失效模式和效應分析在導尿管相關(guān)尿路感染控制中的應用

劉向菊　李冬梅　陳存嬌

[摘要] 目的 探討應用失效模式和效應分析管理模式（FMEA）對全院導尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）防控效果。方法 選取2015年1月—2016年12月入住該院留置導尿管持續(xù)≥48 h的住院患者為研究對象。其中2015年1—12月4 672例患者進行常規(guī)管理模式列為對照組，對2016年1—12月5 686例患者實施FMEA的管理模式為觀察組。比較兩組患者不同管理模式下CAUTI發(fā)生率和風險優(yōu)先指數(shù)（RPN）。結(jié)果 實施FMEA管理后，觀察組CAUTI病發(fā)病率1.65%，明顯低于對照組的2.73%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。RPN評分觀察組明顯低于對照組。結(jié)論 FMEA管理模式能有效降低CAUTI的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 失效模式與效應分析;風險優(yōu)先指數(shù);導尿管相關(guān)尿路感染

[中圖分類號] R473 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）08（b）-0029-02

醫(yī)院隨著診療技術(shù)地不斷發(fā)展，留置導尿廣泛應用于臨床治療及病情觀察，而由此引起的導尿管相關(guān)性尿路感染（catheter associated-urinary tractinfection，CAUTI）是常見的醫(yī)院感染類型，占醫(yī)院獲得性感染的30.0%～40.0%，僅次于呼吸道感染[1]，CAUTI會加重病情，延長患者住院時間，增加死亡風險。有效預防控制CAUTI成為醫(yī)院感染管理的關(guān)注重點;失效模式與效應分析（failure mode and effect analysis，F(xiàn)MEA）是一種前瞻性的分析方法，通過FMEA小組成員討論、分析某個程序或系統(tǒng)中出現(xiàn)問題的方法和原因，在問題發(fā)生前制定和采取相應措施，從而降低系統(tǒng)風險的發(fā)生[2]。該研究運用FMEA管理模式對CAUTI高危險因素及環(huán)節(jié)進行監(jiān)測干預，取得了一定效果，現(xiàn)報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

1.1.1 資料來源 ?運用院感實時監(jiān)測軟件，選取入住該三級綜合性醫(yī)院留置導尿管持續(xù)≥48 h的住院患者為研究對象。排除標準：①非該院置管的患者;②留置尿管前有泌尿系感染疾病的患者，將2015年1—12月年留置尿管4 672例為對照組，2016年1—12月留置尿管5 686例為觀察組。

1.1.2 診斷標準 ?按照原衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標準》（試行）診斷CAUTI感染病例。運用院感實時監(jiān)測軟件，臨床醫(yī)生確認，醫(yī)院感染管理專職人員審核。

1.2 ?方法

對照組患者在留置導尿管后行常規(guī)管理模式。觀察組常規(guī)管理模式基礎(chǔ)上行FMEA干預模式，具體方法為：①確定主題;②組建FMEA團隊;③確立導尿管相關(guān)尿路感染預防控制流程圖，依據(jù)2010年原衛(wèi)生部頒布的《導尿管相關(guān)尿路感染預防與控制技術(shù)指南（試行）》，將CAUTI預防流程歸納為置管前、置管中、置管后3個主流程和27個子流程;④失效原因分析：團隊成員通過頭腦風暴法對導尿管相關(guān)尿路感染預防各流程進行分析，識別每個子流程中潛在失效環(huán)節(jié)，分析可能存在的原因及影響因素;進行風險優(yōu)先指數(shù)（risk priority number，RPN）評分;RPN為S、O、D三者的乘積，S即失效嚴重程度;O 即失效發(fā)生概率;D即失效偵測難易程度。S、O、D的等級評分均為1～10分。對RPN評分≥125的失效因素進行干預，經(jīng)評估共有6項，分別為：維護尿管執(zhí)行手衛(wèi)生依從率低，置管時無菌技術(shù)操作不正規(guī)或消毒不嚴，引流系統(tǒng)密閉性破壞，集尿袋放置位置不正確，尿道口護理時污染，尿管留置時間過長;⑤制定改進策略并實施。包括：規(guī)范執(zhí)行手衛(wèi)生，進行會陰護理、接觸引流系統(tǒng)前、后均洗手、手消毒;尿管置入、尿標本收集、排空引流袋時執(zhí)行無菌技術(shù)操作;保持持引流系統(tǒng)密閉性，推薦使用密閉防反流引流裝置，集尿袋出口避免持續(xù)開放，常規(guī)更換集尿袋，按廠家說明書或遇破損污染時及時更換;集尿袋位置保持低于膀胱水平高于地面10 cm;遵循會陰護理由內(nèi)到外的擦拭順序，腹瀉或大便失禁患者先清潔后消毒;縮短導尿管留置時間：建立拔管提醒單，責任護士對于留置導尿管超過72 h的患者每天評估是否可以拔管提醒醫(yī)生及時拔管。醫(yī)院感染管理科加強監(jiān)督，跟蹤控制措施的實施情況，定期評估CAUTI預防控制質(zhì)量，監(jiān)測同期CAUTI發(fā)病率。每季度組織團隊成員重新評估RPN值，判定是否取得實施效果，有否出現(xiàn)新的風險;分析討論改進干預措施，達到質(zhì)量持續(xù)改進。

