經(jīng)陰道SonoVue 超聲造影聯(lián)合宮腔壓力檢查對輸卵管性不孕的診斷價值

葉細(xì)容，劉 佳

（鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院，湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院超聲影像科，湖北黃石435000）

0 引言

不孕是臨床上常見婦產(chǎn)科疾病之一，其中約50%是由輸卵管因素造成，且隨著人們生活飲食改變及近年來晚婚、晚育、人工流產(chǎn)的增多，其發(fā)病呈逐年增加的趨勢，嚴(yán)重影響患者的生育需求[1]。目前，超聲是輸卵管性不孕常用的檢查方法，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)陰道SonoVue 超聲造影因具有操作簡單、創(chuàng)傷小、快捷等優(yōu)點，在臨床診斷中的應(yīng)用日益廣泛，但仍有部分患者出現(xiàn)誤診、漏診[2]。而宮腔壓力檢查是一種檢查輸卵管壓力的方法，可一定程度反映輸卵管情況，近年來被應(yīng)用于輔助評估輸卵管通暢程度中[3]，但關(guān)于其聯(lián)合經(jīng)陰道SonoVue 超聲造影診斷輸卵管性不孕的報道較少。對此，本研究通過給予輸卵管性不孕患者經(jīng)陰道SonoVue 超聲造影聯(lián)合宮腔壓力檢查，探討二者聯(lián)合對輸卵管性不孕的診斷價值，以更好地為臨床診斷該病提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1—12 月本院輸卵管性不孕患者100 例，年齡20～40 歲，平均（30.57±3.42）歲；體質(zhì)量指數(shù)18.17～28.62 kg/m2，平均（23.67±2.71）kg/m2；不孕時間1～6 a，平均（2.88±0.61）a。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床癥狀、實驗室、宮腹腔鏡下通液檢查為輸卵管性不孕且不孕時間≥1 a[4]，無經(jīng)陰道超聲造影、宮腔壓力檢查禁忌證，無精神病病史，患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有輸卵管手術(shù)史，有盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔及輸卵管微小病變或其他疾病，有心、肝、腎等嚴(yán)重性疾病，伴侶有不育、生殖器官腫瘤等。本研究經(jīng)倫理委員會審批通過。

1.2 方法

所有患者均由同一組醫(yī)護(hù)人員給予經(jīng)陰道SonoVue 超聲造影、宮腔壓力檢查，以宮腹腔鏡下通液檢查為對照。超聲造影聯(lián)合宮腔壓力檢查：取膀胱截石位，碘伏消毒陰道、宮頸外口，打開宮頸口，置入雙腔球囊導(dǎo)管至宮腔底，先將注射器、宮腔壓力傳感器連接至三腔管，再將三腔管連接至雙腔球囊；向球囊注入生理鹽水1～2 ml（以下拉可堵塞宮頸內(nèi)口為宜），啟動造影設(shè)備（RIC-5-9-D 探頭，頻率5～9 MHz，美國GE Voluson E8 超聲診斷儀），選擇輸卵管造影模式、圖像模式，經(jīng)三腔管緩慢加壓注入3 ml 生理鹽水，經(jīng)三腔管另一管口注入約38 ℃的造影液[2 ml的SonoVue 造影劑（Italy Bracco 公司）+18 ml 生理鹽水]；通過超聲探頭經(jīng)陰道掃描并觀察子宮、雙側(cè)附件、盆腔、輸卵管顯影情況，并實時監(jiān)測和記錄宮腔壓力值變化（若出現(xiàn)靜脈、淋巴逆流等現(xiàn)象即停止注射，若輸卵管顯影模糊或推注造影劑時壓力較大則增加1～2 次注射后掃查），觀察并保存輸卵管顯影的時間-壓力曲線及超聲圖像。宮腹腔鏡下通液檢查：在超聲造影聯(lián)合宮腔壓力檢查7 d 后，取膀胱截石位（患者飲用300～500 ml 生理鹽水以充盈膀胱），全麻后，在行腹腔鏡檢查的同時在子宮內(nèi)置入導(dǎo)管、宮腹腔鏡，并在子宮腔注入10～20 ml 亞甲藍(lán)色素液，觀察輸卵管中染液走行、盆腔溢入情況。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者的圖像均由2 名高年資專業(yè)（從事超聲診斷5 a 以上且取得相關(guān)高級證書）醫(yī)師進(jìn)行閱片分析，意見不一時共同商討后作出輸卵管通暢程度的最后診斷。（1）宮腹腔鏡下通液標(biāo)準(zhǔn)[5]：通液勻速過輸卵管傘端并溢入盆腔為通暢，通液過輸卵管傘端速度不均及有少量滯留于輸卵管近端但仍可溢入盆腔為通而不暢，通液滯留輸卵管近端或壺腹部及在傘端擴(kuò)張增粗但無盆腔溢入為阻塞。（2）超聲造影標(biāo)準(zhǔn)[6]：對比劑注入無阻力、輸卵管走行自然且微泡強(qiáng)回聲均勻、附件區(qū)及盆腔顯示高回聲為通暢，輸卵管超聲顯影、對比劑注入有阻力、微泡強(qiáng)回聲時快時慢、附件區(qū)及盆腔高回聲少為通而不暢，對比劑注入有阻力且聚集在宮腔內(nèi)、附件區(qū)及盆腔無高回聲為阻塞。（3）宮腔壓力標(biāo)準(zhǔn)：觀察和記錄患者對比劑過輸卵管時的宮腔壓力值，采用ROC 曲線確定通暢與通而不暢、通而不暢與阻塞間的壓力臨界值。（4）經(jīng)陰道SonoVue 超聲造影聯(lián)合宮腔壓力標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)陰道SonoVue 超聲造影或?qū)m腔壓力診斷后，均診斷為輸卵管通暢即為輸卵管通暢，任一診斷為通而不暢即為通而不暢，均診斷為阻塞為阻塞。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以%表示，采用 χ2檢驗，計量資料以±s 表示，采用獨立樣本t 檢驗，采用ROC 曲線分析宮腔壓力診斷輸卵管通暢程度的臨界值，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 輸卵管性不孕患者檢查情況

