改良結(jié)膜入路眼眶內(nèi)下壁減壓術(shù)治療輕中度甲狀腺相關(guān)眼病的臨床效果△

嚴(yán)劼 胡竹林

甲狀腺相關(guān)眼病(thyroid-associated ophthalmology，TAO)是一種自身免疫性疾病，既可以發(fā)生在甲狀腺功能亢進(jìn)的患者，也可以發(fā)生在甲狀腺功能正?；驕p退的患者[1]。TAO通常病情較輕且具有自愈性，但有3%～5%的患者病情較重，視力受到威脅甚至失明。目前，歐洲甲狀腺眼病專家組認(rèn)為此類患者需要進(jìn)行眶減壓手術(shù)治療[2]。本研究受到眼眶爆裂性骨折后眼球內(nèi)陷的啟發(fā)，模擬眼眶爆裂性骨折，通過下瞼板下緣結(jié)膜切口入路，移除眼眶內(nèi)下壁部分骨壁及骨膜，即改良結(jié)膜入路眼眶內(nèi)下壁減壓術(shù)，以改善輕中度TAO患者的癥狀，現(xiàn)將效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年1月至2018年8月在云南省第二人民醫(yī)院行改良結(jié)膜入路眼眶內(nèi)下壁減壓術(shù)治療的10例輕中度TAO病例，其中男2例，女8例，年齡(40.98±9.68)歲。單眼手術(shù)9例，雙眼手術(shù)1例，共11眼。所有患者均由同一術(shù)者完成手術(shù)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)眼眶CT提示眼外肌肌肉增粗；(2)病程處于非活動期且甲狀腺功能正常3個月以上；(3)眼球突出度>16～22 mm，要求行手術(shù)整形者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者心、肺功能異常，不能耐受全身麻醉；或者甲狀腺功能控制不良，不能耐受手術(shù)；(2)伴有暴露性角膜病變。

1.3 檢測指標(biāo)和手術(shù)方法

1.3.1 檢測指標(biāo)所有患者在術(shù)前均給予眼眶水平位、冠狀位和矢狀位CT檢查，測量視力、眼球突出度、復(fù)視情況，檢查眼外觀，行眼前段照相等。術(shù)后檢查同術(shù)前。視力：采用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表，距離患者5 m處測量患者單眼視力，記錄術(shù)前檢查結(jié)果，并且對照術(shù)后最后一次復(fù)查結(jié)果，對比視力變化情況。眼球突出度：采用Bingham等[3]的眼位中軸線測量法，通過測量患者眼眶CT水平位圖像窗，將晶狀體最厚的圖像窗確定為軸心圖，然后在軸心圖中從前眶緣的左側(cè)頂點(diǎn)至右側(cè)頂點(diǎn)作一條直線作為參照線[4]，再作角膜最前端至參照線的連接線，使該連接線垂直于參照線，連接線的長度即為眼球突出度。復(fù)視：測量患者術(shù)前與術(shù)后最后一次復(fù)診第一、第二、第三眼位的復(fù)視情況。

1.3.2 手術(shù)方法患者在全身麻醉下，分離下瞼板下緣結(jié)膜，用腦壓板將內(nèi)下方的眼眶軟組織托起，沿骨膜表面向眶內(nèi)側(cè)壁深部分離，在眼球后極打開眶內(nèi)側(cè)壁，咬除內(nèi)側(cè)壁中下1/2骨膜、骨壁，去除部分脂肪組織，向上可至篩骨頂部，深至視神經(jīng)管開口處，保留篩骨-上頜竇支撐結(jié)構(gòu)，向下延伸至眶下側(cè)壁，用腦壓板將眼球及其下方的脂肪托起，將眶下壁骨壁及骨膜1/3一并咬出，內(nèi)至篩骨-上頜竇支撐結(jié)構(gòu)，深至眶下壁終點(diǎn)。最后咬除篩竇氣房間隔及黏膜組織，提高內(nèi)壁減壓效果，降低眶壓，并矯正眼球突出度(圖1)。

圖1 模擬眼眶爆裂性骨折進(jìn)行內(nèi)下壁眶減壓術(shù)后CT改變。A：右眼眶模擬爆裂性骨折眶減壓術(shù)后篩骨紙板骨膜與骨壁大部分被取出；B：右眼矢狀位保留篩骨頂板以及篩骨-上頜竇支撐結(jié)構(gòu)；C：冠狀位右眼內(nèi)下壁約2/3以及下內(nèi)壁1/3被咬除；D：同冠狀位，手術(shù)咬除范圍深至視神經(jīng)管旁

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析將手術(shù)前、術(shù)后眼球突出度，視力以及復(fù)視的改善情況作為效果評價(jià)指標(biāo)，對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。采用SPSS 24.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和統(tǒng)計(jì)推斷，術(shù)前及術(shù)后眼球突出度、視力變化等計(jì)數(shù)資料的比較采用配對t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 眼球突出度改善情況本組11眼術(shù)前眼球突出度為(18.94±1.40)mm，術(shù)后為(15.22±1.46)mm；術(shù)后與術(shù)前比較，眼球突出度降低(3.72±0.64)mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=18.379，P<0.001)。術(shù)后眼球突出度典型好轉(zhuǎn)病例效果見圖2。

圖2 眼球突出度典型好轉(zhuǎn)病例術(shù)前與術(shù)后的外觀照片。A：術(shù)前右眼突出且下瞼退縮明顯；B：術(shù)后3 d，右眼突出情況較術(shù)前有明顯改善，下瞼退縮較術(shù)前好轉(zhuǎn)，除球結(jié)膜充血外未見其他異常

2.2 視力改善情況術(shù)前視力為0.53±0.29，術(shù)后為0.62±0.32；術(shù)后與術(shù)前比較，視力提高0.08±0.10，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.733，P=0.021)。

