化瘀復(fù)元膠囊治療冠狀動脈微血管病變心絞痛臨床觀察

彭金祥 姚祖培

摘要：目的觀察化瘀復(fù)元膠囊對冠狀動脈微血管病變心絞痛的臨床療效。方法選擇冠狀動脈微血管病變心絞痛（心臟X綜合征）患者62例，隨機分為對照組（27例應(yīng)用常規(guī)藥物）、觀察組（35例為常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上加用化瘀復(fù)元膠囊1.5 g，每天3次）。治療3月后對2組患者的臨床效果進(jìn)行對比。結(jié)果與給藥前相比，給藥第1、2月，2組心絞痛發(fā)作次數(shù)均分別顯著減少（P<0.05），第3月，對照組心絞痛發(fā)作次數(shù)未進(jìn)一步下降（P>0.05），觀察組與第2月相比仍有顯著減少（P<0.05）。用藥3月后，觀察組和對照組心絞痛發(fā)作及ST段下降達(dá)1mV所需的運動時間均延長，治療前后差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組心絞痛發(fā)作及ST段下降達(dá)1mV所需的運動時間比對照組更長，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后2組患者PDW、hs-CRP、ET-1水平明顯下降，NO水平升高，與治療前水平相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;組間比較，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論化瘀復(fù)元膠囊可通過減輕炎癥反應(yīng)、改善冠脈微循環(huán)內(nèi)皮功能，進(jìn)而改善冠脈微血管病變心絞痛患者的活動耐量及生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：化瘀復(fù)元膠囊;冠狀動脈微血管病變;血小板分布寬度;炎癥反應(yīng);內(nèi)皮功能

中圖分類號：R256.22文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B文章編號：1007-2349（2019）10-0032-03

隨著生活水平的提高，冠心病已成為人們熟知的常見病、多發(fā)病，然而，臨床工作中發(fā)現(xiàn)一部分表現(xiàn)為明顯心肌缺血癥狀的患者，冠脈造影卻提示不存在阻塞性病變，其主要由冠狀動脈微循環(huán)障礙（coronary microvascular dysfunction）所致，稱為冠脈微循環(huán)疾?。╟oronary microvascular disease，CMVD）或心臟X綜合征（cardiac syndrome X，CSX），該疾病發(fā)生率為45%～60%[1]。冠狀動脈微血管病變發(fā)病原因及機制目前仍不完全清楚，且無標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。筆者采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療CMVD心絞痛患者，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2017年3月—2018年10月本科收治的CMVD心絞痛62例患者作為研究對象，隨機分為觀察組（35例）和對照組（27例），其中觀察組男12例，女23例，年齡42～67歲，平均（55.5±9.2）歲;對照組男7例，女20例，年齡43～65歲，平均（53.0±6.9）歲，2組患者在性別、年齡及冠心病高危因素（吸煙、高血壓病、2型糖尿病、高脂血癥）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷及排除標(biāo)準(zhǔn)CMVD心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：①勞力誘發(fā)的典型心絞痛，胸痛持續(xù)時間常>15 min;②自發(fā)或勞力誘發(fā)的典型胸痛伴心電圖ST段壓低（ST段缺血型壓低≥0.1mV）;③冠脈造影正?；颡M窄<30%;④除外其他心臟或系統(tǒng)疾病，如胃食管反流、頸椎病、心臟神經(jīng)官能癥、左室肥厚、心肌病、心臟瓣膜病、冠狀動脈痙攣等。勞力型心絞痛診斷，符合第8版《內(nèi)科學(xué)》中勞力性心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3治療方法2組患者確診后均給予常規(guī)治療（β受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑、硝酸酯類、他汀類藥物以及冠心病危險因素治療）。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用化瘀復(fù)元膠囊（南通市中醫(yī)院院內(nèi)制劑，水蛭、三七、土鱉蟲等組成，每粒含生藥0.3 g，蘇藥制字Z04000155）1.5 g/次，每日3次口服，所有患者隨訪觀察3月。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1心電圖平板運動試驗及胸痛發(fā)作頻率心電圖平板運動試驗采用Bruce方案，其陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)：R波占優(yōu)勢的導(dǎo)聯(lián)，運動中或運動后出現(xiàn)ST段缺血型下移≥0.1mV，持續(xù)時間>2 min;運動前原有ST段下移者，應(yīng)在原有基礎(chǔ)上再下移≥0.1mV，持續(xù)時間應(yīng)>2 min。實驗過程中記錄ST段壓低1mV所需時間、ST段最大壓低幅度，治療前、后對比可間接反映患者冠脈儲備功能及冠脈微循環(huán)內(nèi)皮功能改善的變化。胸痛發(fā)作頻率：詢問病史，記錄治療前每月心絞痛發(fā)作次數(shù)，治療后每月隨訪記錄該月心絞痛發(fā)作次數(shù)。

1.4.2血常規(guī)治療前后所有研究對象清晨采行常規(guī)血細(xì)胞分析、高敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）檢測，記錄血小板分布寬度（PDW）及hs-CRP水平變化情況。

1.4.3血清冠脈內(nèi)皮功能指標(biāo)內(nèi)皮素-1（ET-1）、一氧化氮（NO）水平變化，所有研究對象于治療前、后清晨空腹采取肘正中靜脈血5mL，加入抗凝試管，應(yīng)用高速冷凍離心機以3000r/min速度，離心10min，留取血清，采用ELISA試驗方法測定血清ET-1濃度，采用硝酸還原酶法測定血清NO濃度。

