“互聯(lián)網(wǎng)+”教學(xué)模式在胰腺外科教學(xué)中的應(yīng)用

任 超，王璽瑞，馬振華，仵 正，馬清涌，王 錚

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科， 西安 710061

醫(yī)學(xué)生不同于其他以創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)實(shí)踐為導(dǎo)向的學(xué)生，“救死扶傷、治病救人”是醫(yī)學(xué)科學(xué)賦予他們的神圣使命。高等醫(yī)學(xué)教育作為知識(shí)創(chuàng)新和技術(shù)創(chuàng)新體系的基礎(chǔ)，其責(zé)任在于培養(yǎng)具有創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力的高級(jí)專門醫(yī)療人才。既往“填鴨式”教學(xué)培養(yǎng)方式不能滿足現(xiàn)階段教育需求，尤其是不能滿足現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)生的基本需求。因此，在外科階段如何能夠利用器官整合的優(yōu)勢進(jìn)行創(chuàng)新性教學(xué)顯得尤為重要。

在外科疾病中，目前的臨床教學(xué)強(qiáng)調(diào)適應(yīng)是因?yàn)樵?jīng)存在不適應(yīng)或不能很好的適應(yīng)。醫(yī)學(xué)生臨床上勝任能力不足，尤其以胰腺教學(xué)中最為突出，表現(xiàn)在不能快速跟上臨床節(jié)奏。其原因在于：手術(shù)相關(guān)學(xué)科在近一二十年快速發(fā)展，然而，目前國內(nèi)高等醫(yī)學(xué)教育外科實(shí)踐大綱對此卻難以體現(xiàn)；且較少涉及解剖和生理病理的相關(guān)內(nèi)容，學(xué)生經(jīng)常出現(xiàn)前學(xué)后忘，無法從根本上進(jìn)行知識(shí)汲取。

隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”教學(xué)模式的出現(xiàn)，它以豐富實(shí)用的教學(xué)資源、良好的教學(xué)互動(dòng)以及靈活方便的學(xué)習(xí)方式，使得醫(yī)學(xué)教學(xué)發(fā)生了巨大改變，學(xué)習(xí)效率得到大幅提升?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”概念最早出現(xiàn)在2015年政府工作報(bào)告中，即制定實(shí)施創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)發(fā)展戰(zhàn)略綱要和意見,出臺(tái)推動(dòng)大眾創(chuàng)業(yè)、萬眾創(chuàng)新政策舉措,落實(shí)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)計(jì)劃,增強(qiáng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展新動(dòng)力[1]。廣義上“互聯(lián)網(wǎng)+”是指互聯(lián)網(wǎng)與各個(gè)產(chǎn)業(yè)相結(jié)合。而在教育領(lǐng)域，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)學(xué)教育”這種以學(xué)生為中心，結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的教學(xué)模式，越來越被應(yīng)用和推廣。互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的飛速發(fā)展，從某種程度上已經(jīng)改變了外科教學(xué)的模式[2]，如電子病歷、計(jì)算機(jī)模擬教學(xué)、慕課平臺(tái)、學(xué)習(xí)型微信公眾平臺(tái)等，從而使外科教學(xué)擺脫在時(shí)間和空間上的限制。

1 胰腺外科教學(xué)的困難

1.1 教學(xué)資源不足

隨著我國高等醫(yī)學(xué)院校招生規(guī)模逐年擴(kuò)大以及在職繼續(xù)教育的發(fā)展，醫(yī)學(xué)生的數(shù)量急劇增加[3]，而可供胰腺外科教學(xué)的典型病例很少。帶教教師除了每日繁忙的醫(yī)療工作外，教學(xué)任務(wù)日益加重，留給教師準(zhǔn)備的時(shí)間并不多。這是一個(gè)人所共知的老問題，也是一個(gè)較難解決的問題。

1.2 患者維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，醫(yī)患關(guān)系緊張

隨著醫(yī)療改革的不斷深入，國家各項(xiàng)法律法規(guī)不斷設(shè)立和完善，使得患者法制意識(shí)、維權(quán)意識(shí)逐漸提高，越來越多的患者拒絕充當(dāng)臨床教學(xué)的角色。這種示教病例不足，且拒絕充當(dāng)教學(xué)角色的現(xiàn)狀使得醫(yī)患關(guān)系持續(xù)緊張。以往的床旁教學(xué)受到各種因素限制，教學(xué)工作很難展開，臨床帶教更多的是在教室或者辦公室復(fù)習(xí)課堂教授的內(nèi)容。因此，學(xué)生的理論知識(shí)無法很好地進(jìn)行實(shí)踐，影響了實(shí)踐學(xué)習(xí)效果。

