頭環(huán)-背心外固定術(shù)

范明星 劉波 田偉

頭環(huán)-背心外固定術(shù)被廣泛用以限制頸椎創(chuàng)傷后或頸椎術(shù)后患者的頸椎活動(dòng)。顧名思義，頭環(huán)-背心外固定器由兩部分組成，頭環(huán)是圍繞患者頭部的一個(gè)環(huán)，背心則是圍繞患者胸部的外部支具，兩者之間通過金屬桿、高分子塑料或碳纖維桿連接構(gòu)成一個(gè)整體，這個(gè)整體的每一個(gè)部分都是為了固定患者頭部和頸椎的相對(duì)位置而存在的。

一、頭環(huán)-背心外固定術(shù)的發(fā)展史

頭環(huán)-背心外固定術(shù)的雛形早在第二次世界大戰(zhàn)期間就出現(xiàn)了。當(dāng)時(shí)美國(guó)醫(yī)生Frank Bloom為治療戰(zhàn)爭(zhēng)中出現(xiàn)的面部骨折移位患者而設(shè)計(jì)了名為“頭顱夾鉗”的外固定裝置，通過頭環(huán)上的顱釘來固定患者移位的面部骨折塊，并通過調(diào)整頭環(huán)位置來保持患者整個(gè)頭面部骨骼位置的相對(duì)穩(wěn)定[1]。

1959年， Jacqueline Perry和Vernon Nickel醫(yī)生對(duì)Bloom設(shè)計(jì)的“頭顱夾鉗”進(jìn)行了改良，并報(bào)道了世界上第1例應(yīng)用頭環(huán)-背心外固定技術(shù)固定頸椎的病例[2]。Perry和Nickel設(shè)計(jì)的頭環(huán)-背心外固定器包含完整的頭環(huán)和高于頭環(huán)的金屬框架，向下通過金屬桿與石膏背心相連接，整體設(shè)計(jì)與現(xiàn)在普遍應(yīng)用的頭環(huán)-背心外固定器近乎相同。

Perry和Nickel設(shè)計(jì)的頭環(huán)-背心外固定器在當(dāng)時(shí)主要用于治療脊髓灰質(zhì)炎患者。部分脊髓灰質(zhì)炎患者由于頸部肌肉無力，無法維持頭顱雙目平視姿態(tài)，需要使用頭環(huán)-背心外固定器來維持呼吸道的通暢。頭環(huán)-背心外固定器的另一部分用途則是用于頸椎創(chuàng)傷、頸椎腫瘤術(shù)后和頸椎畸形矯正術(shù)后的患者，以維持患者頭顱和頸椎的整體穩(wěn)定。

原始的頭環(huán)-背心外固定器是由金屬頭環(huán)和石膏背心組成的。而今隨著醫(yī)學(xué)及材料學(xué)的發(fā)展，制作頭環(huán)的材料多種多樣，不僅在重量上大幅度減輕，甚至還可以透X線，可以行MRI掃描。石膏背心也由更輕更舒適的高分子塑料支具所取代。高分子塑料支具通過綁帶相連接，減少了石膏背心縱向的剪切力。還可以在高分子塑料支具上患者背部棘突的位置開孔，從而減少棘突和支具之間的摩擦，提升患者的舒適度。頭環(huán)和背心之間連接桿的材料也從金屬演變?yōu)槟壳俺Ｒ姷母邚?qiáng)度塑料桿或碳纖維桿，變得更加輕便和易于連接。

二、頭環(huán)-背心外固定術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證

患者存在個(gè)體差異。醫(yī)生必須綜合考慮每例患者的各方面情況，選擇最恰當(dāng)?shù)闹委煼绞健?/p>

頭環(huán)-背心外固定術(shù)的主要適應(yīng)證為脊柱創(chuàng)傷。其主要作用有：頸椎(尤其是上頸椎)骨折或脫位復(fù)位后的固定；脊髓損傷后恢復(fù)椎管有效容積，使患者維持一定姿態(tài)；頸椎術(shù)后固定患者頭頸相對(duì)位置。

頭環(huán)-背心外固定術(shù)常見的相對(duì)禁忌證包括顱骨骨折、胸部骨折和創(chuàng)傷以及高齡等。

三、頭環(huán)-背心外固定術(shù)的使用方法

1.根據(jù)患者頭圍及胸圍選擇頭環(huán)-背心外固定器的型號(hào)。

2.初步選擇顱釘固定位置，對(duì)相應(yīng)區(qū)域進(jìn)行備皮，以防止患者頭發(fā)與顱釘纏繞。在備皮過程中需要保證患者頭頸相對(duì)位置，避免患者頸椎活動(dòng)造成進(jìn)一步損傷。

3.確定顱釘固定的位置：(1)小心將頭環(huán)戴在患者頭部，用塑料顱釘進(jìn)行暫時(shí)固定，調(diào)整頭環(huán)位置，使頭環(huán)整體位于頭顱“赤道”的下方。(2)頭環(huán)的下緣應(yīng)與眉弓上緣平行，并高于眉弓上緣高度≤1 cm，同時(shí)頭環(huán)內(nèi)緣距頭皮的距離為1.0～1.5 cm；前部顱釘選擇眉弓外1/3處作為固定點(diǎn)，以保證顱釘位置位于眶上神經(jīng)外側(cè)；后部顱釘固定位置應(yīng)高于耳尖上方1 cm，位于耳后5 cm，同時(shí)顱釘?shù)姆较驊?yīng)與前部對(duì)側(cè)顱釘?shù)姆较蛳嘞颉?3)再次檢查頭環(huán)位置，避免患者頭部軟組織(尤其是外耳)受到擠壓。(4)成年患者頭環(huán)固定需要至少4枚顱釘；兒童患者頭環(huán)固定需要6～8枚顱釘。

4.對(duì)確定的顱釘置入位置進(jìn)行消毒，并行局部麻醉。進(jìn)行麻醉時(shí)囑患者閉眼，以防止麻醉藥濺射至患者眼中。使麻醉藥充分浸潤(rùn)患者局部骨膜，從而最大限度減少患者的疼痛。

5.在顱釘置入過程中囑患者閉眼，以防止顱釘置入后固定患者眶上皮膚和軟組織導(dǎo)致患者無法閉眼。置入螺釘時(shí)先手動(dòng)旋入，直到螺釘突破皮膚后再使用扭力改錐進(jìn)一步旋入。成年患者安全扭力<0.56 kg/cm3，兒童患者安全扭力<0.28 kg/cm3。在安裝顱釘過程中應(yīng)始終保持頭環(huán)位于正確位置。顱釘置入時(shí)應(yīng)先置入處于同一對(duì)角線位置的2枚顱釘，再置入另一對(duì)角線位置的2枚顱釘。

6.移除用于臨時(shí)固定的塑料顱釘，安裝牽引環(huán)并調(diào)整牽引環(huán)的位置。再次確認(rèn)頭環(huán)已經(jīng)固定完好后開始頭顱牽引。如果患者有胸椎后凸畸形，予患者頭部墊高。在牽引過程中固定患者身體，防止患者移動(dòng)對(duì)頸椎造成進(jìn)一步損傷。

7.牽引：調(diào)整滑輪位置后進(jìn)行配重，從6 kg開始，每6 h增加1 kg，最大配重15 kg。每次增加配重時(shí)攝床旁X線像，以確認(rèn)頸椎牽引是否有效。

8.當(dāng)通過X線確認(rèn)頸椎牽引有效且頸椎連續(xù)性符合要求后，安裝背心。緩慢抬起患者雙肩，始終保持頭頸胸相對(duì)位置，插入背心后板后緩慢將患者放平，患者被抬高高度<15 cm。安裝背心前板并固定背心前后板。連接頭環(huán)-背心連接桿，從而獲得穩(wěn)定固定效果。

9.每天消毒顱釘置入點(diǎn)，可使用碘伏浸泡的紗布纏繞包裹顱釘外露部分。

10.定期檢查顱釘是否松動(dòng)，推薦檢查時(shí)間點(diǎn)為固定后24 h、3 d，之后每周檢查1次，檢查時(shí)使用扭力改錐旋緊顱釘。

四、頭環(huán)-背心外固定術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)

1.在使用頭環(huán)-背心外固定術(shù)時(shí)，一般選擇鈦合金或碳纖維頭環(huán)，頭環(huán)上要有足夠多的顱釘通道。對(duì)顱釘固定位置要慎重選擇，同時(shí)一定要避免顱釘穿透顱骨。顱釘進(jìn)釘時(shí)要與顱骨表面垂直，使用扭力改錐進(jìn)釘，力量不要超過安全扭力值。盡量選擇既輕便又能保障堅(jiān)強(qiáng)固定的背心，同時(shí)要考慮到心肺復(fù)蘇操作的可能性。

2.當(dāng)患者存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或顱骨較薄時(shí)，應(yīng)更加謹(jǐn)慎操作，防止出現(xiàn)進(jìn)一步損傷。

3.常規(guī)由3名醫(yī)生共同安裝頭環(huán)-背心外固定器，其中1名醫(yī)生負(fù)責(zé)固定頭環(huán)的位置，另外2名醫(yī)生置入顱釘。

4.如果患者是清醒的，在置釘過程中囑患者用力閉眼，從而防止術(shù)后出現(xiàn)無法閉眼的情況。如果患者處于昏迷狀態(tài)，應(yīng)盡可能強(qiáng)制患者閉眼。

5.安裝顱釘時(shí)應(yīng)先安裝處于對(duì)角線位置的2枚顱釘。

五、頭環(huán)-背心外固定術(shù)的常見并發(fā)癥

頭環(huán)-背心外固定術(shù)的常見并發(fā)癥包括且不限于顱釘松動(dòng)(28%)、顱釘置入位置感染(18%)、壓瘡(11%)、壓力性疼痛(11%)、神經(jīng)損傷(2%)、血管損傷(1%)、吞咽困難(1%)及硬膜損傷(1%)。通過每天消毒顱釘置入位置可以減少感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；通過定性檢查顱釘松緊程度可以盡量避免螺釘滑脫。

六、典型病例

患者，男，60歲。主訴：摔倒后頸部疼痛11 d?，F(xiàn)病史：患者11 d前不慎摔倒，當(dāng)時(shí)出現(xiàn)頸部疼痛并活動(dòng)受限，無昏迷，無四肢活動(dòng)受限，無四肢疼痛、麻木癥狀。于外院就診行頸椎CT檢查，提示 C1椎體骨折?；颊邽檫M(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入北京積水潭醫(yī)院。既往史：高血壓病史20年，血壓最高值170/100 mmHg，不規(guī)律口服藥物治療，血壓控制欠佳。糖尿病史5年，不規(guī)律口服藥物治療，血糖控制欠佳。余無特殊。體格檢查：患者上頸部棘突壓痛。四肢感覺正常，肌力V級(jí)，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射正常，雙側(cè)Hoffmann征(-)，雙側(cè)Babinski征(-)。影像學(xué)檢查：CT檢查提示C1椎體骨折(圖1)。診斷：頸椎骨折(C1)。治療方案：行頭環(huán)-背心外固定術(shù)(圖2)。

圖1 CT檢查提示C1椎體骨折

圖2 安裝頭環(huán)-背心外固定器