雞尾酒鎮(zhèn)痛療法結(jié)合ERAS理念在踝關(guān)節(jié)骨折圍手術(shù)期的臨床應(yīng)用效果

陳少堅(jiān)　林臻　劉清平　何曉宇　阮康明　高連云

[摘要] 目的 探討雞尾酒鎮(zhèn)痛療法結(jié)合ERAS理念在踝關(guān)節(jié)骨折圍手術(shù)期的臨床應(yīng)用效果。 方法 選取我院2018年9月～2019年2月住院手術(shù)治療的踝關(guān)節(jié)骨折患者70例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，各35例。對照組采用傳統(tǒng)的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛和康復(fù)等方法，觀察組采用術(shù)中雞尾酒局部鎮(zhèn)痛療法結(jié)合ERAS理念進(jìn)行圍手術(shù)期管理方法。比較兩組患者術(shù)后靜態(tài)疼痛視覺模擬評分（VAS）、術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院時間、鎮(zhèn)痛效果滿意度、AOFAS踝關(guān)節(jié)功能評分等指標(biāo)。 結(jié)果 按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終收集到完整資料的對照組（n=32）和觀察組（n=33）。與對照組比較，觀察組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好、鎮(zhèn)痛滿意度高、術(shù)后早期并發(fā)癥降低、平均住院日減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后3個月踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評分較對照組得分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 雞尾酒鎮(zhèn)痛療法結(jié)合ERAS理念應(yīng)用可提高踝關(guān)節(jié)骨折圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛效果，同時可降低術(shù)后并發(fā)癥、減少患者住院時間、提高患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 雞尾酒鎮(zhèn)痛療法;ERAS理念;踝關(guān)節(jié)骨折;圍手術(shù)期管理;VAS評分

[中圖分類號] R614 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）25-0128-04

Clinical application effect of cocktail analgesia combined with ERAS concept in perioperative period of ankle fracture

CHEN Shaojian LIN Zhen LIU Qingping HE Xiaoyu RUAN Kangming GAO Lianyun

Department of Trauma and Orthopaedics，Mindong Hospital of Fujian Medical University，Ningde 355000，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical application effect of cocktail analgesia combined with ERAS in the perioperative period of ankle fracture. Methods A total of 70 patients with ankle fractures who underwent surgery in our hospital from September 2018 to February 2019 were enrolled. The patients were divided into control group and observation group by random number table， with 35 cases in each group. The control group used traditional perioperative analgesia and rehabilitation methods. The observation group used intraoperative cocktail local analgesia combined with ERAS concept for perioperative management. The postoperative static visual analogue scale（VAS）， the incidence of early postoperative complications， the average length of hospital stay， the satisfaction of analgesic effect， and the AOFAS ankle function score were compared between the two groups. Results According to the inclusion and exclusion criteria， the complete data were collected in the control group（n=32） and the observation group（n=33）. Compared with the control group， the observation group had better postoperative analgesic effect， higher analgesia satisfaction， lower postoperative early complications， and fewer mean hospitalization days， and the difference was significant（P<0.05）. The ankle function Score at 3 months after operation of the observation group was higher than that of the control group. The difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Cocktail analgesia combined with the application of ERAS can improve the analgesic effect of perioperative period of ankle fracture， and can reduce postoperative complications， reduce the length of hospital stay， and improve the recovery of ankle function.

[Key words] Cocktail analgesic therapy;ERAS concept;Ankle fracture;Perioperative management;VAS score

