開竅利咽四步針刺法配合導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)治療卒中后環(huán)咽肌失弛緩型吞咽障礙臨床研究

曹雪,蒲秀玲,徐剛,卓翠麗,張鼎,張衛(wèi)華

(1.咸陽市中心醫(yī)院,咸陽 712000;2.西安中醫(yī)腦病醫(yī)院,西安 710068;3.西安市中醫(yī)醫(yī)院,西安 710001;4.陜西中醫(yī)藥大學(xué),咸陽 712046)

卒中是中老年人的常見、多發(fā)病,隨著我國人口老齡化問題的進(jìn)一步加重,其發(fā)病率呈逐年上升趨勢,其引起的后遺癥頗多,吞咽障礙是其重要的并發(fā)癥之一[1]。卒中后吞咽障礙患者中環(huán)咽肌失弛緩癥占 80%以上[2]。環(huán)咽肌失弛緩癥臨床上主要為吞咽不能、咽下困難、嗆咳等,常伴反流等吞咽障礙表現(xiàn),需及時(shí)治療,否則極易引發(fā)誤吸或吸入性肺炎,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致窒息,從而威脅生命[3]。筆者在國醫(yī)大師郭誠杰學(xué)術(shù)技術(shù)傳承人、陜西省名中醫(yī)張衛(wèi)華教授的指導(dǎo)下應(yīng)用開竅利咽四步針刺法配合導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)治療卒中后環(huán)咽肌失弛緩型吞咽障礙收到了較好的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60 例患者分別來自咸陽市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科、西安中醫(yī)腦病醫(yī)院腦病科、西安市中醫(yī)醫(yī)院針灸康復(fù)科2017 年8 月至2018 年7 月的住院患者,隨機(jī)分為觀察組和對照組,每組 30 例。觀察組中男 17 例,女 13例;平均年齡(61±5)歲;平均病程(30.86±0.52)d;卒中類型為缺血性19 例,出血性11 例。對照組中男16例,女 14 例;平均年齡(61±5)歲;平均病程(30.57±0.64)d;卒中類型為缺血性18 例,出血性12 例。兩組患者的性別、年齡、病程及卒中類型比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國腦血管病防治指南》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn);中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①患者精神正常,意識(shí)清楚;②年齡30～70 歲;③符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)顱腦CT 或MRI 檢查,并經(jīng)吞咽造影確診為環(huán)咽肌失弛緩型吞咽障礙者;④首次發(fā)病;⑤飲水嗆咳;⑥病程1～90 d;⑦簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①嚴(yán)重認(rèn)知或精神障礙者;②有重要臟器功能衰竭;③病情危重者;④既往有口腔、咽及食管結(jié)構(gòu)性異常者;⑤存在其他疾病合并吞咽障礙者。

2 治療方法

基礎(chǔ)治療均按照《中國腦血管病防治指南》[4]給予治療。同時(shí)給予相應(yīng)康復(fù)治療,包括常規(guī)針刺治療、偏癱肢體功能訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練等。

2.1 觀察組

2.1.1 開竅利咽四步針法

①咽后壁點(diǎn)刺法,取0.35 mm×75 mm 華佗牌一次性無菌針灸針兩支,用無菌膠布纏繞針柄和針身上段,手持針身,留出針身下段0.5～1 寸,囑患者張口,用棉簽壓住患者舌后1/3處,速刺咽后壁3～5 針,以出血或見惡心為度,不留針;②金津、玉液放血,囑患者舌上卷,用棉簽上壓,用0.35 mm×50 mm 針灸針分別點(diǎn)刺金津、玉液,使之出血,不留針;③針刺頭部投射影區(qū),取俯臥位或坐位,用0.35 mm×40 mm 針灸針,平刺頂顳前斜線下2/5、顳前線及延髓在體表的投影區(qū)(枕后中線兩側(cè)各2 cm,由枕外粗隆平行線起,向下引3 cm 的兩條垂線),快速捻轉(zhuǎn)刺激,反復(fù)2～3 次,留針30 min;④深刺咽部三穴,取上廉泉及左右旁開 1 寸處 3 個(gè)穴點(diǎn),用0.35 mm×40 mm 針灸針刺入1.2 寸左右,留針30 min,其間可行針1～2 次,以加強(qiáng)針感。每日1 次,6 次為1個(gè)療程,療程間休息1 d,共治療4 個(gè)療程。

