羊水栓塞9例的早期識(shí)別與急救護(hù)理

方鵬，李雅岑，葉彩眉

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州310006）

羊水栓塞9例的早期識(shí)別與急救護(hù)理

方鵬，李雅岑，葉彩眉

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州310006）

總結(jié)9例產(chǎn)婦分娩過(guò)程中發(fā)生羊水栓塞的早期識(shí)別與急救護(hù)理要點(diǎn)。搶救成功的關(guān)鍵是及時(shí)識(shí)別，正確判斷，多科合作，醫(yī)護(hù)密切配合，迅速搶救；同時(shí)加強(qiáng)產(chǎn)褥期護(hù)理，心理護(hù)理，促進(jìn)產(chǎn)婦心身康復(fù)。9例產(chǎn)婦中發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血5例，心搏驟停1例，發(fā)生暈厥、意識(shí)喪失4例，經(jīng)早期識(shí)別并予積極抗休克、抗變態(tài)反應(yīng)等搶救措施，9例產(chǎn)婦均搶救成功。

羊水栓塞；早期識(shí)別；急救；護(hù)理

羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）是指在分娩過(guò)程中羊水突然進(jìn)入母體血液循環(huán)引起的急性肺栓塞、過(guò)敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、腎衰竭或猝死的嚴(yán)重分娩并發(fā)癥，其發(fā)病急、病情兇險(xiǎn)，是造成產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，病死率可高達(dá)60%以上[1]。早期識(shí)別并及時(shí)予以急救護(hù)理是關(guān)鍵。2013年10月至2014年12月本院共收治AFE產(chǎn)婦9例，經(jīng)多科醫(yī)護(hù)協(xié)作搶救及恢復(fù)期護(hù)理后均痊愈出院，圍生兒存活9例，現(xiàn)將早期識(shí)別與急救護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組9例，年齡25～36歲，平均年齡31.2歲；孕周29～40周，平均孕周36.1周；初產(chǎn)婦3例，經(jīng)產(chǎn)婦6例；剖宮產(chǎn)7例，其中瘢痕子宮2例、兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)1例、子癇前期1例、雙胎1例、羊水過(guò)少1例、宮口開(kāi)7 cm破膜后考慮羊水栓塞行急診剖宮產(chǎn)1例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)1例，利凡諾中期引產(chǎn)1例；單胎妊娠8例，雙胎妊娠1例。

1.2 臨床表現(xiàn)及治療方法本組9例產(chǎn)婦中，發(fā)生產(chǎn)后出血、DIC 5例，其中以產(chǎn)后出血為首要表現(xiàn)者3例；發(fā)生暈厥、意識(shí)喪失4例；心搏驟停1例。9例產(chǎn)婦經(jīng)皮脈搏氧飽和度（SpO2）均發(fā)生下降且在90%以下，最低達(dá)70%。臨床表現(xiàn)：1例產(chǎn)鉗助產(chǎn)者產(chǎn)時(shí)出血600 ml，產(chǎn)后10 min內(nèi)陰道流血達(dá)500 ml，出血不凝，SpO2下降至84%，立即予地塞米松10 mg靜脈注射，面罩吸氧，輸注紅細(xì)胞、血漿、纖維蛋白原，行碘仿紗條宮腔填塞術(shù)等措施，8 h后出血控制，產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后共計(jì)出血4 000 ml。2例因瘢痕子宮行剖宮產(chǎn)術(shù)中出血均超過(guò)2 000 ml，為不凝血，SpO2分別下降至80%和84%，測(cè)得血壓最低值分別為70/40 mmHg和84/45 mmHg，予靜脈注射甲強(qiáng)龍抗變態(tài)反應(yīng)，在抗休克的同時(shí)經(jīng)宮腔填塞等處理后出血仍不能止，即予以子宮次全切除術(shù)。1例利凡諾中期引產(chǎn)者分娩過(guò)程中出現(xiàn)寒顫，SpO2下降至86%，心率120次/min，陰道流血1 000 ml，暗紅色不凝血，因DIC行子宮次全切除術(shù)。1例產(chǎn)婦宮口開(kāi)7cm自然破膜后，突發(fā)暈厥，臉色青紫，意識(shí)不清，SpO2無(wú)法測(cè)出，血壓下降至72/42 mmHg，予面罩吸氧，甲強(qiáng)龍80 mg靜脈注射，因考慮羊水栓塞立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。3例剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤(pán)娩出后出現(xiàn)胸悶、嗆咳、意識(shí)喪失，血壓分別為71/48 mmHg、82/42 mmHg和85/52 mmHg，SpO2分別下降至80%、83%和89%，予以面罩加壓吸氧，甲強(qiáng)龍、地塞米松靜脈注射后好轉(zhuǎn)。1例兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生DIC，出血達(dá)7 000 ml，出現(xiàn)意識(shí)不清，口吐白沫，血壓下降至29/15 mmHg，SpO2下降至70%，繼之心搏驟停，即行胸外心臟按壓，抗變態(tài)反應(yīng)、抗休克、升壓、補(bǔ)液后心搏恢復(fù)，搶救成功。

