兇險(xiǎn)型前置胎盤患者的圍術(shù)期管理

董世陽(yáng) 金文杰 張斯璧 蔣秀紅

【摘 要】?jī)措U(xiǎn)型前置胎是產(chǎn)科的危重病癥，是引起孕產(chǎn)婦死亡的重要因素?；颊邍g(shù)期風(fēng)險(xiǎn)極高，必須重視圍術(shù)期管理，組建多學(xué)科的診治團(tuán)隊(duì)合作來(lái)共同管理。術(shù)前明確診斷，并根據(jù)患者情況及影像學(xué)資料綜合評(píng)估患者的病情及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，制定詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃、麻醉計(jì)劃及應(yīng)急策略，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)中各科室分工協(xié)作，盡量避免患者出現(xiàn)嚴(yán)重出血、彌散性血管內(nèi)凝血等危及生命的情況出現(xiàn)，從而改善患者的預(yù)后。術(shù)后嚴(yán)密觀察產(chǎn)后出血情況，避免產(chǎn)后出血致死情況的發(fā)生。為此，結(jié)合本院經(jīng)驗(yàn)詳述了兇險(xiǎn)性前置胎盤患者的圍術(shù)期管理策略，為廣大臨床工作者提供參考。

【關(guān)鍵詞】?jī)措U(xiǎn)型前置胎盤;圍術(shù)期管理;剖宮產(chǎn)術(shù);麻醉

中圖分類號(hào)： R719.8文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A 文章編號(hào)： 2095-2457（2019）25-0187-003

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2019.25.092

The Perioperative Management of the Patients with Pernicious Placenta Previa

DONG Shi-yang JIN Wen-jie* ZHANG Si-bi JIANG Xiu-hong

（Department of anesthesiology，the First Affiliated Hospital of Nanjing

Medical University，Nanjing Jiangsu 210029，China）

【Abstract】As a critical disease in obstetrics，the pernicious placenta previa is an important factor leading to maternal death.The perioperative risk of patients is very high，so it is necessary to attach importance to perioperative management and establish a multidisciplinary team of diagnosis and treatment to jointly manage.Preoperative diagnosis was clearly made，and the patient's condition and surgical risk were comprehensively evaluated according to the patient's condition and imaging data，detailed operation plan，anesthesia plan and emergency strategy were formulated，and adequate preoperative preparation was made.During the operation，all departments worked together to avoid serious bleeding， disseminated intravascular coagulation and other life-threatening situations，so as to improve the prognosis of patients. Postoperative observation of postpartum bleeding to avoid postpartum bleeding death.For this reason，the perioperative management strategy of patients with pernicious placenta previa is detailed in combination with the experience of our hospital，which can provide reference for the general clinical workers.

【Key words】Pernicious placenta previa;Perioperative risk;Cesarean section;Anesthesia

1 兇險(xiǎn)型前置胎盤的概論

自1993年Chattopadhyay等人提出并報(bào)道兇險(xiǎn)型前置胎盤以來(lái)，其一直為產(chǎn)科危急重癥，是孕婦妊娠晚期危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。在我國(guó)，二孩政策的開放，導(dǎo)致兇險(xiǎn)型前置胎盤發(fā)生率明顯提高。兇險(xiǎn)型前置胎盤是指既往有剖宮產(chǎn)病史，或者子宮手術(shù)史，此次妊娠為前置胎盤，而且胎盤附著于原來(lái)子宮瘢痕切口處，常常伴有胎盤植入，甚至穿透子宮肌層至附近臟器，在手術(shù)過(guò)程中易導(dǎo)致產(chǎn)婦短期內(nèi)大量出血，還包括周圍臟器損傷，以至于凝血功能障礙而出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血從而引起母嬰死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。兇險(xiǎn)型前置胎盤也是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的常見(jiàn)原因[1]。以往由于我國(guó)的高剖宮產(chǎn)率，和人流的普遍性，導(dǎo)致近年來(lái)兇的險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)病率持續(xù)上漲，給孕婦及胎兒帶來(lái)成了較大的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)合并胎盤植入時(shí)孕婦體內(nèi)的絨毛組織可以向子宮基層生長(zhǎng)，進(jìn)入到子宮肌層，這樣可能在孕檢的時(shí)候由于雜亂胎盤的影響，導(dǎo)致超聲圖像受到影響，從而影響產(chǎn)前診斷的準(zhǔn)確性，使得孕婦和胎兒的生命均處于危險(xiǎn)的境地，從而導(dǎo)致較高的死亡率[2]。

