缺血性腦卒中后血管性癡呆的臨床特點及MRI早期診斷價值

顧國強　熊敏榮　孫云峰

[摘要] 目的 探討缺血性腦卒中后血管性癡呆的臨床特點及MRI早期診斷價值。 方法 選取2013年1月～2018年1月在我院住院并診斷為缺血性腦卒中患者共80例，按照卒中后認知功能評定及VaD診斷標準分為非VaD組（對照組）42例和VaD組（觀察組）38例。兩組患者選取合適的頭部專用線圈，行MRI檢查;記錄患者一般資料及MRI結(jié)果，根據(jù)梗死病灶部位分為皮層組和皮層下組，根據(jù)梗死病灶大小分為大梗死、中梗死、小梗死和腔隙性梗死;觀察MRI下腦組織形態(tài)學變化，評價是否存在皮質(zhì)萎縮、腦溝增寬、海馬內(nèi)側(cè)腦脊液池增寬及白質(zhì)稀疏等改變;行MMSE、HIS及MoCA評分。 結(jié)果 兩組患者MRI下梗死部位比較，觀察組中額葉及顳葉皮層、額葉及顳葉和頂葉皮層下、半卵圓中心、側(cè)腦室體旁白質(zhì)、內(nèi)囊和丘腦等部位的缺血性梗死灶發(fā)生率較對照組升高（P<0.05）;觀察組大梗死、中梗死人數(shù)較對照組升高（P<0.05）;觀察組MMSE 與MoCA 評分較對照組降低（P<0.05），HIS評分較對照升高（P<0.05）;觀察組患者中存在皮質(zhì)萎縮、腦溝增寬、海馬內(nèi)側(cè)腦脊液池增寬及白質(zhì)稀疏等改變的人數(shù)較對照組升高（P<0.05）。 結(jié)論 缺血性腦卒中后VaD患者在MRI影像下可見皮質(zhì)萎縮、腦溝增寬及不同部位的梗死病灶等臨床特點，MRI可作為早期診斷血管性癡呆的有效手段，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 缺血性腦卒中;血管性癡呆;核磁共振;臨床特點

[中圖分類號] R743.33 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）25-0116-04

Clinical features of vascular dementia after ischemic stroke and early diagnostic value of MRI

GU Guoqiang ? XIONG Minrong ? SUN Yunfeng

Department of Radiology，the Third People's Hospital of Huzhou City in Zhejiang Province，Huzhou 313000，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical features of vascular dementia after ischemic stroke and the value of early diagnosis of MRI. Methods A total of 80 patients admitted to our hospital from January 2013 to January 2018 who were diagnosed as ischemic stroke were enrolled. According to the post-stroke cognitive function assessment and VaD diagnostic criteria， 42 patients were divided into the non-VaD group （control group） and 38 patients were divided into the VaD group （observation group）. Two groups of patients were selected for appropriate head-specific coils to carry out MRI examination; general data and MRI results were recorded. According to the infarct lesions，they were divided into cortical group and subcortical group. According to the size of infarct lesions， the lesions were divided into large infarction，middle infarction，small infarction，and lacunar infarction. Morphological changes of brain tissue under MRI were observed to evaluate whether there were cortical atrophy，sulcal widening，widening of cerebrospinal fluid pool in the hippocampus and sparse white matter; MMSE，HIS and MoCA scores were performed. Results The infarction sites of MRI were compared between the two groups. The ischemia of the frontal and temporal cortex. The incidence of ischemic infarction in the frontal and temporal cortex，frontal，temporal and parietal subcortex，semi-oval center，lateral ventricle white matter，internal capsule and thalamus in the observation group was higher than that in the control group （P<0.05）; the number of patients with large infarction and middle infarction in the observation group was higher than that in the control group（P<0.05）; the MMSE and MoCA scores in the observation group were lower than those in the control group（P<0.05），and the HIS score was higher than that in the control group（P<0.05）; The number of patients with cortical atrophy， sulcal widening， hippocampal cerebrospinal fluid pooling widening and white matter sparse in the observation group was higher than that in the control group（P<0.05）. Conclusion In patients with VaD after ischemic stroke， the clinical features of cortical atrophy， sulcal widening and infarct lesions in different parts can be seen under MRI. MRI can be used as an effective method for early diagnosis of vascular dementia， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Ischemic stroke; Vascular dementia; Nuclear magnetic resonance; Clinical features

