益賽普穴位注射治療強直性脊柱炎臨床觀察*

張麗琴，肖勇洪，張 蕾，滕 超，吳 洋△，周唯踐

（1. 云南中醫(yī)藥大學，云南 昆明650500；2. 云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明650021）

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）為一種侵害脊柱、骶髂關節(jié)及其外周關節(jié)的慢性進行性自身免疫性病變，好發(fā)于青年男性，發(fā)病率占我國內陸總人口的0.1%～1%左右，目前病因尚未完全明確，臨床主要表現(xiàn)為腰骶部疼痛、活動受限、晨僵，并可累及多個組織器官，起病隱匿，若不及時規(guī)范治療則病程后期導致脊柱關節(jié)融合和強直，出現(xiàn)脊柱“竹節(jié)樣”改變，給患者心理和身體均造成巨大創(chuàng)傷[1-4]。目前，AS尚無法根治，只能依靠早期診斷及合理治療以改善相關癥狀，臨床多采用非甾體抗炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）、改 善 病 情 抗 風 濕 藥（disease-modifying antirheumatic drugs，DMARDs）、糖皮質激素、腫瘤壞死因子抑制劑（tumor necrosis factor inhibitors，TNFI）等藥物治療以及物理、外科手術矯正[5-6]。NSAIDs、糖皮質激素控制AS 癥狀短期療效較好，DMARDs 對AS 療效缺乏循證依據(jù)，而TNFI能有效改善AS 臨床癥狀、實驗室指標及預后[7]。重組人II 型腫瘤壞死因子受體抗體融合蛋白（依那西普，etanercept，商品名為益賽普）為治療AS 目前臨床應用最廣泛的TNF－α 拮抗劑，療效肯定，益賽普也是治療難治性AS 的TNF－α 拮抗劑，與NSAIDs 聯(lián)合治療效果較好[8-9]。但臨床上尚未明確規(guī)范益賽普治療AS的療程及注射方式，現(xiàn)臨床多采用皮下注射方式給藥，益賽普穴位注射治療AS 研究文獻較少。本研究通過觀察益賽普皮下注射與穴位注射，對比兩者臨床療效，以期提供益賽普治療AS 新的給藥途徑，并探索其最佳給藥方式及療程。

1 資料

1.1 一般資料 本研究60 例AS 患者均來源2017年1 月—2018 年12 月云南省中醫(yī)醫(yī)院風濕科門診，采用隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，每組各30例。在雙氯芬酸鈉腸溶片（國藥準字H11021640，商品名為扶他林）抗炎基礎上，試驗組穴注射益賽普，對照組皮下注射益賽普。試驗組男性29 例，女性1 例，年齡20～45 歲，平均年齡為（34.1±9.2）歲，病程5 個月～9 年，平均病程（6.5±2.7）年。對照組男性28 例，女性2 例，年齡22～49（35.6±8.9）歲，病程3 個月～10 年，平均病程（6.9±3.1）年。2 組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 入選標準 ①強直性脊柱炎診斷標準參照1984年美國風濕病學會（ACR）修訂的紐約標準中AS 的診斷標準[10]；②年齡16～60 歲；③無精神疾病者，能充分配合醫(yī)生；④既往未接受過生物制劑治療；⑤無肝炎、結核、梅毒等傳染病及無嚴重的全身感染者。

1.3 排除標準 ①不遵醫(yī)囑，中途停用或換用其他生物制劑者；②合并嚴重心腦血管疾病、傳染病者；③出現(xiàn)嚴重不良反應；④哺乳期或妊娠期女性患者；⑤對研究用藥過敏者。

2 治療方法

在雙氯芬酸鈉腸溶片抗炎基礎上，試驗組患者雙側骶髂關節(jié)阿是穴處進針，出現(xiàn)酸脹感后回抽無血液，兩側各25 mg 穴位注射益賽普（重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體—抗體融合蛋白，上海中信國健藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字：S20050058），每周1 次，療程為12 周。對照組患者雙側上臂外側三角肌處進針回抽無血液，兩側各25 mg 皮下注射益賽普，用法用量、療程等同試驗組。

3 觀察指標

觀察2 組治療前后C-反應蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR）、夜間視覺模擬評分法（VAS）評分、Bath強直性脊柱炎病情活動性指數(shù)（bath ankylosing spondylitis disease activity index，BASDAI）評分、強直脊柱炎功能指數(shù)（bath ankylosing spondylitis functional index，BASFI）、患者晨僵時間及用藥不良反應情況。2、4、8、12 周進行VAS 評分，晨僵時間，BASDAI，BASFI 評估，4、8、12 周抽血進行ESR、CRP 評估。

4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以用均數(shù)±標準差（s）表示，組間、組內比較采用t 檢驗，方差不齊采用t'檢驗或秩和檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有

