CEUS評估不同大小BI-RADS 4類乳腺病灶惡性風(fēng)險

呂文豪，聶 芳，朱陽陽，張雪云，許愛玲，汪延芳

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院超聲科，甘肅 蘭州 730030)

乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system, BI-RADS)分類在乳腺病變的診斷中發(fā)揮重要作用，但對BI-RADS 4類乳腺病灶良惡性的鑒別診斷仍存在局限性[1]。已有研究[2-3]表明CEUS可以提高乳腺良惡性病變的診斷效能。TNM分期可以指導(dǎo)乳腺惡性病變的臨床治療，且與術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險相關(guān)[4]。病灶大小是TNM分期中極其重要的影響因素，故根據(jù)乳腺病灶大小進(jìn)行分組研究其CEUS特征十分必要。本研究探討CEUS對不同大小BI-RADS 4類乳腺病灶惡性風(fēng)險的評估價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年6月—2018年11月于我院收治的183例乳腺占位性病變患者的臨床資料，均接受乳腺二維超聲(ultrasound， US)及CEUS檢查，US示BI-RADS 4類病灶，且均獲手術(shù)或粗針活檢病理結(jié)果，檢查前未經(jīng)任何藥物及手術(shù)治療，病灶均單發(fā)，最大徑≤4 cm。納入患者均為女性，年齡19～78歲，平均(43.3±12.2)歲，中位年齡45歲，US示病灶平均直徑(1.74±0.94)cm。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU22型彩色超聲診斷儀，5～12 MHz、3～9 MHz線陣探頭，行US及CEUS檢查，造影劑為SonoVue。US檢查后選取最大切面或血管最豐富切面行CEUS檢查，病灶周邊留取正常腺體作對比。進(jìn)行CEUS檢查時，囑患者平靜呼吸，保持探頭與病灶相對固定，以避免因呼吸運(yùn)動對時間-強(qiáng)度曲線的影響。進(jìn)入實時諧波造影模式，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注 4.8 ml造影劑后快速推注5 ml生理鹽水。以選取的切面對病灶進(jìn)行觀察，同時計時并存儲3 min圖像。CEUS檢查均由同一名有經(jīng)驗的醫(yī)師操作。

由2名工作10年以上的超聲科醫(yī)師采用盲法分析聲像圖，意見不同時經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。回放圖像，選取病灶達(dá)峰強(qiáng)度時的圖像，以病灶增強(qiáng)區(qū)域的邊緣與周圍正常組織增強(qiáng)程度分界最明顯處，判定病灶的外形是否規(guī)則，分界是否清楚，觀察病灶增強(qiáng)是否均勻，滋養(yǎng)血管是否可見；測量病灶增強(qiáng)區(qū)域的最大徑線，每個病灶各徑線測量3次取平均值，CEUS最大直徑較US最大直徑>3 mm為增強(qiáng)區(qū)域擴(kuò)大。使用QLab軟件對病灶進(jìn)行時間-強(qiáng)度曲線分析，將病灶(ROI 1)和正常乳腺腺體(ROI 2)ROI的擬合曲線參數(shù)進(jìn)行對比(圖1)，若病灶呈不均勻增強(qiáng)，則選取增強(qiáng)最明顯區(qū)域作為病灶的ROI，獲得半定量參數(shù)：①達(dá)峰時間(time to peak， TOP)，TOPROI 1TPHROI 2為晚退；③達(dá)峰強(qiáng)度(peak intensity， PI)，PIROI 1>PIROI 2為高增強(qiáng)，PIROI 1≤PIROI 2為等或低增強(qiáng)。CEUS觀察指標(biāo)：①增強(qiáng)程度，高增強(qiáng)/低或等增強(qiáng)；②增強(qiáng)形態(tài)，規(guī)則/不規(guī)則；③增強(qiáng)邊界，清/不清；④增強(qiáng)均勻性，均勻/不均勻；⑤灌注模式，向心性增強(qiáng)/非向心性(離心性或彌漫性增強(qiáng))；⑥滋養(yǎng)血管，可見/不可見；⑦增強(qiáng)范圍擴(kuò)大，有/無；⑧初始增強(qiáng)速度，快進(jìn)/同或慢進(jìn)；⑨消退速度，晚退/等或早消退。

圖1 BI-RADS 4類乳腺病灶CEUS聲像圖 ROI 1(紅色，病灶)，ROI 2(黃色，正常腺體)

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計分析軟件。采用χ2檢驗或Fisher確切概率法比較良惡性病灶CEUS特征差異；采用二元Logistic回歸分析觀察惡性病灶的獨立相關(guān)因素，并建立回歸模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