血管性癡呆（vascular dementia，VaD）是指由多種腦血管病變（缺血性或出血性及急慢性缺氧性腦血管病變）導致腦組織損害引起以認知功能減退為主要特征的臨床綜合征[1]。臨床常表現(xiàn)為記憶力、解決日常問題的能力及反應(yīng)能力等方面的障礙[2]。研究[3]顯示，VaD屬后天獲得性疾病，其發(fā)病率與年齡增長密切相關(guān)，在我國65歲以上人群中VaD的發(fā)病率約1.5%，且VaD占全部癡呆類型的20%～30%。由于VaD的發(fā)病機制及病理基礎(chǔ)相對特殊，所以大部分患者常伴有不同的腦血管基礎(chǔ)性疾病，且以缺血性腦卒中最為常見[4]。在缺血性腦卒中后約25%的患者會出現(xiàn)VaD表現(xiàn)[5]。因此針對VaD的早期診斷和治療至關(guān)重要。但由于VaD常與多種其他損害同時存在，給本病的早期診斷帶來困難。隨著影像學技術(shù)的發(fā)展，利用神經(jīng)影像學檢查出現(xiàn)顯示異常是目前VaD診斷的主要手段，以電子計算機斷層掃描（Computed tomography，CT）或核磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）的應(yīng)用較為常見，尤其是MRI的應(yīng)用更顯示出明顯優(yōu)勢[6]。本文對缺血性腦卒中后VaD的特點及應(yīng)用MRI早期診斷的優(yōu)勢進行探討，旨在為本病早期診斷和治療提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月～2018年1月在我院住院并診斷為缺血性腦卒中患者共80例，按照卒中后認知功能評定結(jié)果及VaD診斷標準分為VaD組（觀察組）38例和非VaD組（對照組）42例。其中觀察組男20例，女18例，年齡40～81歲，平均（62.35±2.71）歲，病程（2.81±0.72）個月，平均（1.83±0.21）個月，受教育程度：大專及其以上6例，高中9例，初中及以下23例;對照組男23例，女19例，年齡41～80歲，平均（61.42±3.05）歲，病程（2.91±0.62）個月，平均（1.69±0.15）個月，受教育程度：大專及其以上5例，高中11例，初中及以下26例。兩組患者基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

診斷標準：缺血性腦卒中診斷參照中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會2010年發(fā)布的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》標準[7];血管性癡呆診斷參照中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會2002年發(fā)布的《血管性癡呆診斷標準草案》標準[8]。

VaD納入標準：（1）符合缺血性腦卒中、血管性癡呆診斷標準;（2）本次卒中發(fā)生前無相關(guān)認知功能障礙;（3）年齡40～81歲;（4）頭顱MRI示顱內(nèi)有≥1個缺血性病灶;（5）簡易智力狀態(tài)檢查量表（Mini-mental state examination，MMSE）評分≤24分[9];（6）缺血指數(shù)量表（Hachinski ischemic score，HIS）評分≥7分[10];（7）蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）評分<26分[11];（8）簽署知情同意書;（9）經(jīng)本院倫理委員會批準。對照組符合缺血性腦卒中診斷標準，但經(jīng)MMSE、HIS及MoCA評分明確無認知功能障礙。

排除標準：（1）合并其他類型癡呆者;（2）無法正常進行認知功能評定者;（3）合并其他影響認知功能的疾病，如帕金森病、顱內(nèi)腫瘤、腦外傷、腦炎等;（4）合并精神心理疾病者，如抑郁癥、焦慮癥、精神病等;（5）合并意識障礙者;

1.2 方法

兩組患者選取合適的頭部專用線圈，采用GE HDXT1.5T核磁共振成像系統(tǒng)進行MRI檢查（矩陣320 mm×224 mm，視場24 cm，重復(fù)時間6～10 s，回波時間72 ms），檢查序列包括快速自旋回波（TSE）、常規(guī)T1WI序列和T2WI序列，得到的影像資料由2位中級職稱及以上的影像科醫(yī)師進行分析。

