fā)病率

2.4.3.2 女性患者ACLR術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動后患側(cè)移植物再損傷發(fā)病率：共納入3篇文獻(xiàn)用于評價女性患者ACLR術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動后患側(cè)移植物再損傷發(fā)病率，包括241例患者，結(jié)果:女性患者ACLR術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動后患側(cè)移植物再損傷發(fā)病率為9%(95%CI：7%-11%；I2=0%)(圖25)。

圖25女性患者ACLR術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動后患側(cè)移植物再損傷發(fā)病率

2.4.3.3 ACLR術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動后對側(cè)ACL損傷發(fā)病率：共納入2篇文獻(xiàn)用于評價女性患者ACLR術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動后對側(cè)ACL損傷發(fā)病率，包括177例患者，結(jié)果:女性患者ACLR術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動后對側(cè)ACL損傷發(fā)病率為16%(95%CI：3%-29%；=82%)(圖26)。

圖26女性患者ACLR術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動后對側(cè)ACL損傷發(fā)病率

3 結(jié)論：年齡<25歲和術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動是前交叉韌帶重建術(shù)后前交叉韌帶再損傷的危險因素。在術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動的過程中女性是前交叉韌帶再損傷的危險因素，但對于全部人群女性不是再損傷的危險因素?？傮w上，ACLR術(shù)后ACL再損傷的發(fā)病率為15%，年齡<20-25歲的患者ACL再損傷的發(fā)病率為20%，對于術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動的患者其ACL再損傷的發(fā)病率也為20%，當(dāng)年齡<20-25歲的患者術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動時ACL再損傷的發(fā)病率為22%，而當(dāng)年輕女性術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動時ACL再損傷的發(fā)病率為26%。每當(dāng)4個年輕運(yùn)動員在ACLR術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動時，可能就有1個運(yùn)動員發(fā)生ACL再損傷，特別是在恢復(fù)運(yùn)動的早期，而女性運(yùn)動員受傷的可能性要更大。因此，還需要對康復(fù)訓(xùn)練和指導(dǎo)重新運(yùn)動的治療指南作進(jìn)一步的修改和完善。

4 討論：有研究表明[23]，年齡因素明顯與患側(cè)ACL2次手術(shù)和對側(cè)ACL損傷有關(guān)，并且隨著年齡的增長，患側(cè)ACL二次手術(shù)的風(fēng)險每年降低8%，對側(cè)ACL損傷的風(fēng)險每年降低4%。根據(jù)目前的現(xiàn)有理論，由于青少年生長發(fā)育期的骨骼快速生長，韌帶長度相對較長[4]，因而青少年的關(guān)節(jié)松弛度相對要高。而多篇文獻(xiàn)[3,10,15,21-22]中都有提出，年輕病人有活躍好動的特點，在ACLR術(shù)后更傾向于積極恢復(fù)運(yùn)動及訓(xùn)練，因此其面臨的ACL再次損傷的風(fēng)險大大增加。

現(xiàn)在，隨著女性參加體育運(yùn)動越來越普遍，女性ACL損傷的發(fā)病率開始增加。由于女性生理特點與男性不同，其運(yùn)動過程中膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、屈伸角度、神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性等的差異導(dǎo)致ACL損傷發(fā)生率升高[24-34]。因而，如何制定更符合女性生理特點的訓(xùn)練方案對減少女性ACL損傷十分有意義。早期過度康復(fù)訓(xùn)練可增加移植物與骨隧道間的微動，使腱骨界面反復(fù)發(fā)生微損傷，炎癥反應(yīng)持續(xù)存在，導(dǎo)致愈合延遲，增加再次發(fā)生膝關(guān)節(jié)松弛的風(fēng)險[35-37]。目前被廣泛接受認(rèn)可的是美國骨科醫(yī)師協(xié)會(American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS)于2009年提出的ACL治療指南[38]。但是AAOS的指南中并沒有明確給出恢復(fù)運(yùn)動的明確的時間點或者恢復(fù)運(yùn)動前的康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練目標(biāo)。

本文的研究有這許多的局限性。一方面，無法保證所有的患側(cè)ACL再損傷和對側(cè)ACL損傷都被隨訪記錄，這導(dǎo)致對再損傷發(fā)病率的分析存在偏倚。另一方面，不能對ACL再損傷時的年齡、性別、隨訪時間、移植物類型、運(yùn)動水平制定排除納入標(biāo)準(zhǔn)，加之不同文獻(xiàn)以手術(shù)或損傷對患側(cè)ACL損傷的結(jié)局認(rèn)定步步通，也使得出的ACL再損傷的發(fā)病率不夠準(zhǔn)確。不同文獻(xiàn)中移植物的類型、大小不盡相同，手術(shù)技術(shù)也存在較大差異。有很多文獻(xiàn)采用的是單一手術(shù)者的臨床數(shù)據(jù)，而還有另一部分文獻(xiàn)采用的是報告簿中的多中心數(shù)據(jù)。有文獻(xiàn)[12-13]表明，移植物的種類和大小對ACL再損傷的發(fā)生也有著影響，但這些都不在本文所討論的范疇。還有近期Wasserstein等的一項系統(tǒng)回顧顯示，在年齡<25歲的患者中，異體移植物比自體移植物在術(shù)后參加運(yùn)動時更容易損傷。本文對年輕患者ACLR術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動后ACL再損傷發(fā)病率的分析中，納入的4篇文獻(xiàn)自體移植物的使用率分別達(dá)到92.3%(Paterno等[5])、96.1%(Ahlden等[10])、100%(Shelbourne等[21])、100%(Webster等[22])，因此我們對發(fā)病率的估計是基于最佳手術(shù)方式得出的可靠結(jié)果。