根據(jù)本院的經(jīng)驗(yàn)，在現(xiàn)有技術(shù)的階段，只有多學(xué)科合作[3]，首先明確診斷，各個(gè)團(tuán)隊(duì)科室集體，共同確定診治方案，才能更大幾率的挽救產(chǎn)婦和胎兒的生命。在術(shù)前明確胎盤的具體位置，是否伴有胎盤植入，植入的范圍有多大，是否累及子宮周邊組織，以及胎兒的生長(zhǎng)情況，這些信息越是詳細(xì)精確越會(huì)給團(tuán)隊(duì)帶來(lái)更好的診治方案的制定，從而改善孕產(chǎn)婦和新生兒的預(yù)后。

2 診斷方法

現(xiàn)在國(guó)內(nèi)的診斷手段主要是超聲檢查和磁共振檢查，還有一些實(shí)驗(yàn)室的數(shù)據(jù)也可以輔助診斷，但是影像學(xué)的判斷是最明確而且直觀的。

2.1 超聲檢查

超聲檢查在國(guó)內(nèi)各個(gè)醫(yī)院都可以進(jìn)行，但是根據(jù)檢查醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)情況，對(duì)于檢查結(jié)果的判讀存在一定的差異。根據(jù)我院經(jīng)驗(yàn)，最好是有高年資的影響學(xué)醫(yī)生進(jìn)行圖像解讀，提高檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。當(dāng)遇到難以辨別的圖像時(shí)可以請(qǐng)其他醫(yī)院的相關(guān)科室協(xié)助會(huì)診。超聲檢查對(duì)孕婦和胎兒均無(wú)影響，而且可重復(fù)多次檢查，也是實(shí)時(shí)追蹤孕婦胎盤變化情況，及時(shí)了解胎兒的生長(zhǎng)變化提供了很好的檢查手段[4]。這樣也有助于產(chǎn)科醫(yī)生合理的選擇終止妊娠的時(shí)機(jī)提供了可靠依據(jù)。而且超聲檢查來(lái)診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入的敏感性和特異性均比較高[5]。而且現(xiàn)在的超聲三維多普勒成像技術(shù)，更能幫助臨床醫(yī)生清楚子宮胎盤的位置，及其血管走行情況，為手術(shù)切口的入路提供了很好的理論基礎(chǔ)[6]。超聲檢查時(shí)孕價(jià)格不高，也是孕產(chǎn)婦和家屬可以接受的，更好的醫(yī)從性可以帶來(lái)更好的治療結(jié)果，這也為臨床工作的開展提供了便利。

2.2 MRI檢查

MRI檢查在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中應(yīng)用廣泛，也為兇險(xiǎn)型前置胎盤的雖然有研究分析結(jié)果表明，用MRI診斷胎盤植入的敏感度和特異度和超聲檢查相比較，差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7]。但是MRI對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入的一些肥胖，不能很好配合超聲檢查的孕婦來(lái)講提供了福音。MRI診斷復(fù)雜的胎盤植入的情況時(shí)更具有明確、清晰的優(yōu)勢(shì)。在影像學(xué)醫(yī)生的解讀幫助下，產(chǎn)科醫(yī)生可以真正做到心中有數(shù)。在一些超聲不能明確的解剖關(guān)系上，MRI可以提供更準(zhǔn)確的圖像。但是MRI檢查費(fèi)用較高，而且也不能實(shí)時(shí)去追蹤孕婦及胎兒的變化情況，只能是輔助補(bǔ)充的檢查方法。

需要說(shuō)明的是，只有術(shù)后的子宮病理檢查才是明確診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。孕前任何輔助影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查都只是提供給臨床醫(yī)生一些手術(shù)及其救治的方法，它們都不能百分百的明確或者排除兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入的診斷。只是為了改善孕產(chǎn)婦和胎兒的預(yù)后，減少并發(fā)癥和死亡率提供幫助。運(yùn)用好這些檢查手段，可以使得它們更好的服務(wù)于臨床，如果過(guò)分依賴它們，而沒(méi)有制定緊急應(yīng)急預(yù)案，則會(huì)給臨床的救治帶來(lái)災(zāi)難性的后果。

