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    不同類型脈絡(luò)膜新生血管光學(xué)相干斷層掃描血管成像(OCTA)的圖像特征△

    2019-11-18 03:16:46華英彬吳培培石德鵬徐海峰
    眼科新進(jìn)展 2019年11期
    關(guān)鍵詞:黃斑部脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜

    華英彬 吳培培 石德鵬 徐海峰

    黃斑部脈絡(luò)膜新生血管(choroidal neovascularization,CNV)可見于多種疾病,如年齡相關(guān)性黃斑變性(age-related macular degeneration,AMD)、病理性近

    視、特發(fā)性CNV等,由于其管壁的高通透性,極易發(fā)生局部出血和水腫,破壞黃斑部結(jié)構(gòu),導(dǎo)致視力下降甚至喪失[1-3]。根據(jù)CNV與視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium,RPE)的位置關(guān)系,CNV分為Ⅰ型(CNV位于RPE層之下)和Ⅱ型(CNV突破RPE層,生長至神經(jīng)上皮層下)[4-5];有時(shí)2種類型可并存,即混合型CNV。2001年Yannuzzi等[6]提出了一種源于神經(jīng)上皮層的新生血管,即視網(wǎng)膜血管瘤樣增生(retinal angiomatous proliferation,RAP);Freund等[7]認(rèn)為該種類型的新生血管是視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜雙重來源,并將該病變命名為Ⅲ型CNV,該型CNV發(fā)病率較低。有研究顯示,該型占CNV患者的10.7%[8]。不同類型的CNV無論是既往的手術(shù)治療,還是當(dāng)下的抗血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)治療,療效都有很大差別[9-10]。因此,區(qū)分不同類型CNV對預(yù)后判斷有重要意義。

    常用于CNV診斷及分型的檢查方法是熒光素眼底血管造影(fundus fluorescene angiography,F(xiàn)FA)及吲哚菁綠血管造影(indocyanine green angiography,ICGA),但FFA與ICGA都是有創(chuàng)檢查,有造影劑過敏的風(fēng)險(xiǎn);光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)可對CNV作出大致分型,但不能反映其全貌。光學(xué)相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography,OCTA)是近幾年應(yīng)用于臨床的一種無創(chuàng)檢查手段,其涵蓋了FFA、ICGA以及OCT的所有功能,既可以顯示CNV與黃斑中心凹的關(guān)系,又可以顯示病變的層次,同時(shí)還可以根據(jù)異常血管的形態(tài)以及視網(wǎng)膜內(nèi)或視網(wǎng)膜下液體是否存在而判斷病變的活動性。因此,了解不同類型CNV的OCTA圖像特征對指導(dǎo)臨床治療具有重要意義。本研究觀察了不同類型CNV的OCTA圖像特征,但因Ⅲ型CNV較少,本文僅納入Ⅰ型及Ⅱ型CNV,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料回顧性分析在山東省眼科研究所青島眼科醫(yī)院就診的CNV患者的臨床資料?;颊呒{入標(biāo)準(zhǔn):(1)眼底鏡、FFA+ICGA+OCT檢查確診的Ⅰ型或Ⅱ型CNV;(2)OCTA可以清晰顯示CNV處異常血管;(3)所有患者皆于出現(xiàn)明顯癥狀1個(gè)月內(nèi)就診,且之前未接受任何治療。OCTA檢查采用德國蔡司zeiss angioplex OCTA掃描與OCT B掃描共同配準(zhǔn),可以觀察視網(wǎng)膜血流和非血管結(jié)構(gòu),使用SSADA算法評估OCTA圖像;在視網(wǎng)膜中央部分采用3 mm×3 mm×3 mm體積來可視化視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血管;將en-face像定位在病灶后,調(diào)整上下界限獲取較清晰的圖像。根據(jù)病變部位分別選擇在視網(wǎng)膜淺層血管層、深層血管層、外層無血管區(qū)以及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層的圖像進(jìn)行分析,并將同一剖面的B-scan像與OCTA圖像進(jìn)行形態(tài)學(xué)的縱向?qū)Ρ?;不同類型CNV異常血管面積采用Image J圖像分析軟件進(jìn)行測量。

    2 結(jié)果

    2.1 一般結(jié)果符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者31例31眼,其中男19例19眼、女12例12眼,年齡23~84(57.8±18.2)歲。根據(jù)FFA+ICGA+OCTA檢查結(jié)果,Ⅰ型CNV患者17例17眼、Ⅱ型CNV患者14例14眼。

    2.2 Ⅰ型CNV患者OCTA圖像特征OCTA圖像顯示,Ⅰ型CNV異常血管面積差別較大,為0.241~4.629(1.565±1.400)mm2,血管構(gòu)型較疏松,形狀多不規(guī)則,血管多粗大,分支及邊緣血管吻合較少。病變部位對應(yīng)B掃描圖像RPE層下可見異常血流信號。見圖1。