183例患者中惡性68例，包括非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌60例、導(dǎo)管內(nèi)原位癌4例、乳頭狀癌2例、多形性癌1例、非霍奇金淋巴瘤1例；良性115例，包括導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤7例、纖維腺瘤52例、乳腺炎10例、乳腺腺病29例、脂肪壞死5例、腺病瘤5例、大汗腺化生7例。

2.1 不同大小的BI-RADS 4類乳腺良惡性病灶CEUS特征比較 ①直徑≤2 cm病灶(圖2)：良惡性病灶的增強(qiáng)形態(tài)、增強(qiáng)程度、增強(qiáng)均勻性、灌注模式、滋養(yǎng)血管、增強(qiáng)范圍擴(kuò)大及初始增強(qiáng)速度、消退速度差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，增強(qiáng)邊界差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1；②直徑>2 cm病灶(圖3)：良惡性病灶的增強(qiáng)形態(tài)、灌注模式、滋養(yǎng)血管、增強(qiáng)范圍擴(kuò)大及初始增強(qiáng)速度差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，增強(qiáng)邊界、增強(qiáng)程度、增強(qiáng)均勻性、消退速度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

2.2 二元Logistic回歸分析結(jié)果

2.2.1 直徑≤2 cm病灶 二元Logistic回歸分析篩選出增強(qiáng)范圍擴(kuò)大(X1)、有滋養(yǎng)血管(X2)與BI-RADS 4類乳腺惡性病灶獨立相關(guān)，且增強(qiáng)范圍擴(kuò)大的相對危險度(odds ratio， OR)值即EXP(B)值>有引流滋養(yǎng)血管(表2)。回歸方程為：Z=-8.442+5.278X1+4.131X2，該回歸方程預(yù)測BI-RADS 4類直徑≤2 cm乳腺病灶良惡性的準(zhǔn)確率分別為99.7%、96.9%，整體準(zhǔn)確率為97.5%。

表1 CEUS在直徑≤2 cm及>2 cm的BI-RADS 4類乳腺良惡性病灶中的特征比較(例)

注：直徑>2 cm良惡性病灶增強(qiáng)程度比較采用Fisher確切概率法

圖2 患者女，57歲，BI-RADS 4類直徑≤2 cm乳腺惡性病變 A.US示右乳9點方向見大小約1.74 cm×1.18 cm低回聲病灶； B. CEUS見滋養(yǎng)血管(△)； D.病理示浸潤性導(dǎo)管癌，Ⅱ級(HE，×40)

圖3 患者女，62歲，BI-RADS 4類直徑>2 cm乳腺惡性病變 A. US示右乳10點方向大小約2.42 cm×1.86 cm低回聲病灶； B.CEUS見滋養(yǎng)血管(△)；D.病理示浸潤性導(dǎo)管癌，Ⅱ級(HE，×50)

表2 BI-RADS 4類直徑≤2 cm乳腺惡性病灶危險因素的二元Logistic回歸分析

2.2.2 直徑>2 cm病灶 二元Logistic回歸分析篩出有滋養(yǎng)血管(X1)、灌注模式呈向心性(X2)、增強(qiáng)范圍擴(kuò)大(X3)與BI-RADS 4類乳腺惡性病灶獨立相關(guān)，且OR值從大到小為有滋養(yǎng)血管>灌注模式呈向心性>增強(qiáng)范圍擴(kuò)大(表3)?；貧w方程為：Z=-4.912+4.082X1+2.646X2+2.959X3，其預(yù)測BI-RADS 4類直徑>2 cm乳腺病灶良惡性的準(zhǔn)確率分別為74.1%、94.3%，整體準(zhǔn)確率為85.7%。

表3 BI-RADS 4類直徑>2 cm乳腺惡性病灶危險因素二元Logistic回歸分析

3 討論

CEUS可以顯示US無法顯示的微小血管，評估乳腺病灶的血管分布及血流灌注情況，進(jìn)而為乳腺病灶的良惡性鑒別提供更多信息[5-6]。然而不同學(xué)者[7-9]提出能夠用于診斷乳腺病灶良惡性的CEUS特征不盡相同。

雖然已有對BI-RADS 4類乳腺病灶CEUS特征的研究[10]，但目前仍未有對病灶大小進(jìn)行分組的對比研究。乳腺癌TNM分期中以2 cm作為TI和T2期的界值，故腫塊的大小影響其分期，本研究以2 cm為界值探討不同大小BI-RADS 4類乳腺病灶的CEUS特征是否存在差異，為其鑒別診斷提供參考。