1.3 臨床教學(xué)模式單一，自主學(xué)習(xí)能力差

傳統(tǒng)的胰腺外科教學(xué)模式多為“看(學(xué)生看)—做(教師示范)—教(教師帶教學(xué)生)”。在這種模式下，學(xué)生被動(dòng)接受教師灌輸?shù)闹R(shí)，學(xué)習(xí)興趣不高、學(xué)習(xí)內(nèi)容枯燥。對于上課時(shí)學(xué)過的知識(shí)很快就會(huì)忘記，更不能將理論知識(shí)應(yīng)用到臨床實(shí)踐當(dāng)中，限制了學(xué)生的臨床思維和主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力。

1.4 胰腺疾病特點(diǎn)

胰腺疾病診斷往往無特異性表現(xiàn)，僅僅依靠體征和癥狀是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，需充分結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查及活檢才能做出最終診斷。因此，對醫(yī)師要求相對較高。胰腺部分疾病(胰腺癌、急性重癥胰腺炎)病情較為危重，并不適合充當(dāng)教學(xué)。如重癥急性胰腺炎患者往往合并多器官功能衰竭(MODS)，教師需要緊急處理和治療，以防止病情的進(jìn)一步惡化，沒有時(shí)間帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行示范性教學(xué)。然而，當(dāng)病情得到控制后，學(xué)生再次詢問患者病史或者查看病歷時(shí)，患者無法準(zhǔn)確描述發(fā)病情況，教師也不能再次在患者身上進(jìn)行各種搶救時(shí)的操作。這種情況，學(xué)生往往很難體會(huì)患者病情的嚴(yán)重性，以及掌握重癥急性胰腺炎的各項(xiàng)搶救原則，更多地停留在課本和教材當(dāng)中，很難有機(jī)會(huì)親身參與搶救的過程?？紤]到胰腺疾病的復(fù)雜性，尤其是胰腺術(shù)后較多的并發(fā)癥，帶教教師不會(huì)讓學(xué)生承擔(dān)更多的臨床工作，很多在胰腺外科實(shí)習(xí)的學(xué)生反映基本的外科操作技能和診斷能力未能得到很好的鍛煉，希望有更多的手術(shù)操作和收治管理患者的機(jī)會(huì)。

2 互聯(lián)網(wǎng)在胰腺外科教學(xué)中的應(yīng)用

2.1 將知識(shí)點(diǎn)設(shè)計(jì)成微課

微課是當(dāng)前微教學(xué)模式的典型代表，時(shí)長多在10 min以內(nèi)，微課教學(xué)以微型教學(xué)視頻為主要載體，針對某學(xué)科知識(shí)點(diǎn)或教學(xué)環(huán)節(jié)而精心設(shè)計(jì)的數(shù)字化學(xué)習(xí)資源包[4]，主要特點(diǎn)為短小精悍、直觀形象、方便快捷。胰腺疾病臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，需要掌握大量臨床知識(shí)，同時(shí)學(xué)科實(shí)踐性很強(qiáng)，非常適合進(jìn)行微課教學(xué)。以胰腺外科常見的急性胰腺炎為例[5]探討微課在胰腺外科教學(xué)中的應(yīng)用。臨床醫(yī)師和學(xué)生通過從胰腺解剖結(jié)構(gòu)、病理生理、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)等方面對急性胰腺炎進(jìn)行深入認(rèn)識(shí)，從而達(dá)到對急性胰腺炎進(jìn)行明確的診斷和治療。帶教教師可以將以上幾個(gè)方面的內(nèi)容以視頻、3D模型、PPT等形式制作成微課，課件中包括大量圖片、動(dòng)畫、拓展閱讀的資源網(wǎng)址，同時(shí)，附加各種臨床指南和實(shí)用手冊等，形成急性胰腺炎的教學(xué)資源包，學(xué)生可以通過手機(jī)、平板電腦等下載該資源包，隨時(shí)隨地進(jìn)行學(xué)習(xí)，最終以閉卷考試、操作技能考試以及平時(shí)實(shí)習(xí)表現(xiàn)成績對微課的學(xué)習(xí)效果進(jìn)行量化考核，不斷改進(jìn)微課內(nèi)容，了解學(xué)生的理論和技能提升的程度進(jìn)而優(yōu)化課程設(shè)計(jì)。

2.2 教學(xué)過程設(shè)計(jì)為“翻轉(zhuǎn)課堂”

