健康險(xiǎn)還有多大提升空間

方斐

近日，銀保監(jiān)發(fā)布新修訂的《健康保險(xiǎn)管理辦法》（下稱(chēng)“《管理辦法》”），并于12月1日施行，與2006年頒布的《健康險(xiǎn)管理辦法》相比有幾處變化：如健康險(xiǎn)定義擴(kuò)容、鼓勵(lì)大數(shù)據(jù)應(yīng)用、將醫(yī)療意外保險(xiǎn)納入健康險(xiǎn)范疇，有利于保險(xiǎn)產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)引導(dǎo)、進(jìn)一步挖掘市場(chǎng)需求。華金證券認(rèn)為，保險(xiǎn)市場(chǎng)的挖掘不僅要有顯性需求，隱性需求也非常重要，大數(shù)據(jù)的應(yīng)用不僅可以提升風(fēng)險(xiǎn)管理水平，在個(gè)人健康數(shù)據(jù)收集、開(kāi)發(fā)特定需求方面也有著積極的意義。

健康險(xiǎn)由于產(chǎn)品設(shè)計(jì)的復(fù)雜度較高，成立專(zhuān)門(mén)健康保險(xiǎn)事業(yè)部并滿(mǎn)足監(jiān)管要求更利于行業(yè)專(zhuān)業(yè)度的提升。中小險(xiǎn)企經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)的成本或有所提升，對(duì)于其產(chǎn)品設(shè)計(jì)或造成一定的影響（成本轉(zhuǎn)嫁費(fèi)率），但有利于行業(yè)集中度的提升，那些綜合實(shí)力突出的險(xiǎn)企受到的影響較小。

《管理辦法》規(guī)定，長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品費(fèi)率可調(diào)，但需注明觸發(fā)條件。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和居民健康狀況的變化，保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)假設(shè)和實(shí)際偏差需進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)費(fèi)率動(dòng)態(tài)調(diào)整可減輕險(xiǎn)企潛在償付壓力，明確費(fèi)率可調(diào)意味著支持險(xiǎn)企開(kāi)發(fā)長(zhǎng)險(xiǎn)產(chǎn)品。

《管理辦法》還鼓勵(lì)發(fā)展健康管理服務(wù)，健康管理服務(wù)分?jǐn)偝杀咎嵘羶舯ＹM(fèi)的20%（現(xiàn)行為保費(fèi)的12%），這一比例提升將有效釋放險(xiǎn)企的健康管理服務(wù)業(yè)務(wù)空間，隨著健康產(chǎn)業(yè)的聯(lián)動(dòng)，除了產(chǎn)品因素外，健康管理在未來(lái)險(xiǎn)企競(jìng)爭(zhēng)中的重要性愈發(fā)突出。

根據(jù)《管理辦法》，產(chǎn)險(xiǎn)企業(yè)不可開(kāi)發(fā)保證續(xù)保健康險(xiǎn)產(chǎn)品，由于產(chǎn)險(xiǎn)企業(yè)許可經(jīng)營(yíng)短期健康險(xiǎn)，此次修訂規(guī)定短期健康險(xiǎn)不含保證續(xù)保，意味著產(chǎn)險(xiǎn)企業(yè)將不能開(kāi)發(fā)保證續(xù)保健康險(xiǎn)產(chǎn)品。

打開(kāi)發(fā)展空間

2019年前三季度，中國(guó)人身險(xiǎn)原保費(fèi)收入同比增長(zhǎng)14.14%至25862億元，其中，健康險(xiǎn)同比增長(zhǎng)30.9%至5677億元，占比22%。在人口老齡化加速的背景下，醫(yī)保需求愈顯剛性，健康險(xiǎn)可以對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)起到有效的補(bǔ)充作用。

事實(shí)上，與世界發(fā)達(dá)國(guó)家相比，中國(guó)健康險(xiǎn)的保險(xiǎn)深度僅為 0.61%，本身就具有較好的長(zhǎng)期成長(zhǎng)空間。目前來(lái)看，受到中小險(xiǎn)企的擾動(dòng)，健康險(xiǎn)市場(chǎng)出現(xiàn)一定的波動(dòng)，但頭部險(xiǎn)企受到的沖擊有限。更重要是，預(yù)計(jì)隨著完善重疾定義、修訂重疾發(fā)病率表在2020年年中完成，健康險(xiǎn)市場(chǎng)也會(huì)隨之不斷打開(kāi)。而此次修訂有望預(yù)防健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)惡性競(jìng)爭(zhēng)、減小中小保險(xiǎn)企業(yè)潛在償付壓力，有利于行業(yè)中長(zhǎng)期發(fā)展。由于上市險(xiǎn)企更完備的數(shù)據(jù)支撐與出色的精算定價(jià)能力，其在健康險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展空間更大。