宮腹腔鏡下通液檢查顯示，輸卵管通暢50 條、通而不暢86 條、阻塞64 條；輸卵管通暢患者宮腔壓力為（25.42±2.86）kPa，明顯低于通而不暢患者的（40.41±4.32）kPa，通而不暢患者宮腔壓力明顯低于阻塞患者的（51.72±5.47）kPa，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=38.412，P＜0.001）。經(jīng)陰道SonoVue 超聲造影檢查顯示，輸卵管阻塞以對比劑在輸卵管遠(yuǎn)端聚集、未彌散進(jìn)入盆腔為主，通而不暢以對比劑在輸卵管內(nèi)少量殘留、少量彌散進(jìn)入盆腔為主，通暢以對比劑順利通過輸卵管并進(jìn)入盆腔為主。典型病例超聲造影圖如圖1 所示。

圖1 經(jīng)陰道SonoVue 超聲造影圖像

2.2 不同方法對輸卵管性不孕的診斷價值

ROC 曲線確定通暢與通而不暢、通而不暢與阻塞間的宮腔壓力臨界值分別為32、46 kPa，其ROC曲線分析如圖2 所示。宮腔壓力檢查、超聲造影及二者聯(lián)合對輸卵管性不孕的診斷結(jié)果與效能比較詳見表1～4。

圖2 通暢與通而不暢、通而不暢與阻塞間宮腔壓力臨界值的ROC 曲線分析

表1 宮腔壓力檢查對輸卵管性不孕的診斷結(jié)果條

表2 超聲造影對輸卵管性不孕的診斷結(jié)果條

表3 超聲造影聯(lián)合宮腔壓力檢查對輸卵管性不孕的診斷結(jié)果條

表4 不同方法診斷輸卵管性不孕的效能比較%

從表4 可以看出，超聲造影聯(lián)合宮腔壓力檢查評估輸卵管通而不暢、阻塞及總符合率明顯高于超聲造影、宮腔壓力檢查單一診斷，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；不同方法評估輸卵管通暢符合率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

輸卵管性不孕是常見的不孕類型，指1 a 內(nèi)未采取任何避孕措施、性生活正常而沒有成功妊娠，多由輸卵管不通暢或堵塞而使卵子不能通過所致，嚴(yán)重影響患者的身心健康和生育需求[7-8]。

目前，輸卵管性不孕的診斷金標(biāo)準(zhǔn)為宮腹腔鏡下通液檢查，但其需在全身麻醉下進(jìn)行，且存在費用高、創(chuàng)傷大、對器官組織刺激劇烈等局限性，不適用于臨床早期篩查[9-10]。而超聲是臨床上常用的影像學(xué)方法，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、快捷、顯影清晰等特點，且隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，通過注射SonoVue 等對比劑以行超聲造影，可進(jìn)一步有效提高圖像顯影的清晰度，為輸卵管性不孕的臨床診斷提供更有效的依據(jù)[11-12]。但在經(jīng)陰道SonoVue 超聲造影檢查過程中，SonoVue 的輸注力度常難以控制，較低的注射壓力易導(dǎo)致顯影效果欠佳，較高的注射壓力則易刺激子宮內(nèi)膜及血管引起子宮或輸卵管的收縮而影響SonoVue 在輸卵管中的通行，從而導(dǎo)致誤漏診[13-14]。而宮腔壓力檢測是檢查輸卵管壓力的重要手段，近年來逐漸被應(yīng)用于評估輸卵管疾病中，對輸卵管通暢程度也具有一定的評估價值，提示其在輸卵管性不孕診斷中也存在重要的參考價值[15]。

