陳 茜 徐靖宏 蔣金珩
燒傷后遺留的蹼狀、條索狀攣縮性瘢痕不僅影響美觀,還可造成功能障礙,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。外科手術(shù)修復(fù)是現(xiàn)階段治療燒傷后瘢痕攣縮的主要手段,包含Z 字及V-Y、Y-V 成形術(shù)、游離皮片移植術(shù)、皮下組織蒂菱形皮瓣成形術(shù)等術(shù)式,其中游離皮片移植術(shù)是臨床治療瘢痕攣縮的經(jīng)典術(shù)式,皮瓣成活率較高,近期療效良好,但術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高,遠(yuǎn)期療效不甚理想[1]。相對而言,皮下組織蒂菱形皮瓣成形術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)用時短、血液供應(yīng)豐富、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢[2]。本研究采用皮下組織蒂菱形皮瓣成形術(shù)治療燒傷后瘢痕攣縮患者41 例,探究該手術(shù)方式療效、安全性及其對術(shù)后復(fù)發(fā)率和生活質(zhì)量的影響。
1.1 臨床資料 選取2015 年2 月—2018 年1 月于浙江省義烏市中心醫(yī)院燒傷整形科收治的燒傷后瘢痕攣縮患者82 例,根據(jù)患者意愿選擇手術(shù)方式分為觀察組(施行皮下組織蒂菱形皮瓣成形術(shù))和對照組(施行游離皮片移植術(shù)),各41 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。
1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn):瘢痕部位關(guān)節(jié)受限,活動范圍占正常范圍50%以上;患者知曉本研究,自愿簽署知情同意書;(2)排除標(biāo)準(zhǔn):重要臟器功能障礙者;增生性瘢痕者;切痂植皮后瘢痕者;手術(shù)禁忌證者;依從性差,無法配合手術(shù)治療者。
1.3 手術(shù)方法 對照組施行游離皮片移植術(shù)。氣管插管全麻,松解瘢痕,結(jié)合瘢痕攣縮面積明確供區(qū)皮片大小,潛行分離供區(qū)皮片,待張力消失后,將其轉(zhuǎn)移至瘢痕攣縮區(qū)域,拉攏并縫合創(chuàng)面。同時縫合蒂部時需注意控制張力,以免影響血運(yùn)。觀察組施行皮下組織蒂菱形皮瓣成形術(shù)。氣管插管全麻,將瘢痕攣縮部位張力線作為菱形皮瓣長軸線,銳角位于瘢痕攣縮線上60°左右,皮瓣邊長是瘢痕攣縮線1/2~1/3。針對較短瘢痕攣縮,設(shè)計(jì)1 個菱形皮瓣;針對較長瘢痕攣縮,設(shè)計(jì)≥2 個串聯(lián)菱形皮瓣。以皮瓣兩鈍角頂點(diǎn)為起點(diǎn),向外作延長切口,松解瘢痕,順皮瓣長軸線切開,確保深筋膜層充分暴露,剝離皮瓣周圍組織,以免皮下組織蒂損傷減少血液供應(yīng)。菱形皮瓣兩鈍角Y 形切口呈V 形推進(jìn)縫合,兩銳角V 形切口呈Y形推進(jìn)縫合,最后閉合創(chuàng)面,見圖1。
圖1 皮下組織蒂菱形皮瓣設(shè)計(jì)示意圖
1.4 觀察指標(biāo)(1)統(tǒng)計(jì)兩組皮瓣成活率(通過皮膚溫度、顏色、腫脹程度及毛細(xì)血管回流判斷皮瓣成活情況)[3]、創(chuàng)面愈合時間(達(dá)一期愈合或二期愈合的時間)[4]及并發(fā)癥(皮片壞死、感染、出血)。(2)術(shù)后隨訪1 年,統(tǒng)計(jì)兩組復(fù)發(fā)率及生活質(zhì)量。生活質(zhì)量評分采用美國波士頓健康研究所研制的簡明健康測量量表(the medical outcomes study 36-item short-form health survey,SF-36)[5],從軀體疼痛、健康狀況、生理職能、心理功能等維度評估,得分越高生活質(zhì)量越高。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù),正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,行χ2檢驗(yàn),P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組燒傷后瘢痕攣縮患者一般資料比較 觀察組男22 例,女19 例;年齡10~69 歲,平均(41.78±14.96)歲;病程4~50 個月,平均(12.24±6.90)個月;燒傷原因:熱燒傷25 例,火燒傷16 例;瘢痕攣縮部位:足背部7 例,腹股溝4 例,肘部9 例,面部8 例,頸部7 例,腋窩6 例。對照組男21 例,女20 例;年齡11~68 歲,平均(45.34±17.67)歲;病程5~50 個月,平均(10.10±6.08)個月;燒傷原因:熱燒傷23 例,火燒傷18 例;瘢痕攣縮部位:足背部8 例,腹股溝3 例,肘部10 例,面部8 例,頸部9 例,腋窩3 例。兩組患者性別、年齡、病程、燒傷原因、瘢痕攣縮部位等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 均>0.05),具有可比性。