    圖1 Ⅰ型CNV患者OCTA圖像特征。A:彩色眼底照片黃斑部黃白色病灶及硬性滲出;B-D:分別為FFA早、中、晚期,顯示逐漸增強(qiáng)的高熒光;E-F:為ICGA,顯示早期黃斑部可見異常血管,晚期點(diǎn)狀高熒光;G-H:OCTA圖像顯示脈絡(luò)膜異常血管(G),對應(yīng)處B掃描顯示RPE層下異常血流信號(H)

    2.3 Ⅱ型CNV患者OCTA圖像特征Ⅱ型CNV多呈圓形或類圓形,異常血管面積通常較Ⅰ型CNV小,為0.041~1.336(0.418±0.374)mm2;與Ⅰ型CNV面積相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=8.032,P=0.008);Ⅱ型CNV多邊界清晰,周圍有低信號暈,呈絨球狀構(gòu)型,血管團(tuán)邊緣吻合支較多,內(nèi)見相對粗短的異常血管。CNV病變部位對應(yīng)B掃描可發(fā)現(xiàn)異常血流信號位于神經(jīng)上皮層與RPE層之間。見圖2。

    圖2 Ⅱ型CNV患者OCTA圖像特征。A:彩色眼底照片顯示黃斑部CNV病灶;B-D:FFA動態(tài)過程,B為早期,C為中期,D為晚期,顯示黃斑部邊界清晰高熒光;E-F:E為早期黃斑部低熒光,F(xiàn)為ICGA晚期團(tuán)狀異常血管;G:OCTA圖像顯示絨球狀CNV,形態(tài)與FFA及ICGA一致,H為對應(yīng)處B掃描顯示異常血流信號位于RPE層上方

    3 討論

    OCTA是近幾年應(yīng)用于臨床并快速發(fā)展的一項(xiàng)新的無創(chuàng)檢查手段,可以顯示不同層面的異常血管形態(tài),但受其成像原理的限制,血流速度小于或超過一定范圍的血管不能被檢測到,即不是所有的CNV皆可在OCTA圖像中清晰顯示,因此本研究僅納入經(jīng)血管造影證實(shí)CNV存在、并且OCTA圖像中可清晰顯示血管形態(tài)的患者資料進(jìn)行分析。另外,因Ⅲ型CNV(RAP)病例較少,本研究沒有將其納入。

    目前,CNV的診斷主要還是依靠FFA與ICGA檢查。但相關(guān)報(bào)道已經(jīng)證實(shí),OCTA在CNV的診斷和隨訪觀察中與傳統(tǒng)的多模式成像具有良好的一致性,甚至優(yōu)于FFA與ICGA[11-12]。I型CNV,相當(dāng)于隱匿型CNV,在FFA中表現(xiàn)為無源性滲漏或纖維血管性色素上皮脫離,只是根據(jù)造影過程中熒光素滲漏的形態(tài)與過程而確定,并不能清楚顯示異常血管形態(tài);ICGA有時(shí)在病變早期可以顯示部分異常血管形態(tài),但如果水腫或出血較厚、激光依然不能穿透,也只能依靠晚期的高熒光確定CNV的存在,而OCTA可以清晰顯示異常血管的構(gòu)型、大小。在本組病例觀察中,對于Ⅰ型CNV,OCTA優(yōu)于傳統(tǒng)的造影檢查;Ⅱ型CNV,即經(jīng)典型CNV,通常FFA可以清晰顯示其大小及形態(tài),OCTA所顯示的CNV形態(tài)與FFA完全一致,對其中的異常血管形態(tài)顯示優(yōu)于FFA。兩種類型的CNV比較,Ⅰ型CNV較Ⅱ型CNV面積大、血管密度低,形態(tài)不規(guī)則,血管團(tuán)邊緣的吻合支少,上述特點(diǎn)與Farecki等[13]對不同類型CNV的OCTA分類描述特點(diǎn)相符。OCTA 所顯示的兩種類型CNV形態(tài)的不同,考慮與CNV生長的微環(huán)境及病程有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)[14],Ⅱ型CNV比Ⅰ型CNV的OCTA檢出率高,CNV是一個(gè)動態(tài)發(fā)展過程,在不同階段可能有不同形態(tài),病史越長,CNV血管密度越低;而病史較短者,CNV中血管結(jié)構(gòu)越濃密。本組病例中Ⅱ型CNV血管密度高或許與該型病灶位于視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層下、患者易于早期感覺到臨床癥狀、早就診有關(guān);而Ⅰ型CNV位于RPE層下,早期對視功能影響較小,至出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)可能已存在較長時(shí)間。

    總之,本組病例發(fā)現(xiàn)Ⅰ型CNV的OCTA表現(xiàn)為血管構(gòu)型較疏松,形狀不規(guī)則,面積較大;Ⅱ型CNV表現(xiàn)為血管分支濃密,多呈圓形或類圓形,面積較小。但本組病例數(shù)較少,亦未精確分析血管密度,需以后積累更多樣本、具備精確分析血管密度的軟件后才能得出更精確的結(jié)論。同時(shí) OCTA提供了一種新的工具,可以動態(tài)觀察CNV的發(fā)生發(fā)展過程,為進(jìn)一步深入研究CNV的發(fā)生發(fā)展機(jī)制提供更多信息,從而有助于更多患者得到個(gè)性化的有效治療。

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