2.3 復(fù)視發(fā)生情況術(shù)前復(fù)視2例；術(shù)后新發(fā)生復(fù)視2例，均為輕度復(fù)視。術(shù)前已存在復(fù)視的患者，術(shù)后復(fù)視程度未見加重。

3 討論

TAO是Graves病最常見也是最復(fù)雜的甲狀腺外癥狀[5-6]。大多數(shù)TAO的病理改變?yōu)榘l(fā)生在眼眶內(nèi)的炎癥過程，表現(xiàn)為肌纖維增粗、肥大，肌纖維間黏多糖類物質(zhì)堆積，纖維結(jié)締組織增生、炎癥細(xì)胞浸潤，造成組織腫脹，眶內(nèi)壓增高，這些病理改變會導(dǎo)致眼球外突和眼球活動受限等[7]。所以，在病情較重的病例中，為了避免患者的視覺功能損害，經(jīng)常通過眶減壓手術(shù)擴(kuò)大眶內(nèi)容積[8]。

眼眶爆裂性骨折由眼眶鈍挫傷引起，常發(fā)生于眼眶壁最薄弱的篩骨紙板(眶內(nèi)側(cè)壁)以及眶下壁[9]，其主要臨床癥狀為眼球內(nèi)陷以及復(fù)視[10]。Burm等[11]與Eun等[12]發(fā)現(xiàn)眼眶內(nèi)壁和下壁同時(shí)骨折時(shí)，復(fù)視的發(fā)生率分別為80.9%與82.0%，如果無眼外肌嵌入，常只表現(xiàn)為眼球內(nèi)陷[13]。目前，經(jīng)結(jié)膜切口修復(fù)眼眶爆裂性骨折從而矯正眼球內(nèi)陷以及復(fù)視的手術(shù)方式使用的頻率越來越高[14]，該手術(shù)方式保證了患者外形美觀；Kothari等[15]證明這一手術(shù)方式與其他手術(shù)方式相比術(shù)后并發(fā)癥更少。本研究我們模擬眼眶爆裂性骨折原理，通過保留眶內(nèi)下壁以及篩骨-上頜竇支撐的前1/2骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，從眼球后極部后部開始咬除骨膜及骨壁，擴(kuò)大眼眶內(nèi)容積。術(shù)后患者眼球突出度均有所改善，退縮了(3.72±0.64)mm，這與既往研究通過內(nèi)下壁眶減壓讓眼球后退4～6 mm的結(jié)果稍有差距[16-20]；原因是術(shù)者在手術(shù)中借鑒了O’Malley等[21]保留篩骨-上頜竇支撐結(jié)構(gòu)的內(nèi)下壁眶減壓術(shù)，以降低肌椎移位的風(fēng)險(xiǎn)，最大限度地防止術(shù)后復(fù)視的產(chǎn)生，但是眼球回退效果也會減弱。此外，這樣的術(shù)式不留下任何的可見瘢痕，保護(hù)了患者容顏，適合年輕愛美的患者。

本組患者術(shù)后視力均得到了提升，這與Wang等[13]采用內(nèi)下壁眶減壓術(shù)后視力無改善不同?？紤]其原因與本組患者術(shù)后都接受了激素沖擊治療有關(guān)，激素減輕了眼部炎癥，一定程度提升了視力，但是激素是否能長期改善視力還需要深入研究。另外，Wang等[13]排除了壓迫性視神經(jīng)病變(compressive optic neuropathy，CON)的患者，但是本組病例納入了CON患者，也是產(chǎn)生差異的原因之一。大量研究證明，在CON患者中給予不同類型的眶減壓手術(shù)，75%～95%的患者視力都有所改善[22-30]。

本研究中8例術(shù)前無復(fù)視的患者，術(shù)后2例出現(xiàn)了輕度復(fù)視，這與Cubuk等[8]的研究一致。根據(jù)既往文獻(xiàn)[22，31-34]的報(bào)道，內(nèi)下壁眶減壓術(shù)后復(fù)視的發(fā)生率為13%～84%。Burm等[11]與Eun等[12]認(rèn)為由外傷所致的眼眶內(nèi)下壁骨折后復(fù)視的發(fā)生率可達(dá)80%以上，所以該術(shù)式模擬眼眶爆裂性骨折治療TAO誘發(fā)復(fù)視的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于真正的眼眶爆裂性骨折。產(chǎn)生復(fù)視的原因可能是在術(shù)中過多地破壞了篩骨-上頜竇支撐，這一結(jié)論與O’Malley等[21]的研究相似。Paridaens等[35]與Bailey等[36]也強(qiáng)調(diào)保護(hù)篩骨-上頜竇支撐——也就是眼眶下內(nèi)側(cè)支撐的重要性，通過保留這一骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不僅避免了眼球下移，還降低了發(fā)生醫(yī)源性復(fù)視的風(fēng)險(xiǎn)。另外，CON本身也可能導(dǎo)致復(fù)視，Mckeag等[37]與Neigel等[38]發(fā)現(xiàn)，眼球運(yùn)動障礙通常發(fā)生在CON的患者；由于本組納入了CON患者，導(dǎo)致與Neigel等[38]的結(jié)果存在差異。

本研究是回顧性研究，無法避免各種因素所致的偏倚，所以結(jié)論還存在一些局限。總的來說，改良結(jié)膜入路內(nèi)下壁眶減壓術(shù)治療輕中度TAO的療效確切，患者術(shù)后視力提高，眼球突出度減輕明顯。后續(xù)還需要更多前瞻性的隨機(jī)分組臨床試驗(yàn)來比較新方法與其他傳統(tǒng)方法的差異，論證其安全性與有效性。