保留眼球的眶周侵襲性惡性腫瘤切除及修復

田艷明 高雯 閆希東 李鵬 楊勝 高曉唯

眼瞼及眼眶侵襲性惡性腫瘤，治療涉及廣泛的病變切除甚至眶內(nèi)容物摘除術(shù)。病變切除后的修復也常常比較棘手。該類疾病傳統(tǒng)治療方法包括眶內(nèi)容物摘除，游離或臨近皮瓣的移植?？魞?nèi)容物摘除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復慢，術(shù)后眶內(nèi)皮下反復滲液甚至形成瘺口影響創(chuàng)面愈合。而且術(shù)后眶區(qū)凹陷明顯，影響外觀。此外，侵襲性腫瘤往往需要擴大切除，導致切除深，范圍大，病變切除區(qū)有時深達眶骨壁，臨近轉(zhuǎn)移皮瓣往往不能完全覆蓋病變區(qū)。不帶血管蒂游離皮瓣則由于無基底血供，影響皮瓣成活。針對以上情況，我院采取保留眼球的眼眶腫瘤摘除手術(shù)方法，并根據(jù)不同患者具體情況采用不同皮瓣修復，收到一定治療效果，也總結(jié)個別經(jīng)驗教訓?，F(xiàn)對14例該類腫瘤治療及隨訪情況回顧總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2007年3月至2016年3月我院收治的眼瞼及眼眶侵襲性惡性腫瘤患者14例(14眼)的臨床資料。納入標準：侵襲性腫瘤界定為眼瞼腫瘤侵犯眼瞼、眼周，病變切除后無法恢復眼瞼功能及外觀，眶內(nèi)侵犯超過1/2球周(圖1和圖2)。14例(14眼)中，女6例，男8例；漢族3例，維吾爾族9例，哈薩克族2例；除1例復發(fā)性橫紋肌肉瘤為7 歲兒童外，其余13例均為大于50歲成人，最大76歲，平均58.2歲；出現(xiàn)癥狀到就診時間0.5～7.0 a。14例中復發(fā)性腫瘤4例，其中3例為瞼板腺癌，1例為橫紋肌肉瘤。

1.2 術(shù)前臨床表現(xiàn)7眼結(jié)膜有充血水腫等局部刺激癥狀，2眼伴有翼狀胬肉，其余患眼眼前節(jié)及眼底均未見異常，未觸及同側(cè)淋巴結(jié)腫大。術(shù)前視力：0.3～0.6者2眼，0.7～0.9者6眼，1.0以上者6眼。3眼眼球上移位，1眼眼球內(nèi)側(cè)移位，3眼眼球下移位，3眼眼球凹陷，4眼眼位正常。1眼下轉(zhuǎn)輕度受限，其余患眼眼球運動無受限。眼球突出度正常者8眼，較健眼突出1～3 mm者3眼，較健眼凹陷1～3 mm者3眼。發(fā)病過程中出現(xiàn)局部糜爛、分泌物、疼痛者7眼，運動時眼球疼痛者1眼，伴局部腫塊者6眼。

1.3 影像學檢查術(shù)前除了眼部檢查外，所有患者均進行眼部CT檢查，其中部分患者同時進行了MRI檢查并行CT、MRI增強掃描，以了解腫瘤的位置、大小、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)特點以及腫物與周圍組織的關(guān)系等，對腫瘤切除范圍做出初步判斷。