1.3 結(jié)果9例最終均確診為AFE。經(jīng)積極抗休克、抗變態(tài)反應(yīng)等搶救措施后，9例產(chǎn)婦均搶救成功，痊愈出院，其中4例因DIC行子宮次全切除，未發(fā)生并發(fā)癥。住院6～18 d，平均住院10.6 d；中期引產(chǎn)1例，新生兒9例，體質(zhì)量1 750～3 950 g，Apgar評(píng)分7～10分。

2 早期識(shí)別與急救護(hù)理

2.1 早期識(shí)別

2.1.1 及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況典型的AFE主要表現(xiàn)為肺動(dòng)脈高壓、呼吸循環(huán)衰竭、過(guò)敏性休克、DIC及急性腎衰竭，以上表現(xiàn)基本按順序出現(xiàn)，但有時(shí)不會(huì)全部出現(xiàn)。注意評(píng)估產(chǎn)婦的全身情況，密切監(jiān)測(cè)生命體征及SpO2變化，嚴(yán)密觀察面色、意識(shí)，多與產(chǎn)婦溝通，及時(shí)識(shí)別陽(yáng)性體征。產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后48 h內(nèi)突然發(fā)生的寒顫、煩躁、胸悶、嗆咳、呼吸困難、紫紺，則高度懷疑AFE。在分娩過(guò)程中，不明原因的SpO2下降、使用宮縮劑過(guò)程中出現(xiàn)過(guò)敏樣反應(yīng)和原因不明的嚴(yán)重宮縮乏力且對(duì)宮縮劑無(wú)反應(yīng)，出現(xiàn)這3點(diǎn)應(yīng)視為AFE的早期表現(xiàn)[2]。尤其是產(chǎn)時(shí)發(fā)生的不明原因的持續(xù)低氧血癥、低血壓及休克與出血不成比例、突然呼吸心搏驟停、猝死等情況時(shí)，高度警惕AFE[3]。本組3例剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤(pán)娩出后出現(xiàn)胸悶、嗆咳、意識(shí)喪失，血壓分別下降至71/48 mmHg、82/42 mmHg和85/52 mmHg；1例產(chǎn)婦宮口開(kāi)7 cm自然破膜后，突發(fā)暈厥，臉色青紫，意識(shí)不清，血壓下降至72/42 mmHg；1例利凡諾中期引產(chǎn)者分娩過(guò)程中出現(xiàn)寒顫，立即測(cè)心率為120次/min；1例兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生心搏驟停。本組9例產(chǎn)婦均發(fā)生SpO2下降，當(dāng)產(chǎn)婦發(fā)生SpO2下降，急性低血壓、急性低氧及發(fā)生抽搐甚至心搏驟停等臨床表現(xiàn)時(shí)，考慮無(wú)其他疾病可解釋?zhuān)⒓窗碅FE積極治療，病情得到有效控制。

2.1.2 出血的觀察要注意以凝血功能障礙為首發(fā)癥狀的AFE。故在胎兒娩出后觀察子宮收縮及陰道流血情況，正確估計(jì)出血量，觀察出血性質(zhì)；觀察切口及穿刺部位有無(wú)滲血，全身皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)，以及早發(fā)現(xiàn)凝血功能異常。尤其是陰道大量的不凝血，休克與陰道出血量不成正比時(shí)，高度警惕AFE。本組發(fā)生產(chǎn)后出血、DIC 5例，其中以產(chǎn)后出血為首發(fā)癥狀的3例，且陰道流血量及性狀與子宮收縮乏力等原因所致不符，立即考慮AFE。

2.1.3 重視高危因素臨床上發(fā)生AFE的高危因素有剖宮產(chǎn)、外傷、胎膜早破、羊膜腔穿刺、宮縮過(guò)強(qiáng)、急產(chǎn)、縮宮素引產(chǎn)、高齡初產(chǎn)婦、吸煙、變態(tài)反應(yīng)體質(zhì)、肥胖、多胎經(jīng)產(chǎn)婦、前置胎盤(pán)、死胎、巨大兒、子宮破裂、宮頸裂傷、羊水糞染等[4]。本組1例為前置胎盤(pán)，1例發(fā)生在宮口開(kāi)7 cm人工破膜時(shí)，6例發(fā)生在剖宮產(chǎn)術(shù)中，1例發(fā)生在利凡諾中期引產(chǎn)時(shí)。