1.3 ?評價方法

比較兩組患者CAUTI感染發(fā)生率，風險優(yōu)先指數(shù)（RPN）。

1.4 ?統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件分析，計數(shù)資料[n（%）]行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 ?結(jié)果

2016年CAUTI發(fā)病率1.65（%），明顯低于2015年1—12月CAUTI發(fā)病率2.73%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 ?2015年1月—2016年12月CAUTI發(fā)病率

FMEA實施前后CAUTI失效模式的RPN得分的比較見表2。

3 ?討論

CAUTI是臨床最常見的感染之一，其高復發(fā)率和各種并發(fā)癥影響了患者安全，有研究顯示65%～75%CAUTI可以通過循證策略來預防[3]。FMEA近年來在醫(yī)療風險管理中用于識別患者和醫(yī)療服務各個環(huán)節(jié)存在的潛在危險因素、預防技術(shù)故障、提高患者治療的安全性等[4]。該研究運用FMEA管理模式進行CAUT失效模式與潛在原因分析，評估分析CAUTI預防控制流程中的RPN較高的6項失效模式，提出針對性改進措施，通過規(guī)范醫(yī)務人員的行為，CAUTI發(fā)生的風險有效降低，干預后6項風險因素的RPN評分均低于對照組。

有研究顯示[5]留置導尿患者由于會陰部或尿道口污染，導致細菌從尿道口沿著導尿管、尿道表面上行及尿管與集尿袋連接處污染引起泌尿系統(tǒng)的感染。針對臨床工作中部分醫(yī)務人員置管時無菌操作意識不強，導管污染未及時更換，會陰消毒不徹底，置管維護過程中排空引流袋時排尿口消毒及手衛(wèi)生依從性低等失效原因，進行無菌導尿術(shù)操作考核，考核合格方可進行操作。進行手衛(wèi)生知識培訓，床邊指導尿管維護操作，促進醫(yī)務人員規(guī)范化操作，實施FMEA管理模式后CAUT發(fā)生率明顯低于對照組。有研究證實[6]留置導尿管超過6 d，CAUTI的風險可增加約6倍，超過30 d時CAUTI的風險幾乎達100%，所以及時拔除導尿管是預防CAUTI最重要的措施。醫(yī)院建立拔管提醒單，責任護士對于留置導尿管超過72 h的患者每天評估是否可以拔管提醒醫(yī)生及時拔管。2016年尿管留置天數(shù)（平均4.3 d）較2015年（平均5.0 d）明顯減少。

該研究結(jié)果提示，應用FMEA風險管理能有助于識別導致CAUTI發(fā)生的高風險因素，提出相應預防性干預措施具有針對性，可有效降低CAUTI的發(fā)生率，提高患者醫(yī)療質(zhì)量安全。

[參考文獻]

[1] ?袁望舒，劉忠良，張海娜，等.導尿管相關(guān)尿路感染的防治現(xiàn)狀及展望[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2011，21（9）：1936-1938.

[2] ?成瑤，劉丁，黃慶寧，等.失效模式和效應分析在呼吸機相關(guān)性肺炎控制中的研究分析[J].中華醫(yī)院管理雜志，2014， 24（11）：2693-2695.

[3] ?Septimus EJ，Moody J.Prevention of device-relatedhealthcare-associated infections[J].F1000 Res，2016（5）：pii：F1000 Faculty Rev-65.

[4] ?潘黎，潘小炎，陳武朝.我國醫(yī)療失效模式與效應分析的應用現(xiàn)狀及問題[J].醫(yī)學與哲學（B），2014，35（6）：89-93.

[5] ?袁展望，李武平，劉冰，等.預防留置導尿管相關(guān)感染研究進展[J].中國感染控制雜志，2013，12（5）：397-399，366

[6] ?梁英，王世博，林志謙，等.導尿管相關(guān)尿路感染處理和預防研究進展[J].中國感染與化療雜志，2017，17（3）：341-344.

（收稿日期：2019-05-10）