3 救治團(tuán)隊(duì)成員

兇險(xiǎn)型前置胎盤救治首先要在一個(gè)有著救治能力的綜合性醫(yī)院或者救治中心是最好的，要求有經(jīng)驗(yàn)?zāi)曩Y均較高的婦產(chǎn)科醫(yī)生和麻醉科醫(yī)生作為主導(dǎo)，術(shù)前認(rèn)真了解和解讀孕產(chǎn)婦的情況，共同協(xié)商救治方案，并且一定要制備應(yīng)急預(yù)案預(yù)防一旦發(fā)生重大危急險(xiǎn)情還可以向其他相關(guān)科室提出協(xié)助需求。同時(shí)，一定提前告知輸血科和介入放射科的同行手術(shù)開始的時(shí)間和需要的協(xié)助項(xiàng)目。輸血科一定要有充值的備血，特別是血漿和血小板、冷沉淀等血制品，如果備血不足建議提早向中心血庫(kù)申請(qǐng)備血，以免耽誤病情。對(duì)于一些病情特別危重的孕產(chǎn)婦，請(qǐng)介入放射科準(zhǔn)備術(shù)中放置腹主動(dòng)脈球囊，必要時(shí)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)[8]。對(duì)于新生兒則由新生兒科醫(yī)生負(fù)責(zé)，熟練掌握新生兒復(fù)蘇和新生兒插管技術(shù)的高年資有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來(lái)主持新生兒的搶救和后續(xù)治療方案。同時(shí)，根據(jù)產(chǎn)婦的病情，可能會(huì)在手術(shù)結(jié)束后送重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步治療，這就需要ICU的醫(yī)生給予大力的支持。為了防治手術(shù)過(guò)程中的以外情況，泌尿外科和普外科醫(yī)生最好也有準(zhǔn)備人員。

只有一個(gè)團(tuán)結(jié)高效的救治團(tuán)隊(duì)才能最大程度地改善孕產(chǎn)婦和胎兒的預(yù)后，才能克服兇險(xiǎn)型前置胎盤給醫(yī)生帶來(lái)的棘手醫(yī)學(xué)難題。必要時(shí)，請(qǐng)醫(yī)院相關(guān)部門協(xié)調(diào)科室之間的合作，為孕產(chǎn)婦及胎兒的救治開啟綠色通道。

4 術(shù)中的麻醉及體液管理

4.1 麻醉方式選擇

多種麻醉方式可應(yīng)用于兇險(xiǎn)型前置胎盤的剖宮產(chǎn)手術(shù)。選擇依據(jù)有：首先，根據(jù)孕婦的病情和胎兒的情況;其次，要根據(jù)手術(shù)方式和可能的手術(shù)范圍;再次，根據(jù)麻醉醫(yī)生本身的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平;最后，以上三條都允許的情況下，孕婦自身的意愿也可以作為一個(gè)參考項(xiàng)目?，F(xiàn)在正常情況剖宮產(chǎn)大多選擇椎管內(nèi)阻滯的麻醉方法。雖然有的醫(yī)院選擇硬膜外麻醉方法，有的是蛛網(wǎng)膜下腔麻醉方法，但是在兇險(xiǎn)型前置胎盤的孕婦麻醉選擇上還是推薦全身麻醉，要有經(jīng)驗(yàn)的高年資麻醉醫(yī)生主持麻醉。主要因?yàn)椋?）產(chǎn)婦病情危重，如果術(shù)中出現(xiàn)大出血可能會(huì)采用介入放射的手術(shù)手段進(jìn)行輔助治療止血，這就要進(jìn)行全身的肝素化，可能導(dǎo)致硬膜外出血，或者硬膜外導(dǎo)管不能及時(shí)拔出，而帶來(lái)硬膜外感染的可能。2）產(chǎn)婦大出血雖然補(bǔ)充了血制品，但是出現(xiàn)凝血功能異常的可能性增加，導(dǎo)致了椎管內(nèi)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)增加。3）如果手術(shù)方式變化，或者手術(shù)過(guò)程中改變了手術(shù)范圍，椎管內(nèi)麻醉可能導(dǎo)致阻滯不全，帶來(lái)孕產(chǎn)婦的痛苦。4）手術(shù)過(guò)程中修改麻醉方案也是一種方法，但是對(duì)于危重產(chǎn)婦，建議在最初的救治方案制定時(shí)就要考慮清楚麻醉方法選擇的利弊，減少手術(shù)過(guò)程中更改麻醉方法的可能性。

在全身麻醉的過(guò)程中，要充分考慮到孕婦氣管插管可能存在的困難。首先，孕婦生理改變，激素水平變化，均按照飽胃處理，麻醉誘導(dǎo)時(shí)一定要防止反流誤吸的發(fā)生，做好一切應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備。其次，孕婦大多未用術(shù)前針，分泌物較多，喉鏡置入時(shí)方向掌握困難，容易滑脫。再次，由于孕期子宮增大，膈肌上抬，導(dǎo)致功能殘氣量下降，孕婦氧儲(chǔ)備下降，給麻醉醫(yī)生的插管時(shí)間變短。最后，由于孕期激素變化帶來(lái)的改變，很多孕婦體重較之前增加，舌體相對(duì)變大，可能托下頜時(shí)出現(xiàn)面罩通氣困難。所以一定要有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生進(jìn)行氣管插管的操作，做好困難氣道的準(zhǔn)備。

根據(jù)本院最近幾年的救治經(jīng)驗(yàn)，全身麻醉最為可靠，為麻醉醫(yī)生及產(chǎn)婦贏得了相對(duì)安全范圍更大的救治空間。特別是現(xiàn)在手術(shù)過(guò)程中會(huì)放置腹主動(dòng)脈球囊的時(shí)候，需要全身肝素化，為椎管內(nèi)麻醉增加了一層不穩(wěn)定因素，而全身麻醉就沒(méi)有這方面的擔(dān)憂。

4.2 術(shù)中麻醉監(jiān)測(cè)

常規(guī)行橈動(dòng)脈穿刺置管做有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，如果條件允許，再加足背動(dòng)脈做有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，方便再主動(dòng)脈阻斷開放的時(shí)候觀察下肢的血壓及血運(yùn)情況[8]。根據(jù)需要及時(shí)行動(dòng)脈血?dú)鈦?lái)監(jiān)測(cè)患者的電解質(zhì)及酸堿情況，有條件的醫(yī)院可以行血栓彈力圖（TEG）指導(dǎo)血制品的輸注，從而早期糾正凝血功能。術(shù)中應(yīng)密切關(guān)注體溫及麻醉深度監(jiān)測(cè)，以及尿量、瞳孔等。術(shù)前放置三通導(dǎo)尿管，即可以及時(shí)觀察尿量又可以備術(shù)中行膀胱灌注檢測(cè)膀胱是否受損用。在大量失血補(bǔ)充血制品后，密切關(guān)注凝血功能時(shí)當(dāng)務(wù)之急。血栓彈力圖能夠快速準(zhǔn)確地反應(yīng)實(shí)時(shí)產(chǎn)婦的凝血功能的變化，特別時(shí)快速的血栓彈力監(jiān)測(cè)，只要15min就可以有監(jiān)測(cè)結(jié)果，能夠靈敏的反應(yīng)術(shù)中有活動(dòng)性出血的凝血狀況，可以為更早的指導(dǎo)血液制品的輸注，從而節(jié)約血制品的使用，也改善了孕產(chǎn)婦的預(yù)后。

在必要時(shí)可以開放中心靜脈進(jìn)行輸液和輸注血管活性藥物，并且可以監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，指導(dǎo)術(shù)中液體及血制品輸注。同時(shí)為后續(xù)的進(jìn)一步治療提供了可靠的靜脈通路。體溫的檢測(cè)也是重點(diǎn)，由于大量液體及血制品的輸入，產(chǎn)婦很可能出現(xiàn)低體溫的情況，術(shù)前鋪設(shè)保溫毯，術(shù)中使用輸液加溫儀，并且保證室溫事宜，是保證患者體溫正常的前提條件。

4.3 術(shù)中液體管理

對(duì)麻醉醫(yī)生來(lái)說(shuō)，兇險(xiǎn)型前置胎盤液體管理是手術(shù)期間的重點(diǎn)和難點(diǎn)。主要矛盾表現(xiàn)在：1）兇險(xiǎn)型前置胎盤手術(shù)中出血時(shí)間集中，往往在幾分鐘內(nèi)大量出血[9]。但是由于孕期生理病理的改變，孕婦本身就存在高血容量，相對(duì)貧血的狀態(tài)，術(shù)前過(guò)多的補(bǔ)充液體，擔(dān)心肺水腫的發(fā)生，液體量不足，大出血后生命體征極其不穩(wěn)定，影響全身重要器官的灌注。2）胎兒娩出后，子宮收縮良好則有大量血液返回體循環(huán)，給產(chǎn)婦的心臟功能帶來(lái)了考驗(yàn);如果子宮收縮不良，則出血增加，體循環(huán)的血容量驟減，此時(shí)沒(méi)有足夠的血制品則導(dǎo)致嚴(yán)重的不良預(yù)后。3）大量出血后及時(shí)輸注了血制品，但是由于機(jī)體的復(fù)雜性，凝血功能可能出現(xiàn)異常，嚴(yán)重者進(jìn)一步發(fā)生DIC，這給臨床麻醉醫(yī)生帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)。

以往的手術(shù)過(guò)程中處理產(chǎn)科嚴(yán)重且難以控制的產(chǎn)后大出血的主要手段為子宮切除術(shù)，但切除子宮意味著遠(yuǎn)不能生育，而且可能影響卵巢的內(nèi)分泌功能，讓產(chǎn)婦在心理和生理上都難以接受。因此，充分的術(shù)前備血，并制定輸血預(yù)案為手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)間對(duì)于產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)歸顯得極為重要。

為了做好應(yīng)對(duì)術(shù)中各種危急情況的發(fā)生，術(shù)前應(yīng)常規(guī)建立兩條大的外周靜脈通路以便術(shù)中快速輸血輸液。必要時(shí)行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)輸血輸液，也方便輸注血管活性藥。術(shù)前適當(dāng)補(bǔ)充晶體和膠體這樣既可以維持循環(huán)穩(wěn)定，又可以保證重要臟器的灌注壓。當(dāng)急速大量出血導(dǎo)致低血容量時(shí)，利用開放的靜脈通路適當(dāng)補(bǔ)充血制品，注意血制品中紅細(xì)胞和血漿以及血小板、冷沉淀的綜合應(yīng)用[10]，必要時(shí)可以應(yīng)用凝血因子。在具備自體血液回收條件的救治中心，可合理運(yùn)用術(shù)中血液回收技術(shù)。提醒產(chǎn)科醫(yī)生要根據(jù)情況，合理選擇介入治療的時(shí)機(jī)，借助介入手段如子宮動(dòng)脈栓塞來(lái)減少出血，提高產(chǎn)婦的預(yù)后情況。

兇險(xiǎn)型前置胎盤的產(chǎn)婦術(shù)中出血多，備血是一個(gè)必須周全考慮的問(wèn)題，根據(jù)我院的經(jīng)驗(yàn)，兇險(xiǎn)型前置胎盤不伴有胎盤置入的產(chǎn)婦，備紅細(xì)胞10u，血漿1000ml，備1個(gè)治療量的血小板。而對(duì)于兇險(xiǎn)型前置胎盤伴植入，但是植入范圍小的孕產(chǎn)婦備紅細(xì)胞20u，血漿2000ml，備2個(gè)治療量的血小板，及冷沉淀10u，同時(shí)備好血液回收機(jī)，并且剖宮產(chǎn)術(shù)前做好腹主動(dòng)脈球囊的放置。在復(fù)雜的兇險(xiǎn)型前置胎盤伴范圍較大的胎盤植入，甚至侵犯膀胱的孕產(chǎn)婦，備紅細(xì)胞25u，血漿4000ml，備2個(gè)治療量的血小板，冷沉淀15u，同時(shí)備好血液回收機(jī)，凝血因子藥品，術(shù)前做好腹主動(dòng)脈球囊的放置外，亦做好子宮動(dòng)脈栓塞的準(zhǔn)備。在準(zhǔn)備充分的條件下，根據(jù)手術(shù)和病情的進(jìn)展以及術(shù)中血?dú)饨Y(jié)果分次取用血制品，不可過(guò)分預(yù)估出血量輸入過(guò)多不必要的血制品。同時(shí)，由于產(chǎn)科剖宮產(chǎn)的特殊病情，防治產(chǎn)婦術(shù)后子宮出血，建議出室患者的血紅蛋白最好在10g/L以上[11]。

手術(shù)結(jié)束后根據(jù)患者病情需要，可以送ICU進(jìn)一步治療，要與ICU內(nèi)醫(yī)生嚴(yán)格交班，特別是最后的動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果，還有術(shù)中的出入量，有血管活性藥物的要交代還藥物配比濃度和維持劑量。無(wú)論病情輕重的患者，第二天的術(shù)后隨訪一定要詳細(xì)仔細(xì)，為臨床積累經(jīng)驗(yàn)的最佳辦法及時(shí)術(shù)后隨訪。

總結(jié)，麻醉醫(yī)生對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤必須重視圍術(shù)期的管理，充分做好準(zhǔn)備，與其他協(xié)作科室達(dá)成一致意見(jiàn)，做好應(yīng)急預(yù)案[12]，隨時(shí)應(yīng)對(duì)各種緊急情況，提高診治水平，對(duì)于降低孕產(chǎn)婦死亡率，改善遠(yuǎn)期預(yù)后有重要意義。

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