2.1.2 導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)

應(yīng)用竇祖林等[6-7]介紹的方法,由醫(yī)生、言語治療師或護(hù)士2 人合作完成操作。準(zhǔn)備14 號乳膠導(dǎo)尿管1根、10 mL 注射器1 個(gè)、棉簽一包、記號筆、壓舌板、紗布塊、10 mL 生理鹽水、鹽酸達(dá)克羅寧膠漿1 支。具體操作為①先給導(dǎo)尿管球囊內(nèi)注入10 mL 生理鹽水,以檢查球囊是否完好,再將水抽出備用;②用棉簽蘸取少許鹽酸達(dá)克羅寧膠漿,插入患者鼻孔黏膜局麻,以減輕鼻咽部反應(yīng);③用浸滿鹽酸達(dá)克羅寧膠漿的紗布塊潤滑導(dǎo)尿管,將從一側(cè)鼻腔導(dǎo)尿管緩慢插入,囑患者做空吞咽動(dòng)作,確認(rèn)導(dǎo)尿管穿過了環(huán)咽肌進(jìn)入食道;④將抽滿生理鹽水的注射器乳頭與導(dǎo)管相連接,向?qū)Ч軆?nèi)球囊注入6 mL 生理鹽水(使導(dǎo)管前端的球囊隆起);⑤操作者將導(dǎo)管緩慢向上拉出,直到有卡住感或拉不動(dòng)時(shí),用記號筆標(biāo)注在導(dǎo)管上,提示球囊處在環(huán)咽肌以下;⑥操作者抽出適量水(根據(jù)環(huán)咽肌緊張程度以及球囊拉出時(shí)能通過為度),緩慢向上提拉導(dǎo)管,并囑患者主動(dòng)吞咽球囊,當(dāng)感到阻力銳減時(shí),提示球囊已通過環(huán)咽肌,此時(shí)將球囊拉出至口腔,將水抽出;⑦反復(fù)操作6～8 次,自下而上緩慢移動(dòng)球囊,通過狹窄的食道入口,充分?jǐn)U張環(huán)咽肌,操作時(shí)間控制在30 min 左右,以免引起患者疲勞。每日1 次,3 次為1 個(gè)療程,共4 個(gè)療程。當(dāng)拉出較順暢時(shí),每次可往球囊內(nèi)多注入生理鹽水0.5 mL。擴(kuò)張后,若患者咽部不適,可給予地塞米松注射液霧化吸入。

2.2 對照組

采用單純導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)治療,操作方法同觀察組。

兩組均每日餐前或餐后1 h 治療。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 洼田飲水試驗(yàn)(water swallow test, WST)[8]

取30 mL 溫水,囑患者緩慢喝下,醫(yī)生觀察患者飲水過程,以吞咽困難程度評分。

1 級：一飲而盡,≤5 s,無嗆咳,計(jì)1 分。

2 級：一飲而盡,但超過 5 s,或分 2 口以上咽下,無嗆咳,計(jì)2 分。

3 級：一飲而盡,有嗆咳,計(jì) 3 分。

4 級：分 2 口以上咽下,有嗆咳,計(jì) 4 分。

5 級：多次發(fā)生嗆咳,難以咽下,計(jì)5 分。以上分級,1 級為正常;2 級為可疑;3～5 級為異常。

3.1.2 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估量表(SSA)評分

SSA 評分分為 3 部分,評定內(nèi)容由易到難,可避免引起部分重度吞咽困難患者的強(qiáng)烈反應(yīng)。各條目得分累加即為量表總分,最低分為18 分,最高分為46 分。評分越高說明吞咽功能越差。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示,采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后WST 評分比較