2.2 急救護(hù)理AFE發(fā)病快，來(lái)勢(shì)兇猛，病情嚴(yán)重，有的在發(fā)病后數(shù)分鐘內(nèi)死亡，搶救必須做到分秒必爭(zhēng)。依據(jù)臨床表現(xiàn)早期診斷，及時(shí)組織搶救，決不可等有檢驗(yàn)結(jié)果后再予急救。本組產(chǎn)婦在發(fā)生不明原因的DIC、SpO2下降、意識(shí)喪失等情況時(shí)立即考慮AFE，與醫(yī)生、麻醉師協(xié)調(diào)配合，啟動(dòng)AFE急救流程。

2.2.1 醫(yī)護(hù)多科配合

2.2.1.1 物品準(zhǔn)備除了科室準(zhǔn)備的常規(guī)急救物品及藥品外，手術(shù)室和分娩室備足AFE急救的相關(guān)藥品，如抗變態(tài)反應(yīng)藥物、抗休克藥、凝血酶原、纖維蛋白原，血庫(kù)備有充足的血源，一旦有需求及時(shí)與輸血科聯(lián)系以確保搶救生命。

2.2.1.2 人員準(zhǔn)備迅速成立搶救小組，專(zhuān)人負(fù)責(zé)對(duì)外聯(lián)絡(luò)，做好各個(gè)科室之間的協(xié)調(diào)與配合。護(hù)士熟練且準(zhǔn)確使用各種搶救設(shè)備、急救藥品，對(duì)于高危孕婦術(shù)前予深靜脈置管以備急救。與醫(yī)生、麻醉師、兒科醫(yī)生協(xié)調(diào)配合，同時(shí)啟動(dòng)5人搶救配合：器械護(hù)士配合手術(shù)；巡回護(hù)士密切觀察病情變化，及時(shí)做好搶救記錄；輔助巡回1負(fù)責(zé)生命支撐，準(zhǔn)確、快速執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)囑，抗變態(tài)反應(yīng)、抗休克、補(bǔ)充血容量、升壓藥物的應(yīng)用，防止DIC，防止腎衰竭；輔助巡回2負(fù)責(zé)各種藥品和物品的供應(yīng)和核對(duì)；輔助巡回3負(fù)責(zé)對(duì)外聯(lián)絡(luò)，做好各個(gè)科室之間的協(xié)調(diào)與配合。本組9例產(chǎn)婦均搶救成功得益于搶救過(guò)程中分工明確，有條不紊地熟練掌握各種搶救設(shè)備、急救藥品，以及多科室的全力配合。

2.2.2 有效給氧9例產(chǎn)婦先后均出現(xiàn)呼吸困難、SpO2下降，立即予高流量高濃度面罩給氧，采取中凹臥位，抬高頭部20～30°，保持呼吸道通暢，必要時(shí)予氣管插管加壓給氧，保證SpO2在90%以上，以減輕肺水腫，改善腦低氧。本組7例產(chǎn)婦經(jīng)面罩給氧后癥狀改善，2例產(chǎn)婦進(jìn)行了氣管插管。

2.2.3 開(kāi)放靜脈通道一旦發(fā)現(xiàn)陰道持續(xù)流血且血液不凝時(shí)，迅速開(kāi)放兩條或兩條以上中心靜脈通道以確保快速給藥和輸血，其中至少1條深靜脈（如頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈）置管以供快速輸血使用，補(bǔ)充血容量和凝血因子。如正使用縮宮素，應(yīng)立即停止，及早使用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素類(lèi)藥物抗變態(tài)反應(yīng)治療，如地塞米松或甲強(qiáng)龍。同時(shí)遵醫(yī)囑正確使用抗休克、擴(kuò)容、解痙、利尿等藥物，用藥過(guò)程中及時(shí)觀察藥物效果。本組9例產(chǎn)婦均在出現(xiàn)癥狀時(shí)迅速使用甲強(qiáng)龍80 mg或地塞米松10 mg靜脈注射抗變態(tài)反應(yīng)治療，其中1例最大劑量使用了甲強(qiáng)龍160 mg和地塞米松40 mg；5例發(fā)生DIC產(chǎn)婦輸注紅細(xì)胞4～16 U，其中1例產(chǎn)婦輸紅細(xì)胞16 U、冰凍血漿2 610 ml、白蛋白200 ml、纖維蛋白原4 g。