1.3 觀察指標

1.3.1 記錄患者一般資料 ?包括姓名、性別、年齡、受教育程度、病程、既往病史、入院體征、頭顱MRI結(jié)果等。其中，MRI包括病灶部位、數(shù)量、大小等，根據(jù)病灶部位分為皮層組和皮層下組，根據(jù)病灶大小[12]分為大梗死（病灶累計1個以上腦葉，直徑>5.0 cm）、中梗死（病灶在1個腦葉以內(nèi)，直徑3.0～5.0 cm）、小梗死（病灶直徑在1.5～2.9 cm）和腔隙性腦梗死（病灶直徑<1.5 cm）。進行MMSE、HIS及MoCA評分：由兩名主治及以上職稱人員依據(jù)相關(guān)量表逐項對患者進行評分，并觀察MRI下腦組織形態(tài)學變化，評價是否存在皮質(zhì)萎縮、腦溝增寬、海馬內(nèi)側(cè)腦脊液池增寬及白質(zhì)稀疏等改變。

1.3.2 MMSE量表[9] ?包括以下7個方面：時間定向力、地點定向力、即刻記憶、注意力及計算力、延遲記憶、語言、視空間。共30項題目，每項回答正確得1分，回答錯誤或答不知道評0分，量表總分范圍為0～30分。

1.3.3 HIS評分[10] ?滿分18分。得分在4分以下者，屬老年性癡呆;7分以上者，則屬血管性癡呆。

1.3.4 MoCA量表[11] ?包括注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視空間結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計算和定向力等8個認知領(lǐng)域的11個檢查項目?？偡?0分，≥26分正常。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者MRI下梗死部位比較

兩組患者MRI下梗死部位比較，觀察組中額葉及顳葉皮層、額葉及顳葉和頂葉皮層下、半卵圓中心、側(cè)腦室體旁白質(zhì)、內(nèi)囊和丘腦等部位的缺血性梗死灶發(fā)生率較對照組升高（P<0.05）。見表1。

表1 ? 兩組患者MRI下梗死部位比較[n（%）]

2.2 兩組患者MRI下梗死灶大小比較

兩組患者MRI下不同梗死灶大小比較顯示，觀察組大梗死、中梗死人數(shù)較對照組升高（P<0.05），兩組小梗死和腔隙性梗死人數(shù)比較無顯著性差異（P>0.05）。見表2。

表2 ? 兩組患者MRI下梗死灶大小比較[n（%）]

2.3 兩組患者MMSE、HIS及MoCA評分比較

兩組患者MMSE、HIS及MoCA評分比較結(jié)果顯示，觀察組MMSE 與MoCA 評分較對照組降低（P<0.05），HIS評分較對照升高（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組患者MRI下腦組織形態(tài)變化比較

兩組患者MRI下腦組織形態(tài)變化比較顯示，觀察組患者中存在皮質(zhì)萎縮、腦溝增寬、海馬內(nèi)側(cè)腦脊液池增寬及白質(zhì)稀疏等改變的人數(shù)較對照組升高（P<0.05）。見表4。

3 討論

隨著我國老齡化社會進程的不斷加快，癡呆的患病率逐年增高，并成為危及人們健康的重大公共衛(wèi)生問題。研究[13]顯示，VaD是癡呆中排第二位的疾病，其患病率僅次于阿爾茨海默?。ˋlzheimer disease，AD）。關(guān)于VaD的病因目前仍不十分明確，且發(fā)病機制復(fù)雜，臨床癥狀呈現(xiàn)多樣性，早期無明顯特異性表現(xiàn)，給本病早期診斷帶來困難。此外，VaD常并發(fā)于多種腦血管疾病之后，是影響原發(fā)性疾病預(yù)后的重要因素[14]，因此，探索VaD早期診斷的途徑對其治療至關(guān)重要。

隨著影像學技術(shù)的發(fā)展，其在醫(yī)學范圍內(nèi)的應(yīng)用不斷拓寬。與其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀一樣，認知障礙性疾病早期也可采用結(jié)構(gòu)影像學方法進行評估。相關(guān)研究[15]已顯示，以腦室增寬、血管損傷或皮質(zhì)下核變性等為主要表現(xiàn)的客觀形態(tài)學改變，常存在于認知障礙性疾病中，為早期診斷提供依據(jù)。越來越多研究表明，VaD并不是一種單一的疾病，而是包括多種疾病在內(nèi)的總稱。目前關(guān)于VaD的確切分類尚不完全統(tǒng)一，根據(jù)其病變特點可分為多發(fā)性梗死性癡呆、低灌注性癡呆、關(guān)鍵部位梗死性癡呆、出血性癡呆、特殊動脈疾病所致的癡呆和皮質(zhì)下缺血性血管性癡呆6大類，其中以多發(fā)性梗死性癡呆最為常見[16]。不同類型的VaD其MRI下表現(xiàn)不盡相同，這也為VaD的診斷提供依據(jù)。

