切割球囊在左心室電極植入中的成功應(yīng)用3例報(bào)道

張杰芳 湯云霞 盛夏 潘軼文 傅國(guó)勝

1 臨床資料

病例1 患者 女,73歲.因"三度房室傳導(dǎo)阻滯植入雙腔起搏器2年,近半年來(lái)出現(xiàn)胸悶氣急、夜間無(wú)法平臥、雙下肢浮腫",于2016年11月17日入住浙江大學(xué)邵逸夫醫(yī)院.既往無(wú)冠心病、高血壓病、糖尿病等病史.入院查體:呼吸18次/分,體溫35.3℃,心率70次/分,血壓124/72 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),意識(shí)清醒,口唇無(wú)發(fā)紺,頸靜脈怒張;胸廓對(duì)稱無(wú)畸形,呼吸促,兩肺呼吸音粗,兩肺下野可聞及少量濕啰音;心律齊,心界明顯增大,心尖區(qū)可聞及收縮期3/6級(jí)吹風(fēng)樣雜音;腹平軟,無(wú)壓痛及反跳痛,肝脾肋下未及,移動(dòng)性濁音陰性,雙下肢水腫;神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性.輔助檢查示:血常規(guī)、心肌酶譜、凝血功能未見明顯異常,N末端B型腦鈉肽前體(N-terminal pro bra in natriuretic peptide,NT-proBNP)7254 pg/ml.胸部CT平掃顯示:兩肺多發(fā)炎癥,少許間質(zhì)滲出;心臟增大;縱隔多發(fā)小淋巴結(jié).心電圖示:左心室100%起搏,QRS寬度190 ms.超聲心動(dòng)圖示:全心增大,左心室壁多節(jié)段運(yùn)動(dòng)減弱,左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)62.5 mm,左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)30%.考慮心室起搏依賴、起搏器介導(dǎo)性心肌病.入院后給予優(yōu)化藥物(呋塞米、螺內(nèi)酯、培哚普利、單硝酸異山梨酯等)治療,同時(shí)擬升級(jí)圣猶達(dá) PM 3242三腔起搏器.冠狀靜脈竇逆行造影發(fā)現(xiàn)側(cè)靜脈近段狹窄80%,前側(cè)靜脈細(xì)小扭曲.選4193左心室電極嘗試通過(guò)側(cè)靜脈,無(wú)法通過(guò)該處狹窄,換用更細(xì)的雙極導(dǎo)線嘗試多次也無(wú)法進(jìn)入側(cè)血管,同時(shí)也無(wú)法通過(guò)前側(cè)靜脈.通過(guò)后前位和左前斜位(left anterior oblique,LAO)造影發(fā)現(xiàn),原側(cè)血管已經(jīng)閉塞,采用普通球囊3.0 mmX15 mm(Tazuna,泰爾茂,日本)以12~20 atm(1 atm=101.325 kPa)進(jìn)行逐步擴(kuò)張,但未能完全擴(kuò)張,四極導(dǎo)線仍舊無(wú)法通過(guò)狹窄段.遂應(yīng)用2.5 mmX 10 mm切割球囊(Flextome Cutting Balloon,波士頓科學(xué),美國(guó)),于狹窄段靜脈處以10 atm擴(kuò)張60 s后,送入1458Q-86左心室電極導(dǎo)線至靜脈遠(yuǎn)端成功(圖1),第一極和第二極參數(shù)理想.最后程控模式:起搏的房室間期(paced atrioventricnlar delay,PAV) 150 ms,感知的房室間期(paced atrioventricnlar delay,SAV)130 ms,右心室電極(right ventricle,RV)提前35 ms.