踝關(guān)節(jié)骨折在臨床上越來越常見，其多為關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折，手術(shù)有助于恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整、堅(jiān)強(qiáng)固定、術(shù)后早期功能鍛煉，因此手術(shù)已經(jīng)成為其臨床治療首選[1]。同時，除了術(shù)中關(guān)節(jié)面復(fù)位水平，圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛管理和術(shù)后康復(fù)鍛煉等也直接影響臨床手術(shù)治療的效果，已經(jīng)成為治療的關(guān)鍵[2]。傳統(tǒng)的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛和管理等方法，仍常出現(xiàn)術(shù)后患者疼痛控制欠佳、影響關(guān)節(jié)恢復(fù)功能鍛煉等，造成最終治療效果不滿意。尋找好的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛和干預(yù)方案成為了臨床研究的熱點(diǎn)。本研究將雞尾酒鎮(zhèn)痛療法結(jié)合加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)骨折圍手術(shù)期管理中，臨床效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按研究納入標(biāo)準(zhǔn)選取我院2018年9月～2019年2月手術(shù)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療的踝關(guān)節(jié)骨折患者70例。采用隨機(jī)數(shù)字表方法分為對照組和觀察組。兩組患者在年齡、性別、受傷部分、骨折分型、術(shù)前VAS評分、麻醉方法等一般資料方面比較，具有可比性。見表1。本研究設(shè)計(jì)符合《赫爾辛基宣言》的原則，所有參與的研究對象均知情同意，自愿參加并簽署知情書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①新鮮閉合性踝關(guān)節(jié)骨折;②采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療;③無明顯相關(guān)藥物過敏史;④能配合進(jìn)行疼痛視覺模擬評分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①受傷前存在踝關(guān)節(jié)活動障礙或合并其它部位骨折影響踝關(guān)節(jié)功能評定;②有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，特別是潰瘍病史影響手術(shù)和研究者;③采用神經(jīng)阻滯麻醉者;④不同意參與本研究者;⑤隨訪丟失、資料不完整者。

1.3 研究方法

對照組：術(shù)后采用傳統(tǒng)的經(jīng)靜脈病人自控鎮(zhèn)痛泵（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）或非甾體類鎮(zhèn)痛藥、阿片類藥物等鎮(zhèn)痛方法，配合傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理方案。

觀察組：術(shù)中采用雞尾酒鎮(zhèn)痛療法聯(lián)合ERAS理念進(jìn)行圍手術(shù)期管理。具體方案如下：術(shù)前對患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)和康復(fù)等相關(guān)知識健康教育，用以緩解創(chuàng)傷后焦慮、抑郁和術(shù)前緊張、恐懼等情緒、減少精神壓力;患者石膏或骨牽引固定后，抬高患肢并指導(dǎo)患者患肢肢端進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動，促進(jìn)血液循環(huán)利于患肢腫脹消退，同時可物理防止深靜脈血栓的發(fā)生，指導(dǎo)術(shù)前呼吸功能鍛煉;術(shù)前指導(dǎo)患者飲食，主要增加易消化、蛋白豐富的食物，并進(jìn)行腹部按摩促進(jìn)胃腸蠕動和排便;除常規(guī)藥物消腫和必需的其他液體及超前非甾體類藥物鎮(zhèn)痛外，盡量減少術(shù)前液體的輸注;術(shù)前禁水2 h，禁食8 h，并予必要的抗生素皮試;術(shù)中切皮前30 min予一次抗生素輸注，與麻醉師充分溝通，密切監(jiān)測生命征，對術(shù)中的液體進(jìn)行適當(dāng)限制并且加溫輸注，做好相關(guān)保暖措施，同時優(yōu)化相關(guān)手術(shù)環(huán)節(jié)，盡量減少手術(shù)時間，骨折內(nèi)固定結(jié)束沖洗切口，并以雞尾酒混合液[配方為羅哌卡因注射液4 mL+復(fù)方倍他米松注射液1支（40 mg/1mL）共5 mL]注射在踝關(guān)節(jié)周圍韌帶止點(diǎn)、切口周圍、踝關(guān)節(jié)腔內(nèi);術(shù)前預(yù)估手術(shù)時間短，盡量不留置導(dǎo)尿管，必要留置時于術(shù)后24 h內(nèi)評估允許后拔除;患者術(shù)后清醒6 h后開始進(jìn)流質(zhì)飲食，視情況逐漸過渡到普食，注意觀察患者食物消化、排便情況，必要時予適當(dāng)營養(yǎng)支持，滿足患者代謝需要及提高抵抗力;術(shù)后清醒后，即可按照術(shù)中骨折復(fù)位和固定情況制定詳細(xì)的康復(fù)功能計(jì)劃，進(jìn)行適當(dāng)活動，促進(jìn)術(shù)后患肢腫脹的消退、改善患肢功能恢復(fù);術(shù)后患者腫脹消退、疼痛緩解、切口無明顯感染征象即可出院。