2.2.4 密切觀察病情做好心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫、SpO2、意識(shí)、瞳孔等生命體征的變化。留置導(dǎo)尿管，及時(shí)、準(zhǔn)確觀察每小時(shí)尿量及尿色變化，記錄出入量。嚴(yán)密觀察子宮收縮和陰道流血情況，臀部墊儲(chǔ)血器以觀察流出血液是否凝固，正確估計(jì)出血量。觀察傷口和注射部位有無(wú)滲血，全身皮膚、黏膜有無(wú)出血點(diǎn)，及時(shí)采集血液標(biāo)本以觀察凝血功能。

2.2.5 注意保暖此類(lèi)產(chǎn)婦由于血壓下降、失血等引發(fā)休克癥狀，加上有大量的液體、血液的輸入導(dǎo)致體溫大量散發(fā)，產(chǎn)婦多處于低溫的狀態(tài)[5]。故注意保暖，病房的室溫控制在26～30℃，同時(shí)使用輸血加溫器，防止大量低溫血液輸入體內(nèi)加重休克癥狀。

2.3 產(chǎn)褥期護(hù)理

2.3.1 預(yù)防感染遵醫(yī)囑使用抗生素抗感染治療，密切觀察體溫及血常規(guī)的變化，觀察惡露性質(zhì)及有無(wú)下腹壓痛等不適。用碘伏消毒會(huì)陰部及尿道口2次/d，及時(shí)更換會(huì)陰墊，保持會(huì)陰清潔，預(yù)防泌尿道及生殖道逆行感染。向產(chǎn)婦宣教預(yù)防感染的重要性和保持切口及會(huì)陰清潔的方法，腹部切口換藥1次/d。本組3例發(fā)生體溫升高，最高達(dá)38.5℃，經(jīng)泰能每8 h靜脈滴注治療2 d后體溫正常。

2.3.2 心理護(hù)理AFE為突發(fā)癥狀，起病急，無(wú)先兆，病死率高，容易導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)生緊張恐懼的情緒，對(duì)于意識(shí)清醒的產(chǎn)婦，及時(shí)給予鼓勵(lì)，使其增強(qiáng)信心并相信自己的病情會(huì)得到控制。對(duì)于家屬的恐懼情緒表示理解和安慰，向家屬介紹產(chǎn)婦病情的嚴(yán)重性，以取得配合。病情穩(wěn)定并有好轉(zhuǎn)跡象及時(shí)告知產(chǎn)婦和家屬，加強(qiáng)與醫(yī)護(hù)合作，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。子宮切除對(duì)產(chǎn)婦刺激強(qiáng)烈，行子宮切除術(shù)的產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)明顯的產(chǎn)后抑郁[6]。本組4例產(chǎn)婦進(jìn)行了子宮切除術(shù)，其中1例產(chǎn)婦術(shù)后情緒低落，針對(duì)其出現(xiàn)的各種心理反應(yīng)，護(hù)士予理解、同情，同時(shí)告知子宮切除術(shù)對(duì)女性的生理影響及應(yīng)對(duì)措施，及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)。9例產(chǎn)婦在事后回憶起當(dāng)時(shí)的情景，表示都有緊張甚至恐懼感，經(jīng)過(guò)治療及心理干預(yù)后均能正確應(yīng)對(duì)，有良好的認(rèn)知及行為表現(xiàn)。

3 小結(jié)

AFE是產(chǎn)科一種罕見(jiàn)且極其兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，存在一些難以預(yù)測(cè)和預(yù)防的高危因素，故在醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中需重視這些高危因素，注意評(píng)估產(chǎn)婦的全身情況，如嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦意識(shí)、面色，有無(wú)嗆咳，密切監(jiān)測(cè)生命體征及SpO2變化，注意觀察出血量、性狀，及時(shí)識(shí)別陽(yáng)性體征，產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出現(xiàn)不明原因的喘憋、呼吸困難、低氧血癥、血壓下降、大量陰道流血或突發(fā)的意識(shí)喪失，首先想到AFE的可能，并立即啟動(dòng)搶救流程，醫(yī)護(hù)多科配合，及時(shí)有效地生命支持，抗變態(tài)反應(yīng)、抗休克；及時(shí)有效給氧改善肺動(dòng)脈高壓；及時(shí)有效止血和保護(hù)臟器功能等，最大程度減少不良結(jié)局的發(fā)生。

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R473.71

B

1671-9875（2017）02-0138-03

方鵬（1973-），女，本科，主管護(hù)師.

2016-09-27

葉彩眉，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.02.010