統(tǒng)計學意義。

5 結果

5.1 2 組VAS 評分、晨僵時間、BASDAI、BASFI 觀察2 組治療前在VAS 評分、晨僵時間、BASDAI、BASFI方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后2 周、4 周、8 周、12 周各組治療后與治療前相比均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療2 周相比，在BASFI 評分兩者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療4 周相比，在VAS評分、晨僵時間、BASFI 上2 組有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療8 周、12 周相比在VAS 評分、晨僵時間、BASDAI、BASFI 上均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組治療后VAS 評分、晨僵時間、BASDAI、BASFI 比較

表1 2 組治療后VAS 評分、晨僵時間、BASDAI、BASFI 比較

注：和治療前比較，*P＜0.05；與同期對照組比較，△P＜0.05

5.2 2 組ESR、CRP 觀察 2 組治療前在ESR、CRP上比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后4 周、8周、12 周各組治療后與治療前相比均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療4 周相比，在ESR、CRP 上差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療8 周相比，在CRP 上有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療12 周相比，在CRP 上有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組治療后ESR、CRP 比較（

表2 2 組治療后ESR、CRP 比較（

注：和治療前比較，*P＜0.05；與同期對照組比較，△P＜0.05

5.3 2 組治療后不良反應情況 試驗組不良反應率為10%，對照組不良反應率為13.33%，2 組相比沒有統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

6 討論

AS 是一種慢性、全身性自身免疫性疾病，目前尚無根治方法，近年研究證實TNF－α 與脊柱關節(jié)病的發(fā)生及發(fā)展密切相關，TNF－α 可促進滑膜成纖維細胞增生，并不斷分泌白細胞介素6、趨化因子等效應分子，加重AS 的病情。益賽普屬于TNF－α 拮抗劑，與腫瘤壞死因子有著強烈的親和力，能明顯降低腫瘤壞死因子活性，消除無菌性炎癥，改善AS 患者病情[11-13]。臨床上益賽普廣泛運用于AS 的治療，具有較好臨床療效，但目前用藥方式及療程缺乏規(guī)范性。

AS 屬中醫(yī)學“骨痹”“腰痹”“竹節(jié)風”“大僂”等范疇，李中梓《醫(yī)宗必讀·卷之十·痹癥》曰：“腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭[14]。”《素問·至真要大論》曰：“諸暴強直，皆屬于風?！北静￡P鍵病機可概括為陽虛邪湊，即肝腎不足，督脈虧虛為AS 發(fā)病之本，賊邪外侵為發(fā)病之標，病位在腰骶脊柱，病性為本虛標實[15-18]。中醫(yī)藥治療AS 有明顯療效，其中中醫(yī)外治法尤為重要，目前針灸治療已形成了較為成熟的理論體系，現(xiàn)研究證實針灸刺激穴位能明顯改善AS 病情。針刺阿是穴能增強人體體液免疫和細胞免疫能力，并有明顯改善局部血液循環(huán)、調節(jié)神經(jīng)功能、疏利關節(jié)及有鎮(zhèn)痛作用[18-20]。而穴位注射療法是一種結合藥物、針刺的綜合療法，既有針刺之機械性刺激又有藥物化學性刺激的雙重作用，阿是穴處穴位注射可以使藥物更快地作用于病變部位，明顯緩解椎旁肌肉緊張感，阻止纖維組織增生及韌帶鈣化，達到緩解癥狀和延緩脊柱畸形的作用[21-23]。

筆者根據(jù)《備急千金要方》曰：“有阿是之法，言人有病痛，即令捏其上，若里當其處，不問孔穴，即得便成痛處，即云阿是，灸刺皆驗，故曰阿是穴也?！睆亩捎醚ㄎ蛔⑸浯碳ぐ⑹茄ńY合益賽普來治療AS。本研究結果顯示，兩組強直性脊柱炎患者經(jīng)益賽普治療后在CRP、ESR、VAS 評分、BASDAI 、BASFI、晨僵時間均下降，與治療前相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療2 周試驗組在BASFI 評分上改善幅度優(yōu)于對照組（P＜0.05）；治療4 周試驗組在VAS 評分、晨僵時間、BASFI 上改善幅度優(yōu)于對照組（P＜0.05）；治療8周試驗組在VAS 評分、晨僵時間、BASDAI、BASFI、CRP 上改善幅度優(yōu)于對照組（P＜0.05）；治療12 周試驗組在VAS 評分、晨僵時間、BASDAI、BASFI、CRP 上改善幅度優(yōu)于對照組（P＜0.05）。本研究進一步證實益賽普治療AS 是有效的，且在中醫(yī)理論指導下阿是穴處穴位注射益賽普療效明顯優(yōu)于皮下注射，益賽普穴位注射2 周起效，4 周病情緩解，8 周臨床各項指標趨于穩(wěn)定，12 周可較好控制病情，故建議以12 周為1療程。

綜上所述，AS 患者主要以腰骶部疼痛，活動受限為主要臨床表現(xiàn)，骶髂關節(jié)阿是穴處穴位注射能使益賽普直達病所，使藥效迅速作用于病變部位，且可以刺激局部穴位，激發(fā)經(jīng)絡氣血，改善局部血液循環(huán)，能較好緩解病情。故治療AS 使用骶髂關節(jié)阿是穴處穴位注射有臨床價值。