1.4 評價指標(biāo)

①采用視覺模擬評分法（visual analog scale，VAS）[3]對所有患者均進(jìn)行術(shù)前24 h及術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h疼痛評估，操作方法是使用長約10 cm標(biāo)有10個刻度的標(biāo)尺，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，得分越高表示疼痛越劇烈，該法由患者直接完成操作簡單，結(jié)果準(zhǔn)確客觀;②麻醉和鎮(zhèn)痛術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況：如惡心嘔吐、尿潴留、頭暈、呼吸抑制發(fā)生率;③圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果滿意度：術(shù)后72 h使用自行設(shè)計(jì)的鎮(zhèn)痛效果滿意度調(diào)查表，分為4個等級：不滿意、滿意、較滿意、非常滿意，由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士協(xié)助患者完成;④采用美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）評分系統(tǒng)[4]評價術(shù)后3個月踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，其中包括9個項(xiàng)目，由患者和醫(yī)師共同完成，項(xiàng)目重點(diǎn)包括疼痛（40分）、功能評估（50分）等。各項(xiàng)得分直接相加總分為100分，其中：優(yōu)（90～100分）、良（75～89分）、可（50～74分）、差（<50分）。得分越高說明踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果越好，反之則提示功能恢復(fù)越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)采用IBM SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示。數(shù)據(jù)先行正態(tài)分布和方差齊性校驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合則采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方（χ2）檢驗(yàn)，必要時采用Fisher精確概率法進(jìn)行檢驗(yàn)。等級資料采用兩獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)），P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

按照研究排除標(biāo)準(zhǔn)，最終收集到完整資料的對照組（32例，其中2例隨訪丟失，1例中途退出）和觀察組（33例，2例隨訪丟失）。

2.1兩組患者術(shù)后相關(guān)資料比較

兩組患者術(shù)后相關(guān)資料比較，包括術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、不同時間點(diǎn)靜態(tài)VAS評分、平均住院時間。與對照組比較，觀察組術(shù)后不同時間靜態(tài)VAS評分均更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。且觀察組比對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生更少、平均住院時間更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后總體鎮(zhèn)痛效果滿意度和術(shù)后3個月踝關(guān)節(jié)功能評分比較

兩組患者術(shù)后72 h總體鎮(zhèn)痛效果滿意度比較，觀察組滿意度更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后3個月采用踝關(guān)節(jié)美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）評分評價踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，與對照組比較，觀察組踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

目前臨床上，踝關(guān)節(jié)骨折越來越常見，特別是嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)骨折，如雙踝骨折、三踝骨折、踝關(guān)節(jié)骨折伴脫位等，其多為關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折，保守治療容易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬、行走疼痛等并發(fā)癥，手術(shù)有助于恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整、盡可能達(dá)到關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位、便于術(shù)后早期功能鍛煉、減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生[5]。同時，因踝關(guān)節(jié)周圍軟組織較少，且骨折受傷暴力常較大，傷后和術(shù)后患肢均腫脹、疼痛明顯，圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛和康復(fù)管理等也直接影響手術(shù)后的恢復(fù)效果[6]。傳統(tǒng)的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案，多為口服、靜脈輸注非甾體類或阿片類鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效果一般，雖然目前術(shù)后鎮(zhèn)痛泵，如經(jīng)靜脈病人自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA）的應(yīng)用聯(lián)合圍手術(shù)期超前鎮(zhèn)痛理念的應(yīng)用，鎮(zhèn)痛效果越來越好，但其仍屬于全身應(yīng)用麻醉鎮(zhèn)痛藥，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐胃腸道反應(yīng)及可能出現(xiàn)的呼吸抑制等副反應(yīng)，且費(fèi)用相對較高，因此有一定的臨床使用局限性[7]。

