病案首頁質(zhì)量監(jiān)控問題探析

文/南雄市人民醫(yī)院 陳麗豪

病案是患者住院與治療極具重要性的文件資料，其中包含患者病情分析、檢查項目、檢查時間、診治過程、護理舉措及其他具有法律效益的重要憑證。在病案中，病案首頁是其全部重要內(nèi)容濃縮，病案首頁不但是醫(yī)院統(tǒng)計、臨床研究等信息統(tǒng)計來源，同時可能夠為院方管理與策略提供重要證據(jù)。近年來，醫(yī)院管理人員對病案首頁越發(fā)重視。病案首頁質(zhì)量好壞已經(jīng)成為醫(yī)院中醫(yī)療管理、決策證據(jù)及質(zhì)量重要影響因素。目前，我國病案首頁質(zhì)量控制一直存在諸多問題，在國內(nèi)還沒有一家醫(yī)院病案首頁準(zhǔn)確率可達到100%。病案首頁是對整份病案的總結(jié)，是病案信息最核心部分。對病案首頁信息進行完整、準(zhǔn)確地填寫，能夠有效提升病案整理質(zhì)量，對醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)具有重要意義。本文提出我院在病案首頁管理質(zhì)量中存在的問題，并針對問題采取相應(yīng)舉措，提升病案首頁質(zhì)量效果顯著，現(xiàn)敘述如下。

一、資料來源與方法

隨機抽取我院2017年600份病案,分析病案首頁填寫錯誤率及其原因，填寫錯誤情況主要包含：患者基本信息完整性差、臨床路徑填錯或漏填、主要診斷和主要手術(shù)/操作選擇錯誤，疾病與手術(shù)操作編碼不相符、血型填寫錯誤、出院診斷填寫錯誤等錯填、漏填情況。建立病案質(zhì)量改進小組，組員為醫(yī)務(wù)科、病案編碼人員，對全院出院病歷進行每個月抽樣檢查，對出現(xiàn)病案質(zhì)量問題的科室進行分組記錄，同時找出病案缺陷原因并對其進行統(tǒng)計，制定相關(guān)改進策略。

二、產(chǎn)生問題的原因

1.相關(guān)醫(yī)護人員責(zé)任心不足，沒有及時填寫病案首頁信息，致使首頁缺項、漏項，缺漏項內(nèi)容主要包括：患者姓名、出生日期、婚姻狀況、地址填寫錯誤，在影響查詢患者信息的同時為商業(yè)保險、農(nóng)村合作醫(yī)療等報銷帶來麻煩。2.臨床醫(yī)生對于國際疾病與手術(shù)相關(guān)知識的欠缺；患者出院診斷以臨床書寫習(xí)慣為主，導(dǎo)致出院主要診斷、主要手術(shù)、操作選擇不正確，在填寫病案過程中，主要診斷一般只填寫一種，當(dāng)診斷出現(xiàn)兩種以上時，需將臨床診斷中主要疾病診斷篩選出來，將其填寫在主要診斷欄中。部分醫(yī)生不是按照主要診斷、其他診斷進行填寫，而是依照疾病演變過程填寫，忽視原來的主要疾病，致使主要疾病診斷填寫不當(dāng)，例如：冠狀動脈硬化、心力衰竭，應(yīng)選擇冠狀動脈硬化為主要診斷。3.病理結(jié)果回報延遲，首頁診斷及病理結(jié)果未實時修正，致使病理結(jié)果錯填漏填。4.監(jiān)管機制的欠缺，對病案首頁填寫好壞無獎懲機制，監(jiān)督政策不完善。

三、結(jié)果

對600份病案進行質(zhì)量缺陷調(diào)研發(fā)現(xiàn)各科室平均質(zhì)量合格率僅有80%，其中，由患者填寫基本信息錯誤或主要診斷發(fā)生錯誤導(dǎo)致病案首頁出現(xiàn)問題出錯率為2.4%與9.5%，由于編寫人員編寫碼出現(xiàn)錯誤導(dǎo)致病案首頁產(chǎn)生缺陷出錯率為6.5%，由于相關(guān)醫(yī)生因個人問題或公務(wù)沒有及時簽字導(dǎo)致病案首頁出現(xiàn)錯率為1.6%。

四、改進舉措

（一）對科室質(zhì)控員的重點培訓(xùn)。質(zhì)控員的培訓(xùn)以培訓(xùn)班的形式開展，內(nèi)容包括：《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》《國際疾病分類》《手術(shù)操作分類》；培訓(xùn)目標(biāo)：經(jīng)培訓(xùn)后的質(zhì)控員，能夠遵照病案質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)對病案進行檢查；能夠發(fā)現(xiàn)病案中出現(xiàn)的問題，及時與相關(guān)醫(yī)生進行溝通，并幫助醫(yī)生制定解決方案；同時每月對病歷質(zhì)控情況進行總結(jié)，將問題病案成因形成書面分析報告及提出改進措施。