1.4 手術(shù)方式14眼根據(jù)影像資料腫瘤侵犯眼眶范圍均行擴大性腫瘤切除術(shù)，切除時，緊貼眼球壁自然分離，保留眼球的完整性，摘除眼球周圍受腫瘤侵犯軟組織，有結(jié)膜殘留者，以殘留結(jié)膜的結(jié)膜面朝向角膜覆蓋眼球，如果結(jié)膜穹隆部被腫瘤侵犯，則將眼球表面結(jié)膜全部切除，并將角膜上皮刮除干凈，必要時沖洗角膜防止上皮殘留，鞏膜面電凝燒灼。徹底沖洗后個體化皮瓣覆蓋創(chuàng)面。腫瘤切除范圍包括腫瘤周圍5 mm正常組織，基底部切除范圍根據(jù)觸診及肉眼觀察超過腫瘤5 mm以上，眶部腫瘤切除范圍直達眶壁，與骨膜粘連者將骨膜一并切除?；颊呔驮\時眼球形狀及外觀均保持良好，而且具有一定的視功能，眼眶周圍缺損部位根據(jù)缺損大小，采用分離皮下直接對位縫合、臨近轉(zhuǎn)位皮瓣、顳淺動脈額支皮瓣或前臂帶血管蒂游離皮瓣覆蓋創(chuàng)面后血管與顳淺動靜脈吻合(圖3和圖4)，切除組織邊緣送病理檢查。隨訪2～5 a，觀察并發(fā)癥及術(shù)后轉(zhuǎn)歸。

圖1 眼瞼惡性腫瘤廣泛侵犯上下眼瞼。A:眼瞼鱗癌；B:瞼板腺癌；C:基底細胞樣鱗狀細胞癌，內(nèi)側(cè)侵犯眶骨壁

圖2 惡性腫瘤廣泛侵犯眼眶。A：基底細胞癌侵犯眼眶暴露眶骨壁；B:復發(fā)性瞼板腺癌外觀：下眼瞼質(zhì)硬，輕度眼瞼外翻；C:圖B患者冠狀位CT，腫瘤侵犯外側(cè)1/2眶腔；D：圖B患者矢狀位CT，腫瘤侵犯眶腔達眼球后部

圖3 前臂帶血管蒂游離皮瓣移植。A：前臂帶血管蒂游離皮瓣；B：前臂帶血管蒂游離皮瓣覆蓋眼球與患側(cè)顳淺動靜脈吻合術(shù)后。圖4 顳淺動脈額支皮瓣覆蓋眼球

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果眼瞼基底細胞癌3眼，鱗狀細胞癌4眼，皮脂腺癌6眼，橫紋肌肉瘤1眼。本次就診時復發(fā)1次2眼,1眼為橫紋肌肉瘤術(shù)后0.5 a復發(fā)(因經(jīng)濟原因未行任何輔助治療),后放棄治療；1眼皮脂腺癌術(shù)后10 a局部復發(fā)。復發(fā)2次2眼，均為皮脂腺癌局部復發(fā)，復發(fā)時間平均為術(shù)后1 a(2眼均因病理報告切緣干凈而未行后續(xù)治療)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥1眼于術(shù)后6個月出現(xiàn)眼瞼皮下囊腫，予以切開剝除后愈合。1眼術(shù)后5個月進行放射治療10 d，放射治療期間局部皮膚發(fā)紅，于放射治療后1個月局部眼瞼緣縫合區(qū)、角膜相對處出現(xiàn)皮膚潰瘍約0.3 cm×0.4 cm,暴露白色變性角膜，局部偶有異物感及少量膠凍樣分泌物，光照無光感，考慮放射性角膜病變及放射性視神經(jīng)病變。復查MRI病變無復發(fā)，眼球外形完整無萎縮跡象。建議摘除眼球，因擔心局部凹陷，患者拒絕，0.5 a后皮膚潰瘍自行愈合。4眼保留眼球者術(shù)后轉(zhuǎn)動眼球時偶有眼部異物感、摩擦痛，可以耐受，無其他不適。其余患者隨訪期間病情均穩(wěn)定。

