腹膜后腫瘤及腫瘤樣病變CT與MRI影像特征分析

陳前程 李 莉

原發(fā)性腹膜后腫瘤通常指的是位于或起源于腹膜后間隙的腫瘤，以局部生長為主，一般排除腹膜后實(shí)質(zhì)臟器(胰腺與腎臟等)腫瘤與轉(zhuǎn)移性腫瘤。腹膜后腫瘤發(fā)病率較低，臨床相對其他腫瘤較為罕見，手術(shù)切除是治療本病最為推薦的方法[1]。然而，由于腫瘤在腹膜后間隙生長，位置隱蔽，且組織學(xué)來源復(fù)雜，包括間葉組織、淋巴與神經(jīng)等組織，術(shù)前定位、定性診斷較困難，尤其是病變早期位于腹膜后間隙且埋藏在多個臟器后方，不易發(fā)覺，無特異性癥狀，通常其在發(fā)展到一定階段壓迫周圍組織產(chǎn)生癥狀時才被發(fā)覺，但此時腫瘤可能已生長較大并侵犯或包繞周圍組織[2-3]。因此，術(shù)前通過影像學(xué)進(jìn)行定位、定性診斷至關(guān)重要。為此，本研究選取我醫(yī)院近4年收治的100例腹膜后腫瘤及腫瘤樣病變患者為對象，回顧性分析CT與MRI的影像特征及診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2014年6月至2018年4月期間我院收治的100例有病理結(jié)果與完整的CT、MRI圖像的腹膜后腫瘤及腫瘤樣病變患者的臨床資料，其中男性56例，女性44例；年齡19～30歲10例，30～40歲的25例，40～50歲的33例，50～60歲的24例，>60歲8例，平均年齡(44.74±9.37)歲。72例患者因不同程度的臨床癥狀入院就診，包括腹脹、腹部不適、腹部包塊、陣發(fā)性高血壓、腰背部疼痛、頭痛、頭暈、心悸及消瘦等癥狀，其余18例無明顯癥狀，為入院體檢時發(fā)現(xiàn)。

1.2 檢查方法

檢查前常規(guī)禁食8 h，指導(dǎo)合適飲溫開水，口服藥物(2%泛影葡胺)充盈胃腸道。

1.2.1 CT檢查 儀器為Optima CT520Pro 16排螺旋CT機(jī)，掃描范圍為膈頂部至雙腎下極平面，掃描參數(shù)：電壓130 kV、電流為300～350 mAs，螺距1.2 mm，層厚5.0 mm，重建圖像層厚1.25 mm，矩陣512×512。增強(qiáng)掃描選擇非離子型碘對比劑(優(yōu)維顯 300 mgI/ml)， 注射劑量為90～100 ml，速率為3.5 ml/s，分別于注射造影劑后28 s、60 s、180 s(分別對應(yīng)動脈期、靜脈期、延遲期)開始掃描。掃描后經(jīng)工作站完成多平面重建(MPR)、 最大密度投影(MIP)技術(shù)處理。

1.2.2 MRI檢查 儀器為日本東芝低磁型MRI掃描儀，為體部相控陣線圈。掃描序列與參數(shù)為：軸位呼吸觸發(fā)FSE T2WI+FS，TR/TE為2～3呼吸周期/70～90 ms，層厚6 mm，層間距為1.5 mm，NEX為2，矩陣為320×224；單次激發(fā)SE-EPI DWI，TR/TE為5 000 ms/75.40 ms，層厚6 mm層間距為1.5 mm，矩陣為128×128，NEX為8；FSPGR T1WI同反相位成像，TR/TE為120～250 ms/4.5 ms，層厚6 mm，層間距為1.5 mm，NEX為1，矩陣為256×170；三維動態(tài)增強(qiáng)掃描，分為動脈期20 s，門脈期60 s，平衡期180 s，TR/TE為5/2.40 ms，層厚5 mm，層間距為2.50 mm，矩陣為268×186。