兩組治療前后 WST 評分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組治療后 WST 評分優(yōu)于對照組(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后WST 評分比較 (±s,分)

表1 兩組治療前后WST 評分比較 (±s,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 30 4.24±0.37 2.32±0.591)2)對照組 30 4.14±0.55 3.12±0.951)

3.3.2 兩組治療前后SSA 評分比較

兩組治療前后 SSA 評分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組治療后 SSA 評分優(yōu)于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后SSA 評分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后SSA 評分比較 (±s,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 30 31.40±2.15 22.68±0.711)2)對照組 30 31.18±1.44 27.13±1.301)

4 討論

卒中后吞咽障礙屬中醫(yī)學(xué)“舌強(qiáng)”“喑痱”“喉痹”范疇,其病涉及心、肝、脾、腎等臟腑,病性屬虛實(shí)錯(cuò)雜,其病機(jī)關(guān)鍵是脈絡(luò)閉阻、氣機(jī)不通。本研究中的開竅利咽四步針刺法,選穴精煉,體現(xiàn)了循經(jīng)取穴與局部取穴的臨床特點(diǎn)。其中咽后壁點(diǎn)刺屬局部治療,可直接刺激咽喉部局部肌肉、小韌帶等感受器,以加強(qiáng)協(xié)同作用[9]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為針刺咽喉諸肌群局部相應(yīng)腧穴,可直接刺激舌咽、迷走、舌下神經(jīng),使興奮傳入上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,促進(jìn)舌咽部隨意運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)[10]?，F(xiàn)代研究認(rèn)為,金津、玉液深部分布有舌咽神經(jīng)分支,點(diǎn)刺可直接刺激該神經(jīng)分支,有利于神經(jīng)的恢復(fù)[11-12]。頂顳前斜線下2/5 和顳前線是控制人體精神活動(dòng)、言語表達(dá)及隨意運(yùn)動(dòng)的額葉投射的范圍,也是主司吞咽功能的器官。延髓在體表投影區(qū),針刺刺激該投影區(qū),可間接促進(jìn)神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo),重塑吞咽反射通路,提高吞咽質(zhì)量。上廉泉和其左右兩穴均為經(jīng)外奇穴,其穴深部正值舌體根部,與舌體運(yùn)動(dòng)直接相關(guān),刺激該組穴對飲水嗆咳、吞咽困難具有一定的臨床療效。綜上所述,四步針刺法合用,共具疏通經(jīng)絡(luò)、醒腦開竅、通關(guān)利咽之作用,故可明顯改善患者吞咽功能[13-14]。

在卒中后吞咽障礙患者治療中,其環(huán)咽肌不開放或開放不完全是吞咽困難治療中的難點(diǎn)[15-16]。對其治療,現(xiàn)代康復(fù)包括吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練方法、電刺激等[17-21]。竇祖林教授采用導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)是目前有效方法之一,該法操作簡單,安全可靠,不良反應(yīng)較少,依從性好,已被臨床廣泛應(yīng)用[22-24]。其機(jī)理一方面將注水的球囊直接置于環(huán)咽肌部位,通過球囊的機(jī)械擴(kuò)張和操作者的牽拉以及患者主動(dòng)的吞咽配合,對該肌產(chǎn)生較強(qiáng)刺激作用,使該肌產(chǎn)生收縮,從而促進(jìn)其恢復(fù)[25]。

本研究結(jié)果顯示,應(yīng)用開竅利咽四步針刺法配合導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)治療后顯著改善患者WST 評分和SSA評分,其作用明顯優(yōu)于單純使用導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)者(P＜0.05),提示開竅利咽四步針刺法配合導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)是治療卒中后環(huán)咽肌失弛緩型吞咽障礙的有效方法,值得臨床應(yīng)用。