2.3 術(shù)后轉(zhuǎn)歸1眼因創(chuàng)面過大行前臂帶血管蒂游離皮瓣覆蓋創(chuàng)面，皮瓣血管蒂與顳淺動靜脈吻合?；颊咝g(shù)后偶感眼部異物感及摩擦痛，但可以耐受，多次術(shù)后復查眼眶MRI，未見腫瘤復發(fā)。但于術(shù)后1 a出現(xiàn)食欲不佳，體質(zhì)量下降，嘴部歪向健側(cè)，復查眼眶MRI未發(fā)現(xiàn)病變，但患者于術(shù)后20個月去世。1眼眼瞼鱗狀細胞癌眼瞼切除保留眼球患者，術(shù)后眼部傷口未見復發(fā)，但同側(cè)面部皮膚出現(xiàn)米粒大小片狀衛(wèi)星灶，于皮膚科局部處理。其余12眼隨訪期間創(chuàng)面均愈合良好,腫瘤完整切除，未見腫瘤復發(fā)。保留眼球未接受放射治療者，除無眼瞼開閉功能外，術(shù)眼瞼緣皮膚閉合良好，外觀飽滿，照射可有光感(圖5)。

圖5 保留眼球術(shù)后外觀較飽滿(圖A、圖B)，與眶內(nèi)容摘除術(shù)后相比(圖C)

3 討論

臨床上多數(shù)眼瞼或眼眶侵襲性腫瘤以局部侵犯為主，擴大性手術(shù)切除仍然是該病主要的治療方式[1]，只有少數(shù)伴有轉(zhuǎn)移的患者需行根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后放射治療[2]。對局部侵犯的惡性腫瘤的治療仍然是首先完全去除病變，其次才考慮保護眼瞼功能[3-4]。但由于腫瘤生長部位特殊，擔心毀容及創(chuàng)面修復的復雜性，部分醫(yī)師對擴大切除存在顧慮，導致腫瘤殘留而復發(fā)。復發(fā)腫瘤生長范圍更廣，邊界更加模糊，增加了臨床治療的復雜性?，F(xiàn)結(jié)合本研究結(jié)果數(shù)據(jù)就該類腫瘤眼球保留的優(yōu)缺點，腫瘤切除后修復方式及術(shù)后是否行放射治療三方面進行討論。

3.1 關(guān)于腫瘤切除術(shù)后局部修復方式眼瞼腫瘤的治療原則是[3-4]：首先完整去除病變，其次保護眼瞼功能。但本研究中患者就診時眼瞼、眼眶均已經(jīng)廣泛受侵犯，治療只能盡可能完整去除腫瘤，切除腫瘤同時必須切除眼瞼，眼瞼功能已無法保留。對于病變范圍小者，切除后可以通過鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移或推進修復，切除范圍稍大，為保證皮瓣存活，采用顳淺動脈額支島狀皮瓣覆蓋創(chuàng)面。但是對于腫瘤侵襲范圍更大更深者，為了盡可能切除病變，眶內(nèi)切除范圍可達眶壁甚至將眶骨膜一并切除，切除范圍較大，基底已無組織可以提供血供，只能采用異位游離皮瓣覆蓋創(chuàng)面。因基底為骨創(chuàng)，為保證皮瓣修復，我們對本研究1眼采用了前臂帶蒂游離皮瓣，血管蒂與顳淺動靜脈吻合，術(shù)后1周曾發(fā)生吻合支的血管瘀堵，開放沖洗并注入溶栓劑后吻合支恢復通暢，之后皮瓣存活良好。但患者于術(shù)后20個月去世。該例患者死亡是否與殘留腫瘤細胞隨血行轉(zhuǎn)移有關(guān)尚不可知，但提示我們，此類惡性腫瘤，如果不能保證切除干凈，可能存在腫瘤細胞隨吻合血管轉(zhuǎn)移的風險，需要謹慎采取皮瓣血管吻合的手術(shù)方式。對于此種缺損范圍大，侵襲范圍深的惡性腫瘤修復治療仍需探索更有效的治療方式。