缺血性腦卒中后，梗死部位腦組織由于缺血缺氧性改變，可造成腦組織發(fā)生脫髓鞘樣病變或發(fā)生多發(fā)性硬化改變、是導致卒中后癡呆的重要原因。有研究[17]利用神經(jīng)影像學手段，觀察缺血性卒中后患者腦組織，發(fā)現(xiàn)大多患者均存在腦皮質(zhì)萎縮和白質(zhì)疏松表現(xiàn)，而皮質(zhì)萎縮后，不僅影響患者記憶、定向等功能，還可通過神經(jīng)內(nèi)分泌機制失調(diào)來影響認知功能，加速VaD發(fā)生進程。也有研究[18]顯示，在CT和MRI下可發(fā)現(xiàn)VaD患者腦部存在腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)高信號、腦內(nèi)微小出血灶及腦萎縮的改變，同時可有腦溝、腦裂增寬、腦內(nèi)關(guān)鍵區(qū)域出現(xiàn)梗死性病灶等病理改變，為VaD診斷提供參考。本研究顯示，存在VaD的缺血性卒中患者其在MRI檢查可表現(xiàn)為皮質(zhì)萎縮、腦溝增寬、海馬內(nèi)側(cè)腦脊液池增寬及白質(zhì)稀疏等臨床特點，比例較對照組明顯增高，與上述研究結(jié)果一致，海馬內(nèi)側(cè)腦脊液池增寬，提示海馬組織萎縮，而海馬是腦內(nèi)重要的主管記憶功能的區(qū)域，海馬組織損傷則加重了認知功能損害，表明缺血性腦卒中后合并VaD患者不僅存在認知功能的改變，更重要的是提示認知功能改變可能是由腦組織改變所導致，值得進一步探討。

本研究顯示，VaD患者在MRI影像下可見額葉及顳葉皮層、額葉及顳葉和頂葉皮層下、半卵圓中心、側(cè)腦室體旁白質(zhì)、內(nèi)囊和丘腦等部位出現(xiàn)更多的缺血性梗死灶，且以梗死灶大小比較，VaD患者中大梗死、中梗死人數(shù)較對照組增多，提示VaD患者出現(xiàn)認知功能障礙有著其結(jié)構(gòu)的改變，而MRI可發(fā)揮早期診斷作用。側(cè)腦室位于大腦半球內(nèi)，內(nèi)含透明腦脊液，具有明顯的左右對稱性，側(cè)腦室腦脊液池正常與否直接反映了是否存在腦白質(zhì)、腦葉萎縮及其程度。本研究中VaD患者在MRI影像下清晰可見側(cè)腦室池增寬，提示缺血性腦卒中后VaD病變程度。MMSE量表能全面、準確、迅速地反映被試者智力狀態(tài)及認知功能缺損程度，為臨床心理學診斷、治療提供科學依據(jù)[19]，本研究顯示VaD患者MMSE評分較對照組降低，提示其認知功能出現(xiàn)障礙。HIS是1975年由Hachinski制定的VaD簡易檢查量表，專門是用于VaD簡易檢查和鑒別，HIS評分在7分以上者即屬于VaD[20]，本研究中VaD患者的HIS評分明顯高于7分，與上述研究結(jié)果一致。MoCA評分量表也是用來對認知功能障礙進行快速篩查的評定工具，包括注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視空間結(jié)構(gòu)技能、抽象思維等，涵蓋的認知領(lǐng)域較MMSE更廣，其得分越低，認知功能障礙越嚴重，是臨床中應(yīng)用廣泛的認知功能篩查量表[21]，本研究中VaD患者的MoCA評分較對照組降低，也提示VaD患者出現(xiàn)認知功能障礙，與MRI影像學表現(xiàn)相符。

綜上所述，缺血性腦卒中后血管性癡呆患者在MRI影像下可見皮質(zhì)萎縮、腦溝增寬及不同部位的梗死病灶等臨床特點，故MRI可作為早期診斷血管性癡呆的有效手段，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2019-04-25）