2.2 兩組燒傷后瘢痕攣縮患者療效比較 兩組皮瓣全部成活,觀察組創(chuàng)面愈合時間較對照組縮短(P<0.05),見表1。
表1 兩組燒傷后瘢痕攣縮患者療效比較(天,±s)
表1 兩組燒傷后瘢痕攣縮患者療效比較(天,±s)
注:對照組施行游離皮片移植術(shù);觀察組施行皮下組織蒂菱形皮瓣成形術(shù)
2.3 兩組燒傷后瘢痕攣縮患者并發(fā)癥比較 與對照組比較,觀察組皮片壞死、出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生率較低(P<0.05),見表2。
表2 兩組燒傷后瘢痕攣縮患者并發(fā)癥比較[n(%)]
2.4 兩組燒傷后瘢痕攣縮患者復(fù)發(fā)率比較 術(shù)后隨訪1 年,觀察組無脫落病例,對照組脫落2 例。觀察組復(fù)發(fā)率2.44%(1/41),對照組25.64%(10/39)。兩組復(fù)發(fā)率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.073,P=0.003)。
2.5 兩組燒傷后瘢痕攣縮患者SF-36 評分比較 術(shù)前兩組SF-36 評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 均>0.05)。術(shù)后1 年,觀察組SF-36 各維度評分均升高,對照組軀體疼痛、健康狀況、生理職能分值較術(shù)前均升高(P 均<0.05),其中觀察組軀體疼痛、生理職能、心理功能分值明顯高于對照組(P 均<0.05),而兩組健康狀況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 均>0.05)。見表3。
燒傷后瘢痕攣縮患者臨床多以外科手術(shù)治療為主,常見術(shù)式有Z 成形術(shù)和游離皮片移植術(shù)。Z 成形術(shù)可通過松解攣縮起到治療目的,但其皮瓣角度過大時無法縫合,過小時易致瓣尖缺血性壞死,進(jìn)而影響創(chuàng)面愈合[6]。同時,皮瓣連接處需修整褶皺皮膚,從而降低皮膚利用率。游離皮片移植術(shù)通過大面積取皮覆蓋創(chuàng)面,可修復(fù)多個不同解剖亞單位[7]。但該術(shù)式皮瓣質(zhì)地薄,易致皮膚潰瘍,從而加重瘢痕增生、攣縮畸形,降低皮瓣成活率。而全厚皮及中厚皮片移植受供皮區(qū)遺留瘢痕、自體皮源不足等因素影響,臨床應(yīng)用受到限制。本研究顯示,經(jīng)游離皮片移植術(shù)治療后,皮瓣成活率100%,創(chuàng)面愈合時間為(12.51±3.49)天,并發(fā)癥發(fā)生率24.39%??梢娪坞x皮片移植術(shù)在提高燒傷后瘢痕攣縮患者皮瓣成活率中存在一定價值,但其在創(chuàng)面愈合時間及并發(fā)癥發(fā)生率等方面仍需改進(jìn)。
皮下組織蒂菱形皮瓣成形術(shù)術(shù)式實(shí)際是指長短軸兩個方向上的組合V-Y、Y-V 成形術(shù),以垂直皮下蒂作為蒂菱形皮瓣,有助于提供充足血供,減少皮下瓣尖壞死風(fēng)險(xiǎn),提高皮瓣成活率,加快創(chuàng)面愈合[8]。本研究顯示,觀察組創(chuàng)面愈合時間較對照組縮短(P<0.05),且皮瓣成活率100%。而且并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后復(fù)發(fā)率低于對照組(P<0.05)。
對于燒傷后瘢痕修復(fù),不僅僅局限于功能性重建,還追求外觀改善,以減少對患者心理、生理等方面的影響[9]。鑒于此,本研究選用SF-36 量表評估兩組生活質(zhì)量。結(jié)果顯示,術(shù)后1 年實(shí)驗(yàn)組軀體疼痛、生理職能、心理功能分值均高于對照組(P 均<0.05),原因在于皮下組織蒂菱形皮瓣成形術(shù)能減少瘢痕面積,防止瘢痕增生及再次攣縮牽拉,大大降低了瘢痕對手術(shù)效果及患者心理、生理等方面的負(fù)面影響,這對提高術(shù)后生活質(zhì)量具有積極臨床意義。
表3 兩組燒傷后瘢痕攣縮患者SF-36 評分比較(分,±s)
表3 兩組燒傷后瘢痕攣縮患者SF-36 評分比較(分,±s)
注:與同組術(shù)前比較,*P<0.05;與對照組治療后比較,△P<0.05;SF-36:簡明健康測量量表;對照組施行游離皮片移植術(shù);觀察組施行皮下組織蒂菱形皮瓣成形術(shù)