3.2 關(guān)于眼球是否保留的問題原則上若腫瘤已廣泛侵犯鄰近組織，應(yīng)采取擴大性切除。如眼瞼的惡性腫瘤侵犯結(jié)膜穹隆或眶隔，應(yīng)該是眶內(nèi)容物摘除術(shù)的指征[5-6]。但臨床中發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤(例如脈絡(luò)膜黑色素瘤、視網(wǎng)膜母細胞瘤)可以自眼內(nèi)侵犯進入眼外，而眼瞼、眼眶的惡性腫瘤極少有從眼外侵犯入眼內(nèi)的情況。很多惡性腫瘤侵犯范圍已經(jīng)很廣泛，但患者眼球及視力保留完好，此類患者若行眶內(nèi)容物摘除術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后局部凹陷影響外觀，或者因民族習慣不能接受眼球摘除，對于這些患者我們嘗試摘除影像學檢查所示腫瘤侵犯區(qū)，并緊貼鞏膜分離摘除腫瘤同時，保留眼球，創(chuàng)面沖洗后，移植片覆蓋眼球并修復創(chuàng)面。經(jīng)隨訪觀察，局部愈合良好，外觀飽滿，眼球保留并存在光感。保留眼球不僅簡化了手術(shù)操作，減少了創(chuàng)傷，而且較異體填充物具有更好的充填效果，術(shù)后移植區(qū)無明顯滲液，較眶內(nèi)容物摘除術(shù)愈合時間明顯縮短。Michelle等[6]認為，眼球保留手術(shù)雖然不常見，但在某些情況下可以適用，例如眶前部受累的患者，單眼患者或拒絕眼內(nèi)容物摘除術(shù)的患者。但應(yīng)嚴格邊緣控制性切除。

對于已有神經(jīng)侵犯的高風險侵襲性腫瘤[7-8]，復發(fā)后已經(jīng)侵犯四條直肌，或者眼球固定，眼球視功能已經(jīng)明顯受損的患者，則不適合選擇眼球保留手術(shù)。

3.3 關(guān)于術(shù)后是否行放射治療本組有1例在我院手術(shù)切除后10 a復發(fā)，再次切除后，為防復發(fā)，患者術(shù)后5個月后接受放射治療。放射治療1個月后出現(xiàn)了角膜變性及可疑角膜裂口，角膜裂口時有膠凍樣分泌物。為解決這種不適，常需要行眼球摘除。提示保留眼球的患者不適合放射治療或者放射治療時應(yīng)注意眼部防護，以防發(fā)生放射性眼球病變。

也有研究[9]認為，對于眶內(nèi)容物摘除的患者接受或者不接受放射治療復發(fā)率沒有差異。放射治療作為輔助治療，適用于腫瘤邊緣不清晰，高風險侵襲性腫瘤伴有神經(jīng)浸潤或殘留不能手術(shù)的患者[10-11]。腫瘤邊緣如果切除干凈且保留眼球的患者，輔助放射治療可能會出現(xiàn)眼部副作用[6]。因此輔助放射治療應(yīng)該權(quán)衡利弊后應(yīng)用。但是隨著科技的進步，全新的放射治療手段，比如質(zhì)子束治療，使放射治療更精準，副作用更小，但價格昂貴限制了其使用。

總之，對于眶周侵襲性惡性腫瘤患者手術(shù)原則是盡可能全切腫瘤。必要時初次全切腫瘤冰凍先行病理檢查，在此基礎(chǔ)上行二次個性化創(chuàng)面修復[12]。由于本組1例皮瓣與創(chuàng)面血管吻合患者在隨訪期間死亡，建議惡性腫瘤如不能保證切除干凈，勿行血管吻合的修復方式，以防殘留腫瘤細胞血行擴散。眼球功能完好者可以全切腫瘤后保留眼球。如果能夠完整切除腫瘤，術(shù)后可以暫時不行放射治療，待術(shù)后2～3個月創(chuàng)面修復愈合后再根據(jù)復查結(jié)果補充行放射治療。

此外，由于惡性腫瘤的侵襲特點，一次摘除不能保證徹底治愈。Khtibar等[13]報道眼瞼鱗狀細胞癌切除修復后25例，7 a隨訪中2例復發(fā)；Nemet等[7]對施行眶內(nèi)容物摘除術(shù)的38例眼部惡性腫瘤患者隨訪15 a，發(fā)現(xiàn)有9例復發(fā)，7例死亡。提示對眼部惡性腫瘤進行較長時間隨訪的重要性。