1.3 圖像分析及處理

將獲取的影像學(xué)資料及數(shù)據(jù)傳至工作站，由我院影像科具備5年以上診斷經(jīng)驗的兩名主治以上醫(yī)師對所有的CT、MRI圖像進(jìn)行回顧性分析，評估腫瘤或病變的位置、大小、形態(tài)、密度或信號、強(qiáng)化情況及與周圍組織、血管的關(guān)系等，最終做出定位、定性診斷，意見不一致時協(xié)商統(tǒng)一。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷結(jié)果

本組100例患者中，腹膜后良性病變者41例，其中神經(jīng)鞘瘤13例、節(jié)細(xì)胞瘤8例、神經(jīng)纖維瘤6例、副節(jié)瘤6例、孤立性纖維瘤3例、巨淋巴結(jié)增生2例、淋巴管瘤2例、畸胎瘤1例；腹膜后惡性腫瘤59例，其中脂肪肉瘤15例、淋巴瘤15例、神經(jīng)纖維肉瘤13例、精原細(xì)胞瘤10例、平滑肌肉瘤3例、惡性副結(jié)節(jié)3例。

2.2 腫瘤的定位

本組100例患者中，術(shù)前CT、MRI診斷分別有5例、3例提示腹腔占位，其他均提示腹膜后間隙占位，腫瘤定位準(zhǔn)確率分別為95.00%、97.00%。

2.3 診斷效能

CT診斷腹膜后惡性腫瘤與良性病變的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率分別為83.05%、82.93%、83.00%，MRI診斷腹膜后惡性腫瘤與良性病變的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率分別為79.66%、92.68%、85.00%，CT聯(lián)合MRI診斷腹膜后惡性腫瘤與良性病變的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率分別為89.83%、78.04%、85.00%，CT聯(lián)合MRI的診斷效能更高。見表1。

表1 CT、MRI診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果比較/例

2.4 腹膜后腫瘤及腫瘤樣病變的CT、MRI影像特征

2.4.1 腹膜后良性病變影像特征 CT、MRI平掃顯示腹膜后良性病變體積較小，形態(tài)規(guī)整，邊緣光滑，脂肪間隙存在，大多可見肌肉密度或信號，增強(qiáng)后大多無強(qiáng)化，部分患者可見實(shí)質(zhì)及包膜強(qiáng)化。其中神經(jīng)鞘瘤內(nèi)可見小點(diǎn)狀或曲狀鈣化，且可見瘤內(nèi)液化、壞死及出血；神經(jīng)纖維瘤可見椎間孔擴(kuò)大呈“啞鈴狀”，且病變長徑大于橫截面；淋巴管瘤CT表現(xiàn)為水樣密度，MRI顯示T1WI呈低信號，T2WI呈高信號；神經(jīng)纖維瘤CT表現(xiàn)為軟組織密度，MRI顯示T1WI呈低或等信號，T2WI呈稍高信號，增強(qiáng)掃描腫瘤實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化；巨淋巴結(jié)增生CT呈高密度，可見極細(xì)小鈣化。

2.4.2 腹膜后惡性腫瘤影像特征 ①脂肪肉瘤：顯示為“見縫就鉆”的腫塊，直徑較長，為(23.56±4.18)cm，形態(tài)欠規(guī)則，邊界不清晰，CT、MRI均顯示不均勻脂肪密度或信號，可見鈣化及出血；增強(qiáng)掃描可見輕中度強(qiáng)化。②淋巴瘤：腫瘤邊緣清晰，多結(jié)節(jié)狀，主要沿大血管走行周圍生長，包埋或壓迫血管，可見“血管漂浮征”，淋巴結(jié)增大融合，范圍廣(可涉及腹腔、腹膜后)，密度均勻一致，MRI表現(xiàn)為T1WI呈等信號，T2WI呈等或稍高信號，內(nèi)無壞死、鈣化，增強(qiáng)掃描無明顯強(qiáng)化。③神經(jīng)纖維肉瘤及惡性副節(jié)瘤：病變多靠近身體中線，呈柱狀或梭形，邊緣不規(guī)整，其中神經(jīng)纖維肉瘤呈多發(fā)性、分葉狀、多房樣，呈侵襲性生長，部分病例可見黏液樣變；惡性副節(jié)瘤MRI顯示T2WI呈高信號，內(nèi)見更高信號壞死區(qū)，T1WI呈低信號；兩者增強(qiáng)掃描后不均勻強(qiáng)化。④精原細(xì)胞瘤：平掃CT呈中等密度，MRI各序列均呈低信號，增強(qiáng)CT不強(qiáng)化或輕度不均勻強(qiáng)化。⑤平滑肌肉瘤：腫瘤邊緣分葉，欠清晰，以浸潤性生長為主，CT、MRI顯示為近似肌肉密度或信號的軟組織腫塊，形態(tài)規(guī)整，中心多有形狀不規(guī)則的囊變或壞死，無鈣化，可侵犯周圍血管，特別是下腔靜脈、腎靜脈，腫瘤實(shí)質(zhì)部分增強(qiáng)掃描顯示為持續(xù)強(qiáng)化。