病例2 患者 女,69歲.主因"活動(dòng)后氣急半月,加重1 d"于2017年2月24日入住浙江大學(xué)邵逸夫醫(yī)院.高血壓病史1年;血糖升高半年,未正規(guī)監(jiān)測(cè).入院查體:呼吸23次/分,體溫37.3℃,心率103次/分,血壓162/138 mmHg,意識(shí)清醒,頸靜脈充盈;胸廓對(duì)稱無(wú)畸形,呼吸促,兩肺呼吸音粗,兩肺下野可聞及少量濕啰音;心界不大,心律絕對(duì)不齊,第一心音強(qiáng)弱不等,各瓣膜區(qū)未及明顯病理性雜音;腹平軟,無(wú)壓痛及反跳痛,雙下肢水腫;神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性.輔助檢查示:白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.8X109/L,淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)7.6%,中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)86.7%,NT-proBNP 12 596 pg/ml;心肌酶譜、凝血功能未見明顯異常.心電圖示:心房顫動(dòng).超聲心動(dòng)圖示:全心增大,LVEDD 61 mm,LVEF 37%.入院診斷:擴(kuò)張型心肌病,心功能不全,肺部感染.予以積極控制感染,利尿,強(qiáng)心,控制心室率等治療.心室率控制不佳,擬行希氏束起搏+心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy,CRT)-雙室起搏+房室結(jié)消融術(shù)[1-2].左心室電極植入過(guò)程(圖2):選用球囊導(dǎo)管逆行冠狀靜脈竇造影示,后側(cè)靜脈細(xì)小扭曲,側(cè)靜脈開口40%狹窄,最終選擇側(cè)靜脈,送入經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA)sion導(dǎo)絲至側(cè)靜脈,送入左心室四極以及二極電極,均無(wú)法通過(guò)狹窄處.應(yīng)用2.25 mmX15 mm切割球囊(Flextome Cutting Balloon,波士頓科學(xué),美國(guó))以10 atm擴(kuò)張后,調(diào)整二極導(dǎo)線順利通過(guò)側(cè)靜脈,導(dǎo)線位置較固定.左心室電極參數(shù):R幅4.4 mV,起搏閾值0.6 V(0.5 ms),阻抗893 Ω.最后程控模式:DDDR,希氏束起搏,PAV 150 ms,雙室起搏備用.

圖1 切割球囊擴(kuò)張狹窄靜脈植入左心室四極電極過(guò)程(病例1) A. 正位冠狀靜脈造影見側(cè)靜脈近端80%狹窄;B.LAO冠狀靜脈造影;C. 4193左心室電極無(wú)法通過(guò)狹窄段;D. 4193左心室電極也無(wú)法通過(guò)前側(cè)靜脈;E. LAO冠狀靜脈造影見原側(cè)靜脈閉塞;F. 用3.0 mmX15.0 mm球囊以20 atm擴(kuò)張狹窄近端;G. 用3.0 mmX15.0 mm球囊以16 atm擴(kuò)張狹窄中段;H. 用2.5 mmX10.0 mm切割球囊以12 atm擴(kuò)張狹窄處;I. 左心室導(dǎo)線順利通過(guò)

圖2 術(shù)中左心室電極植入過(guò)程(病例2) A. 球囊導(dǎo)管逆行冠狀靜脈竇造影示后側(cè)靜脈細(xì)小扭曲,側(cè)靜脈開口40%狹窄,但較其余側(cè)血管理想;B. 應(yīng)用2.25 mmX15.00 mm切割球囊10 atm擴(kuò)張;C. 左心室二極導(dǎo)線順利通過(guò)側(cè)靜脈,導(dǎo)線位置較固定