翻轉(zhuǎn)課堂(flipped classroom)，又稱為顛倒課堂，是針對傳統(tǒng)教學(xué)方法弊端，順應(yīng)教學(xué)改革潮流發(fā)展起來的一種新的教學(xué)方法[6]。從2011年我國開始對翻轉(zhuǎn)課堂進(jìn)行研究[7]，隨著移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)以及智能手機(jī)的發(fā)展，進(jìn)一步促進(jìn)了該模式在全國的推廣。這種教學(xué)模式以學(xué)生為主角，教師承擔(dān)引導(dǎo)者和監(jiān)督者的身份，可充分激勵(lì)學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情。鑒于胰腺外科教學(xué)的種種困難，西安交大一附院肝膽外科教研組嘗試將教學(xué)過程設(shè)計(jì)為翻轉(zhuǎn)課堂：首先由帶教教師在網(wǎng)上選擇教學(xué)視頻或者自行制作微課，學(xué)生課前自行下載觀看學(xué)習(xí)；其次帶教教師將全班學(xué)生進(jìn)行分組，安排學(xué)習(xí)任務(wù)，課堂教授的主要任務(wù)是幫助學(xué)生答疑討論，進(jìn)行發(fā)散性思維，將課本上的知識(shí)點(diǎn)整理成系統(tǒng)的臨床案例；最后，學(xué)生以組為單位在課堂上按照外科實(shí)際案例一起合作進(jìn)行臨床操作和案例分析，鍛煉學(xué)生在不同臨床情境下的知識(shí)運(yùn)用能力以及外科基本操作，考驗(yàn)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作能力，最終的成績綜合學(xué)生的提問答疑環(huán)節(jié)、實(shí)際操作環(huán)節(jié)、團(tuán)隊(duì)合作情況形成。通過微課學(xué)習(xí)、討論總結(jié)、臨床案例實(shí)踐反饋驗(yàn)證臨床知識(shí)，充分發(fā)揮翻轉(zhuǎn)課堂的優(yōu)勢[8]。

2.3 手術(shù)直播平臺(tái)

在胰腺外科，感興趣的學(xué)生更多關(guān)注如何更簡便地獲取手術(shù)相關(guān)視頻資源，同時(shí)能夠獲得胰腺手術(shù)訓(xùn)練的機(jī)會(huì)。近年來，隨著醫(yī)學(xué)信息化的不斷發(fā)展，醫(yī)院對網(wǎng)絡(luò)化、數(shù)字化，智能化的要求也在不斷提升[9]，手術(shù)直播、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)等結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)教學(xué)手段越來越受醫(yī)院的重視。目前，各種手術(shù)直播平臺(tái)(如術(shù)野直播、會(huì)議直播)，為對胰腺外科感興趣的學(xué)生提供了非常好的手術(shù)觀看機(jī)會(huì)。與此同時(shí)，越來越多的帶教教師更加關(guān)注腹腔鏡手術(shù)、機(jī)器人手術(shù)相關(guān)教學(xué)視頻的錄制、刻盤，或者上傳至相關(guān)網(wǎng)站，讓學(xué)有余力以及沒有機(jī)會(huì)觀看手術(shù)的學(xué)生拷貝與分享，讓更多的學(xué)生產(chǎn)生對胰腺外科的興趣，從而在未來選擇從事胰腺外科工作。

2.4 建立教學(xué)微信及QQ群

應(yīng)用微信和QQ等即時(shí)通訊軟件輔助教學(xué)，建立各個(gè)學(xué)習(xí)組的微信群、QQ群，擺脫了傳統(tǒng)課堂教授的時(shí)間和空間限制，學(xué)生可以隨時(shí)隨地向帶教教師提問題。同時(shí)，增強(qiáng)了學(xué)生之間的溝通和團(tuán)隊(duì)合作能力。通過運(yùn)用微信公眾平臺(tái)以及QQ群，帶教教師能將視頻、圖片、文獻(xiàn)等學(xué)習(xí)資源分享給群中學(xué)生，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)潛力[10]。在微信公眾平臺(tái)中存儲(chǔ)胰腺手術(shù)關(guān)鍵部位教學(xué)、普通外科基本技能操作以及錄制完整的胰腺相關(guān)手術(shù)視頻，通過微信公眾號(hào)的推廣，讓更多的學(xué)生得到學(xué)習(xí)資源(如圖1所示)。

圖1 “iSurgery”公眾號(hào)手術(shù)看臺(tái)部分

2.5 培養(yǎng)臨床技能及英語學(xué)習(xí)

