LBL教學(xué)結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人在醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)癌痛教學(xué)中的應(yīng)用

程熠　熊慧華　黃南　宮晨　秦凱　王建華

[摘? ? ? ? ? ?要]? 目的：將理論授課（lecture based learning，LBL）教學(xué)與標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients，SP）教學(xué)相結(jié)合應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)癌痛教學(xué)，探索其應(yīng)用價(jià)值。 方法：將2016—2018年在腫瘤科輪轉(zhuǎn)的40名臨床實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生為教學(xué)對(duì)象（共40人）分為SP教學(xué)組（20人）和LBL教學(xué)組（20人），采用結(jié)業(yè)考試（筆試和臨床病例分析）和教學(xué)滿意度調(diào)查比較兩種教學(xué)法的效果，應(yīng)用SPSS 16.0對(duì)兩組考試成績(jī)進(jìn)行t檢驗(yàn)，滿意度進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。 結(jié)果：兩組醫(yī)學(xué)生在筆試成績(jī)和總成績(jī)上無(wú)顯著性差異，但在臨床病例分析題上SP教學(xué)組顯著優(yōu)于LBL教學(xué)組。SP教學(xué)組在提高學(xué)習(xí)興趣、加強(qiáng)自主學(xué)習(xí)、提升臨床思維、注重醫(yī)患溝通4個(gè)方面均高于LBL教學(xué)組，具有顯著性差異。結(jié)論：SP教學(xué)法能夠在醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)癌痛教學(xué)中提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，鞏固學(xué)習(xí)效果，加強(qiáng)醫(yī)患溝通能力，值得推廣。

[關(guān)? ? 鍵? ?詞]? 理論授課教學(xué);標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué);醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí);癌痛教學(xué)

[中圖分類號(hào)]? G642? ? ? ? ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]? A? ? ? ? ? ? ? ?[文章編號(hào)]? 2096-0603（2019）22-0240-02

癌痛已經(jīng)成為癌癥患者的第五大生命征，約50%～80%的癌癥患者、70%的晚期癌癥患者合并疼痛，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和心理狀態(tài)。在臨床上癌痛患者經(jīng)常會(huì)合并乏力、食欲缺乏、消瘦、失眠等軀體障礙，并會(huì)引發(fā)焦慮、抑郁等一系列心理問(wèn)題，需要引起腫瘤科醫(yī)務(wù)人員的重視。目前，我國(guó)主流的醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式是以理論授課（lecture based learning，LBL）為主，臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生第一次能夠接觸到患者的機(jī)會(huì)，故對(duì)其興趣的培養(yǎng)和良好診療習(xí)慣的養(yǎng)成十分重要。但隨著人們隱私保護(hù)意識(shí)逐漸增強(qiáng)、職業(yè)準(zhǔn)入資格的進(jìn)一步規(guī)范化，臨床實(shí)踐中能夠?yàn)獒t(yī)學(xué)生提供的接觸患者的實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)也逐漸減少。為此，標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients，SP）由此誕生以滿足臨床需求。我中心在腫瘤科癌痛教學(xué)實(shí)習(xí)中將LBL教學(xué)與SP教學(xué)相結(jié)合，有效地提高了實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)成績(jī)和學(xué)習(xí)興趣，現(xiàn)報(bào)告如下。

一、對(duì)象與方法

（一）研究對(duì)象

選取2016—2018年在我科輪轉(zhuǎn)的40名臨床實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生為教學(xué)對(duì)象，之前均完成本科階段臨床醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)，未經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的癌痛教學(xué)，隨機(jī)分為兩組：LBL教學(xué)組共20名，其中男生9名，女生11名，平均年齡（22.30±0.66）歲;SP教學(xué)組共20名，其中男生10名，女生10名，平均年齡（22.10±0.53）歲。兩組醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)前成績(jī)無(wú)顯著性差異，具有可比性。教材采用衛(wèi)健委頒布的《癌癥疼痛診療規(guī)范》（2011版）和美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National