本研究宮腹腔鏡下通液顯示，輸卵管通暢50 條、通而不暢86 條、阻塞64 條，表明輸卵管性不孕患者多存在輸卵管不通暢情況，此結(jié)論與Zizolfi 等[7]、陳粉紅等[8]研究基本一致。同時，本研究中輸卵管通暢患者宮腔壓力明顯低于通而不暢患者，通而不暢患者宮腔壓力明顯低于阻塞患者，不同患者經(jīng)陰道SonoVue 超聲造影圖像特征存在差異；在評估輸卵管通暢、通而不暢、阻塞及總符合率中，宮腔壓力檢查為92.00%、74.42%、75.00%、79.00%，超聲造影為96.00%、81.40%、81.25%、85.00%，提示經(jīng)陰道SonoVue 超聲造影、宮腔壓力檢查對輸卵管性不孕具有良好的診斷價值，此結(jié)論與Acharya 等[14]、冼云開等[15]研究相似。這可能是由于輸卵管通暢的患者在SonoVue 造影劑注射通過輸卵管時能夠較為順利，因此SonoVue 造影劑能夠在不產(chǎn)生較大的阻力下較好地進(jìn)入盆腔。而輸卵管通而不暢、阻塞的患者，由于輸卵管較不通暢而使SonoVue 造影劑注射通過輸卵管會造成一定的障礙，故會使SonoVue 造影劑在產(chǎn)生較大的阻力下才能進(jìn)入盆腔，且部分輸卵管阻塞的患者，還可能由于SonoVue 造影劑不能通過輸卵管而使其未彌散進(jìn)入盆腔并積聚在輸卵管遠(yuǎn)端，從而產(chǎn)生了更大的阻力。此外，本研究將超聲造影聯(lián)合宮腔壓力檢查評估輸卵管通暢、通而不暢、阻塞及總符合率為100.00%、95.35%、93.75%、96.00%，二者聯(lián)合明顯高于超聲造影、宮腔壓力檢查單一診斷，表明二者聯(lián)合對輸卵管性不孕的診斷價值更高，尤其是評估輸卵管的通而不暢、阻塞情況。這可能是由于單獨宮腔壓力檢查中，因個體差異較大，且不能像輸卵管造影一樣具有形象的圖像顯示，從而導(dǎo)致誤漏診的發(fā)生；而單獨超聲造影中，會受注射壓力、患者自身精神因素、造影劑推注時引起輸卵管擴(kuò)張所致的疼痛因素影響[13-14]，使其單獨檢測具有一定的局限性。而本研究超聲造影聯(lián)合宮腔壓力檢查中，可能由于實時監(jiān)測了造影劑注入過程中宮腔壓力值的變化，進(jìn)一步有效地評估了輸卵管阻力情況而為輸卵管通暢程度提供了更多的依據(jù)，從而有助于進(jìn)一步準(zhǔn)確評估輸卵管的通暢程度。此外，本研究中不同方法評估輸卵管通暢符合率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與本研究納入的病例數(shù)較少有關(guān)，也可能是由于在推注造影劑進(jìn)入通輸卵管時，未引起宮腔壓力值劇烈升高及輸卵管擴(kuò)張等現(xiàn)象，造影劑能較為順暢地通過，使經(jīng)陰道SonoVue 超聲造影的圖像顯影較為清晰，從而使經(jīng)陰道SonoVue 超聲造影、宮腔壓力檢查及二者聯(lián)合檢查均能夠有效對輸卵管通暢作出診斷。

本研究也存在一定的不足，如本次納入的病例數(shù)較少，且宮腔壓力在不同通暢程度輸卵管的變化復(fù)雜，尚不能代表所有病患情況，故下一步會進(jìn)行更深入、更大樣本的研究。但本研究表明，經(jīng)陰道SonoVue超聲造影、宮腔壓力檢查對輸卵管性不孕具有良好的診斷價值，且二者聯(lián)合的診斷價值更高，尤其是評估輸卵管的通而不暢、阻塞情況，值得臨床推廣。