外科教學(xué)很重要的一部分是讓學(xué)生掌握最基本的外科操作技能，很多對外科感興趣的學(xué)生苦于沒有訓(xùn)練機(jī)會(huì)。為此，很多大型醫(yī)院的胰腺中心已經(jīng)在微信、QQ等平臺(tái)發(fā)布了很多關(guān)于腹腔鏡、臨床基本技能的培訓(xùn)視頻及考試，甚至可以通過考試獲得相應(yīng)的證書。然而，實(shí)際情況是很多學(xué)生考慮自身的學(xué)業(yè)繁忙，專注于考研、保研等，并不愿意參加相關(guān)培訓(xùn)，喪失了很多寶貴的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。此外，由于學(xué)生的英語能力屬于醫(yī)學(xué)生學(xué)術(shù)能力的考查范圍，使得部分教師不重視學(xué)生英語能力的培養(yǎng)，導(dǎo)致學(xué)生在實(shí)習(xí)結(jié)束后很多最基本英文專業(yè)名詞的匱乏。帶教教師應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行英語學(xué)習(xí)，并作為外科實(shí)習(xí)考核成績的一部分，同時(shí)推薦各種英語學(xué)習(xí)資源，相信互聯(lián)網(wǎng)上豐富的英語資料可以幫助他們學(xué)習(xí)英語，更好適應(yīng)“互聯(lián)網(wǎng)+”外科教學(xué)。

3 教學(xué)效果

隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”教學(xué)模式在胰腺外科的逐步推廣，微信公眾號(hào)、微課、翻轉(zhuǎn)課堂等方式逐步被應(yīng)用到教學(xué)實(shí)踐當(dāng)中，取得了令人滿意的教學(xué)效果。通過訪談、溝通、觀察等各種方式，越來越多的學(xué)生反映能夠熟練運(yùn)用微信等軟件，不僅在微信群里積極討論學(xué)術(shù)問題，同時(shí)，主動(dòng)關(guān)注各種學(xué)習(xí)型微信公眾號(hào)，觀看微課以及手術(shù)直播視頻，自主學(xué)習(xí)積極性得到提高；在翻轉(zhuǎn)課堂實(shí)踐中，很多不善言辭和表達(dá)的學(xué)生在案例分析環(huán)節(jié)表現(xiàn)得非常出色，能積極與組員進(jìn)行溝通，并且對課程設(shè)計(jì)提出非常寶貴的意見，人際溝通能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)得到大幅提升；觀看完微課和基本操作視頻以及參加技能培訓(xùn)后，學(xué)生反映自己的外科基本技能得到很大提高，對于帶教教師交代的臨床工作越來越有信心完成。隨著學(xué)生外科素質(zhì)和基本技能的提高，胰腺外科的帶教教師也越來越愿意將臨床工作交給學(xué)生鍛煉，在旁邊進(jìn)行指導(dǎo)教學(xué)。這樣不僅可以減輕其臨床工作的負(fù)擔(dān)，同時(shí)增加學(xué)生外科實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)，而且優(yōu)秀的學(xué)生可以起到帶頭示范作用，以激發(fā)更多的學(xué)生參加臨床實(shí)踐。但該模式仍然有一些需要改進(jìn)之處[2]：第一，學(xué)生常常會(huì)迷失在豐富的互聯(lián)網(wǎng)資源中，過多地借助各種多媒體資源，忽略了課本上最基礎(chǔ)、最經(jīng)典的知識(shí)；第二，優(yōu)秀的微信公眾平臺(tái)較少，推廣力度不大，微課、課程設(shè)置以及反饋系統(tǒng)并不完善，需要不斷進(jìn)行教學(xué)資源的整合，以滿足各類學(xué)生的要求；第三，開放的互聯(lián)網(wǎng)資源可能使學(xué)生偏離學(xué)習(xí)目標(biāo)，需要教師正確的引導(dǎo)。

通過“互聯(lián)網(wǎng)+”教學(xué)模式的實(shí)踐，在胰腺外科實(shí)習(xí)的學(xué)生逐漸適應(yīng)了臨床節(jié)奏，解決了前學(xué)后忘的問題，改變了學(xué)習(xí)理念、方式以及習(xí)慣，其“創(chuàng)新及實(shí)踐”能力和英語能力得到很大提高。當(dāng)今，互聯(lián)網(wǎng)的應(yīng)用，需要不斷優(yōu)化平臺(tái)的功能以及整合各種教學(xué)資源，這樣才可以發(fā)揮更大作用。