病例3 患者 男,54歲.因"意識(shí)喪失植入起搏器后11年,電池耗竭"于2017年6月16入住浙江大學(xué)邵逸夫醫(yī)院.患者11年前因房室傳導(dǎo)阻滯植入雙腔起搏器,半年前發(fā)現(xiàn)心室電極閾值升高及電池即將耗竭,此次入院擬行起搏器更換及心室電極重置.既往高脂血癥15年.入院查體:呼吸18次/分,體溫36.5℃,心率66次/分,血壓123/71 mmHg;神志清醒,兩肺呼吸音清,心界不大,心律齊,各瓣膜區(qū)未及明顯病理性雜音;腹平軟,無(wú)壓痛及反跳痛,雙下肢水腫;神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性.輔助檢查示:血常規(guī)、心肌酶譜、凝血功能未見明顯異常.心電圖示:竇性心律,心室間歇起搏.X線胸片示:起搏器植入后,左膈抬高.超聲心動(dòng)圖示:起搏器植入術(shù)后,輕度二尖瓣、三尖瓣反流.NT-proBNP 343 pg/ml.入院診斷:房室傳導(dǎo)阻滯,起搏器植入術(shù)后電池耗竭.穿刺左側(cè)鎖骨下靜脈,造影顯示鎖骨下靜脈轉(zhuǎn)彎處嚴(yán)重狹窄,導(dǎo)絲和鞘管均無(wú)法通過(guò).使用PTCA導(dǎo)絲通過(guò)后,嘗試用3.5 mmX 15 mm切割球囊(Flextome Cutting Balloon,波士頓科學(xué),美國(guó))以10 atm擴(kuò)張.切割球囊擴(kuò)張過(guò)程見圖3.擴(kuò)張后造影見狹窄改善,送入長(zhǎng)鞘后心室導(dǎo)線順利通過(guò).更換為美敦力ADDRL1雙腔起搏器,心室電極參數(shù):R幅10.5 mV,起搏閾值0.8 V(0.5 ms),阻抗660 Ω.最后程控模式:DDDR,PAV 220 ms,SAV 200 ms.

3例患者通過(guò)狹窄靜脈植入電極參數(shù)(閾值)隨訪情況如下:病例1術(shù)后1、3、6個(gè)月的靶電極閾值分別為1.4、1.5、1.5 V.病例2術(shù)后1、3、6個(gè)月的靶電極閾值分別為0.6、0.8、0.8 V.病例3術(shù)后1、3、6個(gè)月的靶電極閾值分別為1.0、0.8、0.8 V.

2 討論

CRT/心臟再同步化治療除顫器(cardiac resynchronization therapy-defibrillator,CRT-D)已經(jīng)成為重度心力衰竭患者的一個(gè)重要治療手段[3-4].左心室電極植入是CRT/CRT-D治療中的難點(diǎn),如何將左心室電極植入冠狀靜脈靶血管是CRT/CRT-D能否成功的關(guān)鍵[5-6].遇到冠狀靜脈狹窄,或者雙腔升級(jí)三腔時(shí)靜脈入路狹窄導(dǎo)致左心室電極無(wú)法進(jìn)入理想的靜脈,可能導(dǎo)致CRT/CRT-D植入失敗[7-8].冠狀靜脈狹窄的發(fā)生率不同,報(bào)道差異較大.Hansky等[9]在218例患者中發(fā)現(xiàn)4例(1.83%)冠狀靜脈狹窄的患者,而Van Gelder等[10]報(bào)道的發(fā)生率在10%左右.最初開始嘗試使用冠狀動(dòng)脈普通球囊擴(kuò)張狹窄的冠狀靜脈,但往往成功率不高,需要進(jìn)一步使用增加支撐力的新器械輔助以及雙導(dǎo)絲等經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)技術(shù),一方面增加費(fèi)用,另一方面也增加了手術(shù)難度和對(duì)術(shù)者技術(shù)的要求[10].本中心首次嘗試使用冠狀動(dòng)脈切割球囊擴(kuò)張狹窄的冠狀靜脈甚至鎖骨下靜脈,獲得了良好效果,術(shù)后隨訪并未發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥,閾值穩(wěn)定.本文總結(jié)浙江大學(xué)邵逸夫醫(yī)院3例患者應(yīng)用切割球囊擴(kuò)張靜脈狹窄的技術(shù),并回顧相關(guān)文獻(xiàn),旨在探討該技術(shù)的安全性及有效性.

圖3 鎖骨下靜脈狹窄切割球囊擴(kuò)張過(guò)程(病例3) A.球囊導(dǎo)管逆行冠狀靜脈竇造影示后側(cè)靜脈細(xì)小扭曲,側(cè)靜脈開口40%狹窄,但較其余血管理想;B. 應(yīng)用3.5 mmX15.0 mm切割球囊以15 atm擴(kuò)張;C. 心室導(dǎo)線順利通過(guò)側(cè)靜脈,導(dǎo)線位置較固定;D. 擴(kuò)張后造影見狹窄改善; E. 順利通過(guò)長(zhǎng)鞘;F. 順利通過(guò)電極