3 討論

原發(fā)性腹膜后腫瘤較為少見，發(fā)病率僅占全身腫瘤的0.1%～0.2%，但多數(shù)患者確診后為惡性腫瘤[4]。有文獻(xiàn)[5]報道指出，75%原發(fā)性腹膜后腫瘤為惡性，50%患者初次就診時病變最大徑>20 cm。目前，臨床關(guān)于此類病變的診治經(jīng)驗仍有所欠缺。因原發(fā)性腹膜后惡性腫瘤、腫瘤樣良性病變組織起源多樣，病理分類復(fù)雜，多發(fā)病隱匿，解剖位置特殊，周圍結(jié)構(gòu)較為疏松等，早起病變通常缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，故本病在早期的診斷中較為困難[6-7]。目前，臨床對原發(fā)性腹膜后腫瘤的診斷主要有賴于影像學(xué)檢查，可根據(jù)患者的具體情況選用多種檢查方法，最終獲取明確診斷結(jié)果，并制定和調(diào)整手術(shù)計劃與其他綜合治療方案。

超聲作為非侵入性、無檢查禁忌證、操作簡便及費(fèi)用低廉的影像學(xué)手段，在原發(fā)性腹膜后腫瘤的臨床診斷中有重要作用，尤其可較好地顯示病變的位置、大小，提示其實(shí)性或囊性，但其仍存在明顯的局限，表現(xiàn)在其空間分辨力不足，檢查易受腹部、胃腸道氣體的干擾，定位不夠精確，且其僅達(dá)到發(fā)現(xiàn)病變的目的，在明確腫塊的組織學(xué)類型方面存在較大的欠缺[8]。因此，近年來原發(fā)性腹膜后腫瘤及腫瘤樣良性病變多優(yōu)先選擇CT檢查，由于CT檢查基本不受腸道氣體、骨骼及脂肪組織的干擾，尤其是螺旋CT分辨率高，掃描圖像時無重疊，圖像清晰，能清晰發(fā)現(xiàn)腫瘤的大小、部位、形態(tài)、邊界、密度等影像學(xué)特征，定位準(zhǔn)確，加強(qiáng)掃描或圖像多平面重組分析則可進(jìn)一步顯示腫瘤與腹膜后間隙臟器與血管、腹膜后淋巴結(jié)關(guān)系[9]。但實(shí)際應(yīng)用中，對于一些體積較大的病變，尤其是占腹腔大部分的病變，CT的定位可能非常困難[10]。另有研究[11]認(rèn)為CT檢查可能將腹膜后良性神經(jīng)纖維瘤誤診為惡性的神經(jīng)纖維肉瘤活脂肪肉瘤，CT某些腹膜后腫瘤病變的陽性診斷率仍有待提高，有學(xué)者建議可結(jié)合MRI檢查進(jìn)一步明確診斷[12]。本研究術(shù)前CT、MRI診斷分別有5例、3例提示腹腔占位，其他均提示腹膜后間隙占位，腫瘤定位準(zhǔn)確率分別為95.00%、97.00%，提示定位診斷方面，MRI似乎顯示出一定優(yōu)勢，主要得益于MRI可提供橫斷面、冠狀面等任意方位的成像，定位準(zhǔn)確。有報道[13]認(rèn)為較CT而言，MRI對病變內(nèi)成分囊變、壞死、脂肪結(jié)構(gòu)及出血等細(xì)微組織結(jié)構(gòu)的差異顯示更有優(yōu)勢；此外，其可有效顯示腫瘤與鄰近組織的關(guān)系。但也有學(xué)者認(rèn)為，CT與MRI對腹膜后腫瘤的診斷效能接近，二者均可作為首選檢查手段[14]。