中銀國(guó)際認(rèn)為， 《管理辦法》動(dòng)態(tài)調(diào)整費(fèi)率實(shí)際上利好保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)。近年來(lái)，健康險(xiǎn)保持高增速發(fā)展。截至9月末，健康險(xiǎn)行業(yè)實(shí)現(xiàn)累計(jì)保費(fèi)收入5677億元，同比增長(zhǎng)30.9%。隨著行業(yè)的高速增長(zhǎng)，與之相伴的是更多經(jīng)營(yíng)及發(fā)展需求。監(jiān)管層適時(shí)推出征求意見(jiàn)稿，旨在進(jìn)一步規(guī)范行業(yè)健康險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)。

為適應(yīng)健康險(xiǎn)發(fā)展新趨勢(shì)，《管理辦法》將健康險(xiǎn)定義范圍進(jìn)行了擴(kuò)容，把醫(yī)療意外保險(xiǎn)納入健康險(xiǎn)范圍。醫(yī)療意外保險(xiǎn)是指按照保險(xiǎn)合同約定發(fā)生不能歸責(zé)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員責(zé)任的醫(yī)療損害，為被保險(xiǎn)人提供保障的保險(xiǎn)。該類(lèi)性保險(xiǎn)主要是覆蓋原有意外險(xiǎn)（因意外導(dǎo)致身故/身殘后產(chǎn)生賠付）及意外醫(yī)療險(xiǎn)（因意外導(dǎo)致的費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)型保險(xiǎn)）中間的空白領(lǐng)域，為被保險(xiǎn)人提供全方位保險(xiǎn);健康險(xiǎn)定義擴(kuò)容促進(jìn)保險(xiǎn)公司在細(xì)分產(chǎn)品領(lǐng)域加快產(chǎn)品開(kāi)發(fā)規(guī)劃。

此外，《管理辦法》還將新藥品、新醫(yī)療器械和新診療納入保障范圍，對(duì)新藥品、新醫(yī)療器械和新診療方法在醫(yī)療服務(wù)中的應(yīng)用支出進(jìn)行保障，還鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司打通醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)鏈，擴(kuò)大保險(xiǎn)公司保障對(duì)象范圍，為全產(chǎn)業(yè)鏈提供保險(xiǎn)服務(wù)的同時(shí)，加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)同發(fā)展。

《管理辦法》修訂的內(nèi)容還包括規(guī)范優(yōu)化產(chǎn)品設(shè)計(jì)細(xì)節(jié)，動(dòng)態(tài)調(diào)整費(fèi)率，提升健康管理服務(wù)成本上限，利好保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)，提供多元化創(chuàng)新服務(wù)。動(dòng)態(tài)調(diào)整費(fèi)率是指《管理辦法》中修訂原有長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)費(fèi)率固定的規(guī)定?！豆芾磙k法》明確保險(xiǎn)公司可對(duì)長(zhǎng)期健康險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行費(fèi)率調(diào)整，明確注明費(fèi)率調(diào)整的觸發(fā)條件，重新報(bào)送審批或者備案。

近年來(lái)，重疾發(fā)生率不斷提高，監(jiān)管組織行業(yè)啟動(dòng)重疾發(fā)生率表修訂工作;健康險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)鏈上游的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上漲、藥品范圍擴(kuò)張、護(hù)理成本增加等變動(dòng)因素給長(zhǎng)期健康險(xiǎn)盈利帶來(lái)一定的沖擊。根據(jù)經(jīng)營(yíng)環(huán)境及需求動(dòng)態(tài)調(diào)整費(fèi)率，減輕險(xiǎn)企健康險(xiǎn)賠付壓力，促進(jìn)險(xiǎn)企中長(zhǎng)期盈利。

根據(jù)《管理辦法》的規(guī)定，健康管理服務(wù)分?jǐn)偝杀咀袁F(xiàn)行規(guī)定的12%提高至20%，超過(guò)20%限額的服務(wù)應(yīng)當(dāng)單獨(dú)計(jì)價(jià)，不計(jì)入保險(xiǎn)費(fèi)，并在合同中明確健康管理服務(wù)價(jià)格。在現(xiàn)行管理辦法下，保險(xiǎn)公司僅能將12%的保費(fèi)收入用在健康管理服務(wù)上，限制了保險(xiǎn)公司在提供健康管理服務(wù)的費(fèi)用投入。該比例調(diào)整鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)適應(yīng)市場(chǎng)需求、健康服務(wù)具有差異化的產(chǎn)品。提供包括健康體檢、咨詢(xún)、維護(hù)、慢性病治療等多元化服務(wù)，降低就醫(yī)/致病率，進(jìn)而降低保險(xiǎn)公司賠付成本。

《管理辦法》中明確規(guī)定，不得以被保險(xiǎn)人家族遺傳病史之外的遺傳信息、基因檢測(cè)資料作為核保條件，且鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司采用新技術(shù)提升風(fēng)險(xiǎn)管理水平，以充分保障被保險(xiǎn)人權(quán)益，促進(jìn)健康險(xiǎn)合規(guī)經(jīng)營(yíng)，提升風(fēng)險(xiǎn)管控能力。

變化意在激活

新修訂的《管理辦法》強(qiáng)調(diào)健康險(xiǎn)回歸保障，鼓勵(lì)發(fā)展長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)和提升健康管理服務(wù)，豐富健康險(xiǎn)供給，同時(shí)不再限制保險(xiǎn)公司在醫(yī)療機(jī)構(gòu)展業(yè)，有利于健康險(xiǎn)市場(chǎng)繼續(xù)保持高速增長(zhǎng)，大型險(xiǎn)企在規(guī)模、渠道、數(shù)據(jù)、技術(shù)等方面的優(yōu)勢(shì)較為突出，有望明顯獲益，從而進(jìn)一步提升長(zhǎng)期盈利能力。

根據(jù)經(jīng)營(yíng)環(huán)境及需求動(dòng)態(tài)調(diào)整費(fèi)率， 減輕險(xiǎn)企健康險(xiǎn)賠付壓力， 促進(jìn)險(xiǎn)企中長(zhǎng)期盈利。

根據(jù)萬(wàn)聯(lián)證券的分析，與原有政策相比，《管理辦法》出現(xiàn)了諸多變化。首先是強(qiáng)調(diào)健康險(xiǎn)保障屬性，限制護(hù)理保險(xiǎn)理財(cái)化。新增“健康保險(xiǎn)是國(guó)家多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，堅(jiān)持健康保險(xiǎn)的保障屬性……，并通過(guò)有效管理和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)降低健康保險(xiǎn)價(jià)格和經(jīng)營(yíng)成本，提升保障水平”，鼓勵(lì)豐富健康險(xiǎn)產(chǎn)品供給，提升保障覆蓋范圍和產(chǎn)品性?xún)r(jià)比，降低保險(xiǎn)消費(fèi)者保費(fèi)負(fù)擔(dān)。同時(shí)明確規(guī)定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期間不得低于5年，且生存金應(yīng)當(dāng)以被保險(xiǎn)人因保險(xiǎn)合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要為給付條件，進(jìn)而限制了將護(hù)理險(xiǎn)做成中短存續(xù)期產(chǎn)品的可能，進(jìn)一步引導(dǎo)行業(yè)回歸保障。

其次是將醫(yī)療意外保險(xiǎn)納入健康險(xiǎn)，同時(shí)提升健康管理服務(wù)供給。在健康險(xiǎn)保險(xiǎn)中新增醫(yī)療意外保險(xiǎn)，“按照保險(xiǎn)合同約定發(fā)生不能歸責(zé)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員責(zé)任的醫(yī)療損害，為被保險(xiǎn)人提供保障的保險(xiǎn)”，這與財(cái)險(xiǎn)行業(yè)的醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)類(lèi)似，鼓勵(lì)人身險(xiǎn)公司參與社會(huì)治理，減少醫(yī)患糾紛。強(qiáng)調(diào)“保險(xiǎn)公司可以將健康保險(xiǎn)產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結(jié)合，提供健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)、疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢(xún)、健康維護(hù)、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)，降低健康風(fēng)險(xiǎn)，減少疾病損失”，并將健康管理服務(wù)成本分?jǐn)偵舷迯?2%提升至20%，有利于擴(kuò)大健康管理服務(wù)供給，促進(jìn)“保險(xiǎn)+服務(wù)”模式的發(fā)展。

第三是不再限制保險(xiǎn)公司在醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷(xiāo)售健康險(xiǎn)產(chǎn)品，健康險(xiǎn)銷(xiāo)售渠道有望拓寬。此前，保險(xiǎn)公司不能在醫(yī)療機(jī)構(gòu)展業(yè)，此次《管理辦法》解除該限制，有利于保險(xiǎn)公司為消費(fèi)者更好地提供醫(yī)療服務(wù)，但《管理辦法》同時(shí)要求“保險(xiǎn)公司不得委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)護(hù)人員銷(xiāo)售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品”。

萬(wàn)聯(lián)證券認(rèn)為，未來(lái)保險(xiǎn)公司有望將醫(yī)院、藥店等醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展成為新的銷(xiāo)售渠道，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的消費(fèi)者對(duì)健康險(xiǎn)和健康服務(wù)有較大的需求，這或?qū)⒊蔀榻】惦U(xiǎn)市場(chǎng)新的增長(zhǎng)極。下一步，監(jiān)管可能會(huì)對(duì)保險(xiǎn)公司駐點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行規(guī)范，細(xì)化相關(guān)政策，避免出現(xiàn)各種銷(xiāo)售亂象。

第四是限制捆綁銷(xiāo)售、調(diào)整猶豫期和等待期，有利于保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益?！豆芾磙k法》要求保險(xiǎn)公司銷(xiāo)售健康險(xiǎn)時(shí)，不得強(qiáng)制搭配其他產(chǎn)品銷(xiāo)售（條款約定除外），這一調(diào)整對(duì)消費(fèi)者至關(guān)重要。由于健康險(xiǎn)件均保費(fèi)較低，消費(fèi)者在購(gòu)買(mǎi)保障型產(chǎn)品（健康險(xiǎn)）時(shí)經(jīng)常會(huì)被搭售偏儲(chǔ)蓄型的產(chǎn)品，導(dǎo)致保費(fèi)負(fù)擔(dān)加重，限制捆綁銷(xiāo)售有利于消費(fèi)者更加注重健康保障，也有利于保險(xiǎn)公司提升保障型業(yè)務(wù)占比，但對(duì)保險(xiǎn)公司而言，此舉也在一定程度上抑制了保費(fèi)規(guī)模。此外，將長(zhǎng)期健康險(xiǎn)猶豫期下限由10天提升至15天，明確疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品的等待期不得超過(guò)180 天，進(jìn)一步保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益。

第五是鼓勵(lì)發(fā)展長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)，明確費(fèi)率可調(diào)整。由于近年來(lái)疾病譜、醫(yī)療技術(shù)和診療費(fèi)用變化較快，保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)面臨較大的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致部分公司對(duì)長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)敬而遠(yuǎn)之，此次《管理辦法》明確費(fèi)率可調(diào)整，有利于保險(xiǎn)公司加大長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)開(kāi)發(fā)和市場(chǎng)投放，從而進(jìn)一步豐富市場(chǎng)供給，為消費(fèi)者提供更具性?xún)r(jià)比的醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品。

值得注意的是，與此同時(shí)，《管理辦法》也要求“費(fèi)率調(diào)整應(yīng)當(dāng)遵循公平、合理原則，觸發(fā)條件應(yīng)當(dāng)客觀且能普遍適用”，即保險(xiǎn)公司調(diào)整費(fèi)率需有足夠的合理性，不得隨意調(diào)整。

最后是要求設(shè)立健康保險(xiǎn)事業(yè)部，推動(dòng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)專(zhuān)業(yè)化發(fā)展?！豆芾磙k法》要求保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)應(yīng)當(dāng)成立專(zhuān)門(mén)健康保險(xiǎn)事業(yè)部（健康險(xiǎn)公司除外），同時(shí)新增要求建立健康保險(xiǎn)信息披露制度，且需配備醫(yī)學(xué)教育背景的管理人員。目前，壽險(xiǎn)公司既經(jīng)營(yíng)壽險(xiǎn)也經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)，但由于健康險(xiǎn)較為復(fù)雜，與醫(yī)療產(chǎn)業(yè)結(jié)合較為緊密，在產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、承保、理賠等方面都需要很強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)性。因此，此次調(diào)整將有利于提升保險(xiǎn)行業(yè)經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)的專(zhuān)業(yè)性和規(guī)范性，有效促進(jìn)健康險(xiǎn)市場(chǎng)的健康發(fā)展。