（二）完善協(xié)調(diào)制度。對病案首頁出現(xiàn)問題的科室進行面對面講述或通過電話及網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系方式督促該科室及時更改，完善病案首頁內(nèi)容。

（三）設(shè)定獎懲制度。醫(yī)務(wù)科進行每個月抽查病案首頁質(zhì)量，并對其進行評比，同時設(shè)定獎懲制度，獎懲內(nèi)容與科室績效相關(guān)聯(lián)與職稱晉升考核掛鉤，對于問題較嚴(yán)重的科室進行質(zhì)控分處罰，并責(zé)令其限時改進，使其充分意識到病案首頁質(zhì)量的重要性，培養(yǎng)相關(guān)醫(yī)師對病案首頁責(zé)任意識。

（四）進行4級質(zhì)量控制。四級監(jiān)控由質(zhì)控醫(yī)生在病案出科時進行質(zhì)量監(jiān)控。三級監(jiān)控是由科室主任進行每周抽查病案，進行質(zhì)量控制，尤其對危重患者與特/一級護理患者病案，在科室主任發(fā)現(xiàn)問題后及時通知相關(guān)工作人員進行處理。二級監(jiān)控是由科室主治醫(yī)生對新到患者或危重患者病案診斷進行質(zhì)量檢查。一級監(jiān)控是由科室全部人員利用自查或互查模式進行病案首頁質(zhì)量監(jiān)控。

（五）運用信息化手段增強病案首頁質(zhì)控。對病案首頁中的必填項目強制執(zhí)行填寫，否則不能存檔，同時對于錯誤信息具有提示功能，將主要診斷選擇原則整合入信息系統(tǒng)，醫(yī)生選擇的主要診斷和系統(tǒng)判斷不一致時，給予提示。利用信息系統(tǒng)有效控制病案首頁質(zhì)量，提升病案首頁填寫完整性的同時提升病案首頁編碼錄入的準(zhǔn)確性。

五、改進后的結(jié)果

通過根因分析法對病案首頁填寫完善后，病案首頁質(zhì)量得以大幅度提升，各科室平均正確率高達到92%，其中疾病編碼錯誤與診斷書寫不規(guī)范導(dǎo)致病案首頁出錯事件大幅度下降，平均出錯率僅為2.3%，主要診斷與主要手術(shù)選擇出錯率5.8%，其他信息出錯率0.9%，本研究中主要診斷和手術(shù)的選擇及編碼依然是病案首頁出錯率最高因素。因此，要加強對相關(guān)工作人員重點培訓(xùn)，使其了解病案首頁質(zhì)量的重要性，提升其病案法律意義的認知。

六、討論

病案首頁是患者住院信息的綜合反映，其中包含患者在整個住院過程中重要內(nèi)容，將病案首頁信息填寫完整可使數(shù)據(jù)被有效利用。一份完整的病案首頁，其基本信息、診斷信息、手術(shù)信息、費用信息與其他必填信息務(wù)必完整，要嚴(yán)格按照病案填寫規(guī)范進行填寫。相關(guān)醫(yī)生應(yīng)在患者出院后按照質(zhì)控時間完成病案首頁填寫。本研究中出現(xiàn)病案首頁錯誤最高錯誤率為主要診斷和手術(shù)的選擇及編碼錯誤。而診斷填寫不規(guī)范、醫(yī)師簽字、診斷符合情況錯填漏填同樣是影響病案首頁質(zhì)量的重要因素。因此，要進行醫(yī)務(wù)人員相關(guān)培訓(xùn)、完善協(xié)調(diào)制度、設(shè)定獎懲制度、實施四級質(zhì)量控制與強化電子病歷，進而提升病案首頁整體質(zhì)量。

總而言之，完善病案首頁質(zhì)量的前提是完整、準(zhǔn)確填寫病案首頁，病案首頁質(zhì)量關(guān)鍵是主要診斷和主要手術(shù)的選擇及編碼的正確率，保障病案首頁質(zhì)量的根本是提升醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)能力及責(zé)任心、加強監(jiān)察力度。我院相關(guān)人員充分意識到首頁填寫信息準(zhǔn)確性的重要性，同時進行多種改進病案首頁質(zhì)量控制的方式方法。在信息化的今天，我院利用信息化手段進行病案首頁質(zhì)量監(jiān)控工作，在降低醫(yī)生負擔(dān)的同時有效提升病案首頁質(zhì)量控制，有效為醫(yī)療管理、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析、績效考核等提供有效助力。