本研究收集100例有病理結(jié)果與完整的CT、MRI圖像的腹膜后腫瘤及腫瘤樣病變患者的臨床資料進(jìn)行分析，結(jié)果顯示其中腹膜后良性病變者41例，以神經(jīng)鞘瘤、節(jié)細(xì)胞瘤、神經(jīng)纖維瘤、副節(jié)瘤等較為常見；腹膜后惡性腫瘤59例，以脂肪肉瘤、淋巴瘤、神經(jīng)纖維肉瘤、精原細(xì)胞瘤等較為常見。與國內(nèi)近期報道[15]結(jié)果類似。CT診斷腹膜后惡性腫瘤與良性病變的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率分別為83.05%、82.93%、83.00%，MRI分別為79.66%、92.68%、85.00%，CT聯(lián)合MRI分別為89.83%、78.04%、85.00%，CT聯(lián)合MRI的診斷效能更高，二者在診斷中的優(yōu)勢互補(bǔ)作用仍需進(jìn)一步分析，但我們?nèi)越ㄗh對有條件的醫(yī)院或地區(qū)，可考慮進(jìn)行CT、MRI聯(lián)合檢查。影像學(xué)特征方面，本研究CT、MRI顯示腹膜后良性病變體積較小，邊緣規(guī)則、包膜完整、周圍組織較少受推壓，脂肪間隙存在，增強(qiáng)大多無強(qiáng)化；惡性腫瘤體積多較大，形態(tài)不規(guī)則，邊緣模糊，以浸潤性生長為主，可包繞大血管，內(nèi)部易出現(xiàn)壞死、囊變及鈣化，增強(qiáng)多明顯強(qiáng)化。與馮京京等[16]的總結(jié)分析觀點(diǎn)總體上具有一致性。此外，對于部分腹膜后腫瘤及腫瘤樣病變，本研究總結(jié)了其個性化影像學(xué)表現(xiàn)，如神經(jīng)神經(jīng)鞘瘤內(nèi)可見小點(diǎn)狀或曲狀鈣化，且可見瘤內(nèi)液化、壞死及出血；神經(jīng)纖維瘤可見椎間孔擴(kuò)大呈“啞鈴狀”，且病變長徑大于橫截面；淋巴管瘤CT表現(xiàn)為水樣密度，MRI顯示T1WI呈低信號，T2WI呈高信號；神經(jīng)纖維瘤CT表現(xiàn)為軟組織密度，MRI顯示T1WI呈低或等信號，T2WI呈稍高信號，增強(qiáng)掃描腫瘤實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化；巨淋巴結(jié)增生CT呈高密度，可見極細(xì)小鈣化；惡性副節(jié)瘤MRI顯示T2WI呈高信號，內(nèi)見更高信號壞死區(qū)，T1WI呈低信號；平滑肌肉瘤中心多有形狀不規(guī)則的囊變或壞死，無鈣化，可侵犯周圍血管，特別是下腔靜脈、腎靜脈等，其均可作為臨床腹膜后腫瘤及腫瘤樣病變的定性診斷的參考依據(jù)。此外，臨床診斷過程中，我們的經(jīng)驗是對出現(xiàn)不明原因的腹痛、壓迫癥狀的患者考慮腹膜后腫瘤的可能性，建議在影像學(xué)檢查基礎(chǔ)上更加詳細(xì)的詢問病史，完善體格檢查等。

總之，對于腹膜后腫瘤及腫瘤樣病變，可結(jié)合體格檢查、詢問病史及CT、MRI的影像特征進(jìn)行定位、定性診斷。