1.5心絞痛療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照1979年中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病心絞痛及心律失常座談會《冠心病心絞痛及心電圖療效判定標(biāo)準(zhǔn)》：顯效：胸痛癥狀基本消失或完全消失;有效：胸痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時間有明顯減輕;無效：胸痛改善不明顯，與治療前基本相同。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法采用 SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布或近似正態(tài)分布的連續(xù)性變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗;不符合正態(tài)分布的連續(xù)性變量采用非參數(shù)檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組心電圖平板運動試驗結(jié)果比較治療前2組患者ST段壓低1mV所需時間、ST段最大壓低幅度無明顯差異（P>0.05），治療后2組患者ST段壓低1mV所需時間明顯延長，ST段最大壓低幅度明顯減?。≒<0.05）;觀察組變化較對照組更為明顯（P<0.05）。見表1。

2.22組治療前后胸痛發(fā)作頻率比較治療前2組患者每月胸痛發(fā)作次數(shù)無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后2組患者胸痛發(fā)作頻率明顯減少，且觀察組優(yōu)于對照組（P<0.05），見表2;觀察組總有效率明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），見表3。

2.32組臨床療效比較見表3。

2.42組治療前后實驗室指標(biāo)比較治療前2組患者血PDW、hs-CRP、ET-1、NO水平無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），治療后2組患者PDW、hs-CRP、ET-1水平明顯下降，NO水平升高，且組間PDW、hs-CRP、ET-1、NO水平變化有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.5安全性評價2組治療前后肝腎功能、血糖、血脂比較均無明顯差異（P>0.05）。

3討論

隨著生活水平的提高以及人口老齡化，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病發(fā)病率明顯升高，這類疾病往往是由冠狀動脈狹窄性病變所致，然而近50%發(fā)生典型心絞痛的患者進(jìn)一步行冠狀動脈造影卻提示冠脈無狹窄或僅有輕度動脈粥樣斑塊[3]，Kemp于1973年將具有典型的心絞痛癥狀、心電圖或平板運動試驗陽性但冠狀動脈造影正常并除外冠狀動脈痙攣的一組臨床癥候群命名為心臟X綜合征，其發(fā)病機制尚未完全闡明，近年來越來越多的研究提示該病病理基礎(chǔ)是冠脈微循環(huán)障礙，該綜合征的發(fā)生可能與冠脈微血管內(nèi)皮功能異常[4]、炎癥反應(yīng)[5-6]密切相關(guān)，研究證實炎癥反應(yīng)可損傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致微血管內(nèi)皮功能異常，使血管內(nèi)皮舒縮功能異常，產(chǎn)生冠狀動脈微循環(huán)障礙[7]，由此可見，炎癥反應(yīng)在CSX發(fā)病過程中具有重要作用[8]，機體炎癥反應(yīng)的敏感標(biāo)志物hs-CRP在CSX患者中顯著升高，而且與內(nèi)皮細(xì)胞損傷具有相關(guān)性[9]。血小板分布寬度（PDW）是指血液中血小板容積分布的相對寬度，是反應(yīng)血小板活化的指標(biāo)，PDW已被證實與急性冠脈綜合征、冠脈慢血流[10-11]等心血管疾病密切相關(guān)，PDW是心臟X綜合征的獨立預(yù)測因子[12]，而炎癥反應(yīng)致冠脈微循環(huán)內(nèi)皮損傷過程則會誘發(fā)血小板活化，使PDW增加。血管縮舒功能依賴于內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的內(nèi)源性收縮因子ET-1和內(nèi)皮依賴性舒張因子舒張因子NO之間的比例平衡，研究發(fā)現(xiàn)心臟X綜合征患者外周血NO含量降低，ET-1含量升高，提示患者存在血管內(nèi)皮功能障礙[13]。

因此，采取有效治療降低冠狀動脈內(nèi)hs-CRP、PDW和ET-1水平、提高NO水平能有效保護(hù)血管內(nèi)皮功能，以緩解CSX患者心絞痛發(fā)作。西醫(yī)治療包括β受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑、硝酸酯類等傳統(tǒng)抗心絞痛，他汀類抗動脈硬化、抗炎癥反應(yīng)，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑改善內(nèi)皮功能，但療效并不十分理想，尼可地爾作為一種新型K+通道開放劑，療效較好，但口腔潰瘍等副反應(yīng)發(fā)生率較高，臨床使用存在一定局限性。筆者采用我院自制成藥化瘀復(fù)元膠囊治療CSX心絞痛，取得較滿意療效。

CSX心絞痛屬祖國醫(yī)學(xué)胸痹范疇，現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為冠脈微循環(huán)屬于心絡(luò)，當(dāng)氣血推動無力，不能充實于心絡(luò)，心絡(luò)失養(yǎng)而受損，血瘀內(nèi)結(jié)阻于心絡(luò)時則發(fā)生胸痹心痛之癥?；鰪?fù)元膠囊中主要成分為水蛭、三七、土鱉蟲等，方中破瘀血而不傷正的水蛭、土鱉蟲等蟲類血肉有情之品，配伍活血散瘀、消腫止血的三七，共奏祛瘀以生新，活血以復(fù)元之功，該藥在我院臨床使用20余年，并開展一系列動物實驗及臨床研究[14-18]，已證實該藥在心血管疾病防治方面臨床療效確切。近年來亦有大量研究證實水蛭素的抗凝、抗纖維化、減少炎癥因子、減輕炎癥反應(yīng)等作用[19];三七具有改善心臟左室舒張功能、保護(hù)血管內(nèi)皮、抗炎、延緩衰老等作用[20];土鱉蟲水提液具有維持的NO/ET平衡、保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞作用[21]。

綜上所述，化瘀復(fù)元膠囊通過減輕炎癥反應(yīng)、保護(hù)內(nèi)皮功能機制治療心臟X綜合征，明顯減少了患者胸痛發(fā)作頻率，提高了患者的生活質(zhì)量，療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用。

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