粘膠祛除劑對(duì)PICC 置管患者醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷的影響

賀成紅 宋應(yīng)群 巫素青 張古方 胡月

(句容市人民醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212402)

PICC 因其留置時(shí)間長(zhǎng)、 創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)在臨床廣泛使用，但是由于頻繁更換貼膜、撕扯貼膜、粘膠刺激等因素導(dǎo)致皮膚完整性受損，引起皮膚損傷。醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷[1，2]（medical adhesive- related skin injuries，MARSI） 指的是在移除粘膠產(chǎn)品后，出現(xiàn)持續(xù)30 min 以上的紅斑和/或其他的皮膚異常，包括機(jī)械性皮膚損傷、接觸性皮炎、毛囊炎、潮濕相關(guān)性皮膚損傷等。資料顯示[3-5]，MARSI 的發(fā)生率逐年升高，不僅影響患者的治療效果，降低患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性感染甚至非計(jì)劃性拔管[6，7]，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。筆者采用粘膠去除劑對(duì)門(mén)診PICC 置管換藥患者進(jìn)行干預(yù)，降低了患者醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用歷史對(duì)照研究，選取2017 年5月至8 月于句容某醫(yī)院PICC 門(mén)診換藥患者50 例作為對(duì)照組，2018 年 5 月至 2018 年 8 月的 50 例患者作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①經(jīng)病理學(xué)診斷為腫瘤患者；②置入PICC 導(dǎo)管且處于化療間歇期患者；③年齡大于18 周歲；④皮膚無(wú)破損、無(wú)炎癥等；⑤患者知情同意并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)粘膠去除劑過(guò)敏患者；②既往患有嚴(yán)重皮膚損傷、皮膚病史；③有免疫疾病史；④合并有嚴(yán)重心血管疾病、精神疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理方法，在換藥過(guò)程中，從患者PICC 貼膜邊緣處松解敷料，以180°角順著毛發(fā)生長(zhǎng)方向或以0°角貼合皮膚的方式緩慢移除敷料，并用手指反方向固定皮膚，揭除貼膜后，先用酒精棉簽順時(shí)針逆時(shí)針再順時(shí)針圍繞穿刺點(diǎn)清潔消毒，在此過(guò)程中清除穿刺點(diǎn)周?chē)つw上的粘膠，再用碘伏棉簽先消毒穿刺點(diǎn)，同樣以順時(shí)針逆時(shí)針再順時(shí)針的順序消毒周?chē)つw，最后消毒外露管道，待干后覆蓋透明貼膜，向患者宣教PICC 導(dǎo)管維護(hù)相關(guān)知識(shí)。若出現(xiàn)MARSI，則囑咐患者嚴(yán)密觀察置管部位皮膚情況，囑患者每隔48 h 來(lái)院更換貼膜，進(jìn)食有營(yíng)養(yǎng)、易消化的食物，同時(shí)做好心理疏導(dǎo)工作等。

1.2.2 觀察組 使用粘膠去除劑，即在松解敷料時(shí)，先使用粘膠祛除劑噴霧在貼膜邊緣松解處浸潤(rùn)，以180°角順著毛發(fā)生長(zhǎng)方向或以0°角貼合皮膚的方式緩慢移除敷料并用手指反方向固定皮膚，揭除敷料之后，先用粘膠去除劑配套的擦紙以穿刺點(diǎn)為中心去除粘膠，然后使用酒精棉簽順時(shí)針逆時(shí)針再順時(shí)針的順序圍繞穿刺點(diǎn)清潔消毒，再用碘伏棉簽先消毒穿刺點(diǎn)，同樣以順時(shí)針逆時(shí)針再順時(shí)針的方向消毒周?chē)つw，最后消毒外露管道，待干后覆蓋透明貼膜，向患者宣教PICC 導(dǎo)管維護(hù)相關(guān)知識(shí)。若出現(xiàn)MARSI，則囑咐患者嚴(yán)密觀察置管部位皮膚情況，告誡每隔48 h 來(lái)院更換貼膜，進(jìn)食有營(yíng)養(yǎng)、易消化的食物，同時(shí)做好心理疏導(dǎo)工作等。