Comprehensive Cancer Network ，NCCN）指南成人癌痛指南。

（二）方法

1.LBL教學(xué)組是以教師講解為主，采用傳統(tǒng)的課堂灌輸式教學(xué)，對(duì)癌痛相關(guān)基礎(chǔ)理論和臨床診療規(guī)范進(jìn)行講解，共4個(gè)學(xué)時(shí)。

2.SP教學(xué)組在完成上述4個(gè)學(xué)時(shí)的大課講解外，還引入了標(biāo)準(zhǔn)化病人。由我科2名高級(jí)職稱帶教老師建立標(biāo)準(zhǔn)病歷1份。從社會(huì)上招募標(biāo)準(zhǔn)化病人1名，由2名帶教老師借鑒協(xié)和醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化病人規(guī)范化培訓(xùn)流程進(jìn)行了為期14天的培訓(xùn)[1]。SP具有以下基本素質(zhì)：（1）熱愛(ài)臨床教學(xué)工作，具有奉獻(xiàn)精神和責(zé)任心;（2）有一定的文化程度、學(xué)習(xí)能力和模仿能力;（3）具備良好的口頭表達(dá)能力和溝通技巧;（4）記憶力、注意力好;（5）工作責(zé)任心強(qiáng)、遵守時(shí)間;（6）符合角色所需要的年齡和性別;（7）非醫(yī)務(wù)人員，不認(rèn)識(shí)任意一位醫(yī)學(xué)生。所有SP教學(xué)組的實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生均通過(guò)同一SP病人進(jìn)行學(xué)習(xí)，由同一帶教老師完成。

（三）教學(xué)效果評(píng)估

通過(guò)結(jié)業(yè)考試評(píng)估實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生癌痛知識(shí)掌握程度，分為筆試和臨床病例分析。筆試部分統(tǒng)一命題考試，統(tǒng)一閱卷，包括單選題30題（30分），簡(jiǎn)答題5題（20分），滿分為50分。臨床病例分析部分實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽取臨床真實(shí)病例，從病史采集、模擬查體、輔助檢查、診斷和鑒別診斷，制定初步治療方案5個(gè)方面評(píng)分，每個(gè)方面10分，滿分為50分。通過(guò)問(wèn)卷形式調(diào)查醫(yī)學(xué)生對(duì)教學(xué)過(guò)程中的滿意度，包括提高學(xué)習(xí)興趣、加強(qiáng)自主學(xué)習(xí)、提升臨床思維、注重醫(yī)患溝通4個(gè)方面，按非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意進(jìn)行5級(jí)評(píng)價(jià)，滿意率=（非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)*100%。

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究涉及數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，考試成績(jī)按計(jì)量數(shù)據(jù)以±S描述，應(yīng)用t值檢驗(yàn);滿意度按計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以百分率形式描述，應(yīng)用χ2檢驗(yàn);P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

（一）實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生結(jié)業(yè)考試成績(jī)

兩組醫(yī)學(xué)生在筆試成績(jī)和總成績(jī)上無(wú)顯著性差異，但在臨床病例分析題上SP教學(xué)組顯著優(yōu)于LBL教學(xué)組（表1）。

（二）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員滿意度

SP教學(xué)組在提高學(xué)習(xí)興趣、加強(qiáng)自主學(xué)習(xí)、提升臨床思維、注重醫(yī)患溝通4個(gè)方面均高于LBL教學(xué)組，具有顯著性差異。