本研究結(jié)果顯示不同大小的BI-RADS 4類乳腺病灶良惡性CEUS特征存在差異。直徑≤2 cm良惡性病灶的CEUS增強(qiáng)形態(tài)、增強(qiáng)程度、增強(qiáng)均勻性、灌注模式、滋養(yǎng)血管、增強(qiáng)范圍以及初始增強(qiáng)速度、消退速度均存在差異，增強(qiáng)邊界無明顯差異；直徑>2 cm良惡性病灶的增強(qiáng)形態(tài)、灌注模式、滋養(yǎng)血管、增強(qiáng)范圍以及初始增強(qiáng)速度存在差異，增強(qiáng)邊界、增強(qiáng)程度、增強(qiáng)均勻性、消退速度均無顯著差異；與鄧椀月等[11]研究結(jié)果基本相符。出現(xiàn)上組結(jié)果的原因可能為新生成的腫瘤微血管與正常毛細(xì)血管有很大不同，新生血管通透性較高、形狀不規(guī)則、管徑大小不一，導(dǎo)致病灶灌注模式不同，表現(xiàn)出高增強(qiáng)及快速增強(qiáng)的特征[8]。此外，癌細(xì)胞可分泌大量血管內(nèi)皮生長因子及各種趨化因子，作用于腫瘤周圍的炎性細(xì)胞及細(xì)胞基質(zhì)，形成腫瘤微環(huán)境，促使腫瘤周邊新生血管生成，有利于癌細(xì)胞不斷向周圍浸潤生長[12]，在CEUS上表現(xiàn)為增強(qiáng)形態(tài)不規(guī)則、呈向心性灌注、增強(qiáng)范圍擴(kuò)大及周圍可見滋養(yǎng)血管的征象。同時，惡性病灶生長迅速，病灶內(nèi)部的血液供應(yīng)不足而導(dǎo)致部分病灶壞死，出現(xiàn)不均勻增強(qiáng)的現(xiàn)象。但在直徑>2 cm的良性病灶中，由于部分病灶的血供也較豐富導(dǎo)致腫塊生長較快、體積較大，當(dāng)病灶體積較大時病灶內(nèi)部容易出現(xiàn)玻璃樣變、出血性梗死及鈣化等改變，在US中被歸為BI-RADS 4類，在CEUS中表現(xiàn)為與惡性病灶相似的高增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)及晚消退的特征。進(jìn)一步將本研究中以上具有統(tǒng)計學(xué)意義的CEUS特征進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示直徑≤2 cm的惡性病灶與增強(qiáng)區(qū)域擴(kuò)大、有滋養(yǎng)血管獨立相關(guān)，直徑>2 cm者的獨立相關(guān)因素為有滋養(yǎng)血管、灌注模式呈向心性、增強(qiáng)范圍擴(kuò)大；與羅佳等[7]認(rèn)為增強(qiáng)邊界也是預(yù)測惡性病灶的獨立危險因素略有不同。雖然常見的纖維腺瘤在CEUS模式下增強(qiáng)邊界清，但本研究中納入的BI-RADS 4類病灶中纖維腺瘤大部分形態(tài)不規(guī)則，包膜不完整，周邊伴有大汗腺化生及腺管囊性擴(kuò)張等乳腺增生改變，CEUS中呈現(xiàn)整體高增強(qiáng)，但增強(qiáng)邊緣與周圍正常乳腺組織表現(xiàn)為同樣的增強(qiáng)程度，遂分界不清。而惡性病灶中多數(shù)為浸潤性乳腺癌，病灶周圍常伴有新生血管及滋養(yǎng)血管，組織學(xué)中微血管密度高，在CEUS中表現(xiàn)為較周圍正常乳腺組織更高的增強(qiáng)程度[13]，故CEUS模式下病灶增強(qiáng)區(qū)域分界清。在直徑>2 cm病灶中灌注方式呈向心性是惡性病灶的特征性表現(xiàn)，而直徑>2 cm者無此特異性，這可能是因為直徑較大的病灶異質(zhì)性更高，造影劑充填整個病灶的時間更長，灌注模式更為典型，相對小病灶的診斷價值更高。另外，回歸方程對BI-RADS 4類乳腺病灶良惡性及整體診斷準(zhǔn)確性的預(yù)測顯示CEUS對直徑≤2 cm的病灶診斷效能更高。

本研究尚存在不足之處：①樣本量尚少，對研究結(jié)果可能存在一定的影響；②主要納入了定性分析指標(biāo)，對定量分析指標(biāo)納入較少，故在今后研究中本課題組將對病灶的始增時間、達(dá)峰時間等CEUS定量特征進(jìn)一步分析。

總之，CEUS對BI-RADS 4類不同大小乳腺病灶的惡性風(fēng)險評估均有重要意義，尤其對直徑≤2 cm的病灶診斷效能更高。