1.3 觀察指標(biāo) 醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷[8-10]屬于急性損傷，輕度：粘貼部位皮膚完整，伴或不伴紅、腫、熱、痛，可有不成隆起的斑、丘疹，患者疼痛不明顯；中度：皮膚充血紅腫，出現(xiàn)水泡，水泡破潰后顯露出潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面，患者疼痛明顯；重度：粘貼部位皮膚呈蒼白色，水泡破潰增大，形成潰瘍、感染，創(chuàng)面有黃色滲出液，淺層組織壞死，患者主訴疼痛劇烈難忍。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)表示，兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用±s 表示，滿(mǎn)足正態(tài)分布以及方差齊性檢驗(yàn)要求時(shí)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組患者在年齡、性別、腫瘤類(lèi)型、體質(zhì)指數(shù)等方面相比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷情況 結(jié)果顯示，醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷主要以機(jī)械性損傷和接觸性皮炎較為常見(jiàn)，觀察組皮膚損傷發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），將兩組患者發(fā)生機(jī)械性損傷與接觸性皮炎進(jìn)行分級(jí)，結(jié)果顯示，使用粘膠祛除劑組患者的皮膚損傷程度明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2、表 3。

表2 兩組患者醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷發(fā)生情況比較

表3 兩組患者醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷程度比較

3 討論

3.1 粘膠去除劑在PICC 置管患者中的應(yīng)用 PICC置管患者在化療間歇期需7 天更換一次貼膜，每周使用含酒精的消毒液對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行維護(hù)，刺激患者皮膚，容易引起皮膚反應(yīng)[11]；此外，使用貼膜固定導(dǎo)管，透明貼膜粘性強(qiáng)、密閉性好，但是透氣較差[12]，不僅影響導(dǎo)管周?chē)つw的狀態(tài)，同時(shí)導(dǎo)致護(hù)士揭除貼膜時(shí)容易出現(xiàn)撕扯皮膚的現(xiàn)象。如何預(yù)防血管通路裝置周?chē)つw損傷以及如何實(shí)行皮膚保護(hù)方案需要臨床醫(yī)護(hù)人員重視[13]。而目前研究大多分析MARSI 的發(fā)生原因以及規(guī)范操作流程，少有關(guān)于皮膚保護(hù)劑的研究。2016 年美國(guó)輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)指南中就表明[14]，建議使用皮膚保護(hù)劑來(lái)降低患者皮膚暴露在粘膠產(chǎn)品中發(fā)生MARSI 的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 粘膠祛除劑預(yù)防醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷效果分析 本次研究結(jié)果顯示：觀察組MARSI 發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），在發(fā)生 MARSI 的患者中，觀察組的嚴(yán)重程度明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。分析原因可能是：粘膠常用配方包括丙烯酸、硅膠、聚氨酯等，在貼膜使用過(guò)程中，粘膠會(huì)隨著體溫逐漸變得柔軟并滲入皮膚表面較小的裂縫當(dāng)中，繼而增強(qiáng)了粘膠與皮膚之間的結(jié)合，移除時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致表皮細(xì)胞層的脫落，繼而導(dǎo)致皮膚損傷[15，16]。觀察組使用粘膠祛除劑，揭除貼膜之前噴于粘膠邊緣，幾秒待干之后移除粘膠，對(duì)周?chē)つw無(wú)刺激。主要原理是在分離粘膠與皮膚之前，減弱粘膠的粘連性，降低粘膠與皮膚的結(jié)合力，使得護(hù)士在揭除貼膜時(shí)避免出現(xiàn)撕扯皮膚的情況。

4 小結(jié)

本次研究結(jié)果顯示，使用粘膠去除劑可以有效預(yù)防PICC 置管患者出現(xiàn)醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷，值得在臨床推廣使用。但是本次研究樣本量較少；門(mén)診患者流動(dòng)性較大，難以長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的情況；此外，關(guān)于MARSI 的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具、皮膚損傷的評(píng)價(jià)指標(biāo)還未形成統(tǒng)一，僅依靠護(hù)士自身經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷，可能出現(xiàn)誤差。因此建議在今后的研究中，建立專(zhuān)業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具以及評(píng)價(jià)指標(biāo)，在后續(xù)研究中進(jìn)一步驗(yàn)證療效，為臨床形成規(guī)范化操作提供參考。