雞尾酒鎮(zhèn)痛療法是目前臨床上最常見和成熟應(yīng)用在膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛中的鎮(zhèn)痛方法，它屬于局部直視下注射給藥，操作簡便、全身副作用小、鎮(zhèn)痛效果滿意[8]。雞尾酒鎮(zhèn)痛療法目前臨床上有多種配方，鎮(zhèn)痛效果也不盡相同，主要為羅哌卡因?yàn)橹?，或?lián)合腎上腺素、長效激素類藥物[9]。羅哌卡因是長效局部麻醉藥，鎮(zhèn)痛效果持久且對心血管副作用小，同時其主要阻滯感覺神經(jīng)，對運(yùn)動神經(jīng)影響小，利于術(shù)后早期行主動功能鍛煉，因此是雞尾酒的基本配方藥[10]。復(fù)方倍他米松屬于長效糖皮質(zhì)激素藥物，具有強(qiáng)效的抗炎作用，通過抑制炎性介質(zhì)的釋放，降低外周疼痛敏感化達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，同時其可抑制巨噬細(xì)胞向創(chuàng)口炎癥部位聚集，減少組織分解，相關(guān)的研究還顯示局部的注射應(yīng)用不會增加術(shù)后感染的風(fēng)險[11]。本研究發(fā)現(xiàn)在踝關(guān)節(jié)骨折圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛中使用羅哌卡因聯(lián)合復(fù)方倍他米松的雞尾酒鎮(zhèn)痛配方局部注射，與傳統(tǒng)的PICA比較，鎮(zhèn)痛效果更滿意，與其他在膝關(guān)節(jié)中的應(yīng)用研究符合。

加速康復(fù)外科（ERAS）理念是目前臨床上圍術(shù)期優(yōu)化管理的一個理想方案，有較多相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)ERAS理念在多個學(xué)科圍手術(shù)期管理中應(yīng)用后，可明顯減少術(shù)后并發(fā)癥、有效促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)[12]。圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛也是其在臨床應(yīng)用環(huán)節(jié)中非常重要的一部分，特別是對骨折患者術(shù)后的快速康復(fù)影響很大，它提倡多模式鎮(zhèn)痛應(yīng)用，在改善鎮(zhèn)痛效果時，不同的鎮(zhèn)痛藥物可起到互補(bǔ)作用，同時減少單種方法或藥物所致的鎮(zhèn)痛效果不佳或藥物不良反應(yīng)[13]。大量研究[14-16]也證實(shí)了其在膝關(guān)節(jié)置換的臨床應(yīng)用中有很大的優(yōu)勢，可明顯降低膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛程度、減少并發(fā)癥發(fā)生和平均住院時間，同時可明顯改善膝關(guān)節(jié)功能，提高治療效果。在本研究中發(fā)現(xiàn)，它在踝關(guān)節(jié)骨折圍手術(shù)期管理中應(yīng)用，也可減少患者平均住院時間、改善術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

在本研究中，將雞尾酒鎮(zhèn)痛療法結(jié)合ERAS理念應(yīng)用在踝關(guān)節(jié)骨折圍手術(shù)期管理中，發(fā)現(xiàn)其與傳統(tǒng)的方法比較，術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h疼痛VAS評分均更低、患者鎮(zhèn)痛效果更滿意，并可減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生、縮短平均住院時間，對術(shù)后踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)更有利。當(dāng)然本研究也有一定的局限性，如研究的樣本量相對較少，且未將開放損傷的踝關(guān)節(jié)骨折納入，同時未與股神經(jīng)阻滯麻醉等對比，因此有待進(jìn)一步的臨床研究。

綜上所述，在踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療中，應(yīng)用羅哌卡因聯(lián)合復(fù)方倍他米松的雞尾酒鎮(zhèn)痛配方局部注射結(jié)合ERAS理念進(jìn)行圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛和康復(fù)管理，鎮(zhèn)痛作用持久效果滿意，藥物副作用小，術(shù)后康復(fù)功能恢復(fù)好，患者鎮(zhèn)痛效果滿意度高，而且操作相對簡單、安全可靠，是一個值得臨床應(yīng)用推廣的方法。

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（收稿日期：2019-05-21）