三、討論

標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients，SP）是指經(jīng)過(guò)系統(tǒng)化培訓(xùn)后，可準(zhǔn)確表現(xiàn)病人的實(shí)際臨床問(wèn)題的正常人或病人。自20世紀(jì)90年代這一教學(xué)方式引入我國(guó)之后，SP已經(jīng)被越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)院校和教學(xué)醫(yī)院所肯定，在實(shí)習(xí)帶教、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和評(píng)估考核臨床技能等方面發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用[2]。將SP作為載體的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）是符合“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”評(píng)價(jià)目的各種評(píng)價(jià)手段的綜合體，也是目前全球較全面而先進(jìn)的新型臨床實(shí)踐技能考核評(píng)價(jià)體系[3]，在國(guó)內(nèi)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、口腔科等。全國(guó)高等醫(yī)科院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽也納入了SP這一考核形式，充分說(shuō)明SP在醫(yī)學(xué)生臨床教育中的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[3，4]。癌痛是人的一種主觀感受，醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)癌痛教學(xué)需要醫(yī)學(xué)生實(shí)際接觸病人來(lái)評(píng)估癌痛的嚴(yán)重程度、治療療效和不良反應(yīng)[5]，單憑借LBL教學(xué)這種“滿堂灌”的“填鴨式”教學(xué)已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足需求。但隨著病人對(duì)隱私權(quán)的日益重視和職業(yè)資格準(zhǔn)入體系的進(jìn)一步規(guī)范化，臨床上經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)癌痛病人不配合醫(yī)學(xué)生或癌痛病人數(shù)量不夠、癥狀不典型等情況，為實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生正確掌握癌痛知識(shí)和診治癌痛病人帶來(lái)了一定困難。因此，SP的引入就顯得尤為重要。

本研究發(fā)現(xiàn)，SP教學(xué)組和LBL教學(xué)組的實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生在筆試成績(jī)上無(wú)顯著性差異，但面對(duì)臨床病例分析時(shí)，SP的教學(xué)作用凸顯出來(lái)：該組醫(yī)學(xué)生能夠更加全面而細(xì)致地詢問(wèn)病史，針對(duì)癌痛部位進(jìn)行查體，充分考慮到癌痛的病因和神經(jīng)病理性疼痛的可能并制定相應(yīng)的診療措施。此外，在醫(yī)患溝通方面，SP教學(xué)組顯得更加自信、細(xì)致而耐心，能夠更好地適應(yīng)未來(lái)的臨床工作。SP教學(xué)組提高學(xué)習(xí)興趣、加強(qiáng)自主學(xué)習(xí)、提升臨床思維、注重醫(yī)患溝通4個(gè)方面均高于LBL教學(xué)組，說(shuō)明“病人”角色在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中能夠更加激發(fā)醫(yī)學(xué)生的興趣，提高其學(xué)習(xí)效果，與既往多項(xiàng)研究結(jié)果一致[6-9]。

雖然SP教學(xué)法有諸多好處，但一個(gè)合格的標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)是一個(gè)費(fèi)時(shí)費(fèi)力的過(guò)程。常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)化病人是要從社會(huì)招募，非醫(yī)學(xué)背景的正常人或病人，但由于部分非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員對(duì)這方面工作存在誤解，導(dǎo)致招募難度大、培訓(xùn)和維持的費(fèi)用高，嚴(yán)重制約著SP教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教學(xué)中的開(kāi)展[1，2]。近年來(lái)，由不少研究是以醫(yī)學(xué)生或者帶教教師作為SP[7，8]，固然有招募方便、隊(duì)伍穩(wěn)定、培訓(xùn)費(fèi)用經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，但也有以下問(wèn)題亟待解決：（1）SP最終會(huì)參加反饋和考核，若是教師或醫(yī)學(xué)生作為SP很可能與被考核者存在某種關(guān)聯(lián)，破壞其中立性和客觀性;（2）SP若具有醫(yī)學(xué)背景，潛意識(shí)中已形成一定醫(yī)學(xué)思維模式，與臨床實(shí)際情況不符，且容易因?qū)ΠY狀的準(zhǔn)確定位和術(shù)語(yǔ)的專業(yè)表達(dá)導(dǎo)致對(duì)醫(yī)學(xué)生產(chǎn)生導(dǎo)向作用，無(wú)法真正模擬實(shí)際病人;（3）SP無(wú)法取代床邊教學(xué)，SP的態(tài)度和配合度也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通患者，過(guò)多采用SP而不是實(shí)際接觸患者會(huì)導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生對(duì)困難預(yù)估不足，醫(yī)患溝通能力下降。本研究的SP人員從社會(huì)招募，妥善地避開(kāi)了上述問(wèn)題[4]。

總之，SP教學(xué)法能夠在醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)癌痛教學(xué)中提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，鞏固學(xué)習(xí)效果，加強(qiáng)醫(yī)患溝通能力，值得在具有較高教學(xué)水平的帶教醫(yī)院中推廣。

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◎編輯 馬燕萍