本報(bào)道3例患者中,2例CRT患者病變存在側(cè)靜脈,在分別應(yīng)用一體的球囊導(dǎo)管(over the wire,OTW)技術(shù)、雙導(dǎo)絲技術(shù)均不能通過(guò)左心室電極后,通過(guò)應(yīng)用切割球囊擴(kuò)張技術(shù),擴(kuò)張狹窄靜脈,順利植入左心室電極.采用直徑為2.5~3.0 mm的順應(yīng)性球囊進(jìn)行擴(kuò)張,擴(kuò)張壓力為10 atm,擴(kuò)張時(shí)間為60 s,均擴(kuò)張成功,未出現(xiàn)靜脈破裂、穿孔、夾層等并發(fā)癥,且遠(yuǎn)期閾值穩(wěn)定.關(guān)于冠狀靜脈球囊擴(kuò)張出現(xiàn)并發(fā)癥的報(bào)道較少,Worley等[11]曾報(bào)道l例應(yīng)用非順應(yīng)性球囊擴(kuò)張,邊支留置1根鋼絲,球囊打到爆破壓,出現(xiàn)冠狀靜脈破裂,因而冠狀靜脈應(yīng)用球囊擴(kuò)張時(shí)還應(yīng)謹(jǐn)慎[12-13].筆者認(rèn)為冠狀靜脈球囊擴(kuò)張應(yīng)在CRT和PCI技術(shù)成熟的中心進(jìn)行,并且要有心臟外科支持.病例3患者是起搏器更換升級(jí)常見的入路狹窄問(wèn)題,該患者應(yīng)用3.5 mmX 15 mm切割球囊以15 atm擴(kuò)張.很多時(shí)候鎖骨下靜脈以及腋靜脈狹窄是由于第一次植入導(dǎo)線引起慢性粘連狹窄甚至閉合,通常情況下很難用普通球囊達(dá)到擴(kuò)張的目的,而切割球囊的微刀片技術(shù)配合小壓力擴(kuò)張,能夠適度地切割粘連部分而無(wú)需很大的壓力擴(kuò)張,可以避免在對(duì)側(cè)重新制作囊袋以及皮下隧道手術(shù),減少患者痛苦.

本中心使用切割球囊的體會(huì):(1)球囊直徑不要超過(guò)鄰近正常血管直徑的1.1倍,入鞘管之前盡量體外濕化,增強(qiáng)通過(guò)性,緩慢加壓釋放,以便充分預(yù)切.回撤球囊時(shí)間延長(zhǎng),并保持負(fù)壓,使微刀片完全回收,避免損傷血管.(2)由于相鄰微刀片的角度為90°,在擴(kuò)張不理想時(shí)可旋轉(zhuǎn)45°再次切割擴(kuò)張.(3)切割球囊屬于短球囊,不宜用于嚴(yán)重成角病變.在處理長(zhǎng)段狹窄或多處狹窄病變時(shí),先擴(kuò)張遠(yuǎn)端,再對(duì)近端重疊部分進(jìn)行擴(kuò)張,避免對(duì)同一病變重復(fù)擴(kuò)張.(4)對(duì)閉塞病變及切割球囊不能順利到位的嚴(yán)重狹窄病變,可先用常規(guī)球囊預(yù)擴(kuò)張,但預(yù)擴(kuò)張球囊直徑不宜大,避免切割前撕裂內(nèi)膜,增加血管破裂、穿孔的風(fēng)險(xiǎn).

上述病例中,均未發(fā)現(xiàn)出血、穿孔、血管破裂、球囊嵌頓等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生.目前臨床上使用切割球囊擴(kuò)張靜脈血管的案例較為少見,切割球囊主要應(yīng)用于鈣化的動(dòng)脈血管擴(kuò)張,但對(duì)于普通球囊無(wú)法擴(kuò)張開的靜脈血管可以一試.嚴(yán)格把握適應(yīng)證,注意操作要點(diǎn),切割球囊應(yīng)用于冠狀靜脈狹窄甚至起搏器入路靜脈狹窄是相對(duì)安全的.本中心3個(gè)案例提供了成功應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn).